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【摘要】目的探讨内分泌功能试验标本采集过程中存在的质量问题及护理对策。方法通过对我科120例内分泌功能试验的血尿标本进行原因分析及制定对策。结果我科的标本采集的质量明显提高。结论通过发现标本采集中的存在问题，并采取措施，提高标本采集的质量，提高护理质量和病人满意度。
【关键词】内分泌功能试验；标本采集；原因分析；护理对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.310文章编号：1004-7484（2014）-01-0267-02
内分泌系统疾病的检查主要靠激素浓度测定，从而为临床医生提供诊断依据[1]。由于内分泌激素分泌的脉冲性质、节律性以及受到睡眠、饮食、药物、体位等诸多因素影响[2]，内分泌功能试验标本在采集过程中容易出现各种质量问题，因此护士如何做好功能试验的标本的采集，对临床的诊疗活动意义重大。为此我科在分析科室标本采集中的存在问题，并制定对策，获得满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1对象于2013-4-1至2013-8-1调查了我科内进行所有的内分泌功能试验的血尿标共313人次。其中大小地塞米松试验13人次、静脉盐水负荷试验12人次、卡托普利试验15人次、精氨酸试验31人次、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）22人次、标准馒头餐试验26人次、卧立位醛固酮试验17人次、皮质醇节律测定19人次、24小时尿游离皮质醇23人次、24小时尿17-羟皮质醇17-酮类固醇23人次、24小时3-甲氧基4-羟基扁桃酸（VMA）47人次、24小时尿钾51人次。禁水加压试验9人次、左旋多巴试验3人次、绒毛膜促性腺激素试验2人次。
1.2方法
1.2.1全员动员以病区的护理安全事件为案例，分析并强调病区护理质量控制的重要性及持续质量改进的目的和意义。全病区护士分组讨论形式应用质量分析的方法进行护理安全事件进行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）[3]，并进行讨论结果汇报。
1.2.2现状调查，分析原因我们选用鱼骨图分析方法，其具有简单易掌握，鱼骨图形标识，清晰明了的特点。标本质量问题主要表现在：化验单与医嘱不相符、试管选择错误、病人没有按照要求配合标本的采集、病人不理解抽血的目的拒绝抽血导致功能试验延期或者中断失败、24小时尿标本未收集完整、输送人员延迟运送、采血部位错误（输液侧采血）、溶血、标本存放不当、护士执行功能试验程序错误等。以上标本质量问题通过鱼骨图（人、材料、环境、方法等方面）进行原因分析并总结归类。标本出现质量问题的原因主要存在以下几个方面：
1.2.2.1护理相关因素①试管选择错误，遗漏标本采集：由于我科内分泌检验项目多，不同的检验项目在试管选择和抽血注意事项均各有特点。②护士操作熟练程度及工作统筹安排能力不够；标本采集尤其是血标本采集时的操作质量：止血带、操作时间、试管顺序、摇匀方法等均有一定的要求和原则，否则会影响检验质量，护士在执行功能试验标本的采集中往往还要兼做其他工作。③护士相关知识缺乏：由于内分泌科的病种繁多，诊断复杂[4]，功能试验众多，年轻护士对试验的相关知识不了解，容易在试验进行过程中出现各种错误，导致“一步走错，满盘皆输”。④护士人力紧缺，流失率大：工作强度大、节奏快，专科特点明显，同时工作中多个环节容易出现差错，而差错的发生又对护士造成严重的心理压力，也就促使其离职，形成恶性循环。
1.2.2.2病人相关因素①干扰因素[5]：女性病人处于月经期，尿标本无法留取；外出检查众多或散步时排尿在外，导致24小时尿标本采集不完整。②理解错误[6]：内分泌功能试验常常需要患者严密的配合：如体位准备、戒色素饮食准备、平衡盐饮食准备、反复抽血多次等复杂的试验配合要求常常让病人不清楚其要求，而导致未配合试验要求，导致试验失败。③情绪抵触：内分泌系统疾病常常需要诊断清楚的前提下才进行治疗，而患者由于受“打针吃药才是治疗”、“血贵过金”的传统观念的影响，常常抱怨医务人员光抽血不治疗，从而拒绝进行功能试验。④地域因素[7]：由于我科病人来源于广东省各县市及湖南等周边省份，病人的沟通语言是客家话、潮汕话、广州话、湛江话、湖南话、普通话等等，这对检查宣教方面造成了一定的困难。
1.2.2.3输送环节因素①输送条件：冰壶数量不足或者周转不及时。例如：需冰送的标本多导致冰壶不够用；②输送的时间限制：血皮质醇、ACTH需要采血后及时送检，对时间要求严格，输送人员往往未及时输送；输送人员方面[8]：③输送人员多为社会底层，文化程度不高，素质参差不齐，后勤公司往往未培训或者培训不到位就入职上岗。
1.2.2.4医院系统因素①护理人力短缺；②错误分享文化意识薄弱：受传统思想的影响，“护理差错”往往简单的把原因归罪于个人，导致护士对待工作中的缺失或差错主要是遮盖、隐瞒、回避的态度，不能从系统上分析原因，采取对策，不能从中吸取教训。
1.2.3制定目标计划即戴明环（PDCA循环）的计划（Plan，P）阶段。该阶段针对问题状况及其原因制定改进目标，确定达到目标的具体措施。根据上面分析的原因，制定措施，并且需要涉及到其他医务人员的由护士长（促导员）进行沟通、协调。主要措施如下：
1.2.3.1病人方面的改进措施①制定各种功能试验宣传单张，护士宣教后发给病人，以便病人查看，促进病人的理解与配合。②改善病房环境：品质圈活动后期医院层面为病房增加无线上网等设备，通过告知患者无线上网的密码，丰富患者住院生活，增进患者对住院的适应。③增加各种健康教育资料，如《糖尿病健康手册》等，方便患者查阅。④利用病人资源，对于语言沟通障碍的患者，通过能说其方言的病友的翻译，从而达到患者理解的目的。
1.2.3.2医护人员方面的改进措施①医护双方：每个月固定内分泌功能试验的培训，并且增加医护之间配合方面的内容，如让医生了解护士的采血流程，增进理解，促进配合。②营造“错误文化分享”氛围：鼓励护士发现标本采集中的不足及隐患，鼓励护士上报护理不良事件。③调整排班形式及各班职责，在现有人力上优化排班，保障人力资源合理。④制作各种提示卡片及清晰指引，让护士有章可循。⑤强调“以病人为中心”服务理念，强调管床医生和护士宣教及解释重要性。并对病人的沟通解释工作表现突出的医务人员进行表扬及奖励。⑥制定医务人员用的内分泌功能试验规范等资料，已备年轻医生和护士使用。内容包括试验的流程、注意事项等。 1.2.3.3输送环节方面的改进措施①物资保障：增加冰壶，增加制作冰粒的设备，保障物资充足；②输送人员培训上岗：由护士长与输送后勤公司联络商定，挑选责任心强、思维灵活的输送人员负责我科标本的输送，并且由我科对其进行输送要点的培训。并且输送人员长期固定，不随意更换。工作期间对其表现进行考核，表现优异者由科室和其公司均对其奖励，激发其积极性。表现不足的地方及时沟通反馈并要求其改正。
1.2.3.4医院系统方面的改进措施①按照床位比例增加护士人力资源。②完善护理安全事件报告制度，鼓励护士积极上报、分享不良事件，从中吸取教训，减少不良事件的发生率。
2结果
经统计缺陷标本的例数也减少（由原来的平均每月11例下降至平均每月2例），我科的病人满意度同比上升至95%，并且护士受到病人的多次口头表扬及书面表扬，同时也得到了病房医生、科室主任、科护士长的肯定。
3讨论
由于内分泌科的病种繁多，诊断复杂，功能试验众多，容易在试验进行过程中出现各种错误，而护理工作是与病人的诊疗活动息息相关的，本次活动的开展，倡导“错误文化分享”氛围[9]，提倡无惩罚上报制度[10]，通过分析护理安全事件进行根本原因分析，并制定改进措施，最大限度的消除了安全隐患，保障了病人安全，提高病人满意度，这也是“以病人为中心”的服务理念的体现。同时在活动中全区护士群策群力，想方设法解决问题，并且亲身体会活动成效，同时科室医生的认同更加让每位护士认识到自身的价值和护理工作的意义。
参考文献
[1][美]J. Larry Jameson原著.哈里森内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2010：11.
[2]陆再英，钟南山，主编.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，01.
[3]左月燃，编著.护理安全[M].北京：人民卫生出版社，2009，08.
[4]王大建，王惠民，主编.临床实验室管理学[M].北京：科学出版社，2004：P85-89.
[5]杨沛芝，张建林.品质圈活动在提高24h尿标本留取中的应用[J].护士进修杂志，2007，22（1）：35-36.
[6]冯绮玲，周天蓉，黄丽秋.影响24h尿液标本检测结果原因调查分析及对策[J].中国医疗前沿，2011，v.615：75
[7]杨沛芝，张建林.品质圈活动在提高24h尿标本留取中的应用[J].护士进修杂志，2007，22（1）：35-36.
[8]陆琴，沈春苗.持续质量改进在标本送检流程中的应用[J].中华护理杂志，2005，（10）：778-779.
[9]刁冬梅，林岩，冼雪红，陈丽莉.应用错误文化分享理论进行护理师资培训[J].护理学杂志，2008，（07）：67-68.
[10]陈小丽，叶灶凤，李凤英.非惩罚性报告制度在护理安全管理中的应用[J].当代护士（中旬刊），2012，（05）：169-171.
【关键词】内分泌功能试验；标本采集；原因分析；护理对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.310文章编号：1004-7484（2014）-01-0267-02
内分泌系统疾病的检查主要靠激素浓度测定，从而为临床医生提供诊断依据[1]。由于内分泌激素分泌的脉冲性质、节律性以及受到睡眠、饮食、药物、体位等诸多因素影响[2]，内分泌功能试验标本在采集过程中容易出现各种质量问题，因此护士如何做好功能试验的标本的采集，对临床的诊疗活动意义重大。为此我科在分析科室标本采集中的存在问题，并制定对策，获得满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1对象于2013-4-1至2013-8-1调查了我科内进行所有的内分泌功能试验的血尿标共313人次。其中大小地塞米松试验13人次、静脉盐水负荷试验12人次、卡托普利试验15人次、精氨酸试验31人次、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）22人次、标准馒头餐试验26人次、卧立位醛固酮试验17人次、皮质醇节律测定19人次、24小时尿游离皮质醇23人次、24小时尿17-羟皮质醇17-酮类固醇23人次、24小时3-甲氧基4-羟基扁桃酸（VMA）47人次、24小时尿钾51人次。禁水加压试验9人次、左旋多巴试验3人次、绒毛膜促性腺激素试验2人次。
1.2方法
1.2.1全员动员以病区的护理安全事件为案例，分析并强调病区护理质量控制的重要性及持续质量改进的目的和意义。全病区护士分组讨论形式应用质量分析的方法进行护理安全事件进行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）[3]，并进行讨论结果汇报。
1.2.2现状调查，分析原因我们选用鱼骨图分析方法，其具有简单易掌握，鱼骨图形标识，清晰明了的特点。标本质量问题主要表现在：化验单与医嘱不相符、试管选择错误、病人没有按照要求配合标本的采集、病人不理解抽血的目的拒绝抽血导致功能试验延期或者中断失败、24小时尿标本未收集完整、输送人员延迟运送、采血部位错误（输液侧采血）、溶血、标本存放不当、护士执行功能试验程序错误等。以上标本质量问题通过鱼骨图（人、材料、环境、方法等方面）进行原因分析并总结归类。标本出现质量问题的原因主要存在以下几个方面：
1.2.2.1护理相关因素①试管选择错误，遗漏标本采集：由于我科内分泌检验项目多，不同的检验项目在试管选择和抽血注意事项均各有特点。②护士操作熟练程度及工作统筹安排能力不够；标本采集尤其是血标本采集时的操作质量：止血带、操作时间、试管顺序、摇匀方法等均有一定的要求和原则，否则会影响检验质量，护士在执行功能试验标本的采集中往往还要兼做其他工作。③护士相关知识缺乏：由于内分泌科的病种繁多，诊断复杂[4]，功能试验众多，年轻护士对试验的相关知识不了解，容易在试验进行过程中出现各种错误，导致“一步走错，满盘皆输”。④护士人力紧缺，流失率大：工作强度大、节奏快，专科特点明显，同时工作中多个环节容易出现差错，而差错的发生又对护士造成严重的心理压力，也就促使其离职，形成恶性循环。
1.2.2.2病人相关因素①干扰因素[5]：女性病人处于月经期，尿标本无法留取；外出检查众多或散步时排尿在外，导致24小时尿标本采集不完整。②理解错误[6]：内分泌功能试验常常需要患者严密的配合：如体位准备、戒色素饮食准备、平衡盐饮食准备、反复抽血多次等复杂的试验配合要求常常让病人不清楚其要求，而导致未配合试验要求，导致试验失败。③情绪抵触：内分泌系统疾病常常需要诊断清楚的前提下才进行治疗，而患者由于受“打针吃药才是治疗”、“血贵过金”的传统观念的影响，常常抱怨医务人员光抽血不治疗，从而拒绝进行功能试验。④地域因素[7]：由于我科病人来源于广东省各县市及湖南等周边省份，病人的沟通语言是客家话、潮汕话、广州话、湛江话、湖南话、普通话等等，这对检查宣教方面造成了一定的困难。
1.2.2.3输送环节因素①输送条件：冰壶数量不足或者周转不及时。例如：需冰送的标本多导致冰壶不够用；②输送的时间限制：血皮质醇、ACTH需要采血后及时送检，对时间要求严格，输送人员往往未及时输送；输送人员方面[8]：③输送人员多为社会底层，文化程度不高，素质参差不齐，后勤公司往往未培训或者培训不到位就入职上岗。
1.2.2.4医院系统因素①护理人力短缺；②错误分享文化意识薄弱：受传统思想的影响，“护理差错”往往简单的把原因归罪于个人，导致护士对待工作中的缺失或差错主要是遮盖、隐瞒、回避的态度，不能从系统上分析原因，采取对策，不能从中吸取教训。
1.2.3制定目标计划即戴明环（PDCA循环）的计划（Plan，P）阶段。该阶段针对问题状况及其原因制定改进目标，确定达到目标的具体措施。根据上面分析的原因，制定措施，并且需要涉及到其他医务人员的由护士长（促导员）进行沟通、协调。主要措施如下：
1.2.3.1病人方面的改进措施①制定各种功能试验宣传单张，护士宣教后发给病人，以便病人查看，促进病人的理解与配合。②改善病房环境：品质圈活动后期医院层面为病房增加无线上网等设备，通过告知患者无线上网的密码，丰富患者住院生活，增进患者对住院的适应。③增加各种健康教育资料，如《糖尿病健康手册》等，方便患者查阅。④利用病人资源，对于语言沟通障碍的患者，通过能说其方言的病友的翻译，从而达到患者理解的目的。
1.2.3.2医护人员方面的改进措施①医护双方：每个月固定内分泌功能试验的培训，并且增加医护之间配合方面的内容，如让医生了解护士的采血流程，增进理解，促进配合。②营造“错误文化分享”氛围：鼓励护士发现标本采集中的不足及隐患，鼓励护士上报护理不良事件。③调整排班形式及各班职责，在现有人力上优化排班，保障人力资源合理。④制作各种提示卡片及清晰指引，让护士有章可循。⑤强调“以病人为中心”服务理念，强调管床医生和护士宣教及解释重要性。并对病人的沟通解释工作表现突出的医务人员进行表扬及奖励。⑥制定医务人员用的内分泌功能试验规范等资料，已备年轻医生和护士使用。内容包括试验的流程、注意事项等。 1.2.3.3输送环节方面的改进措施①物资保障：增加冰壶，增加制作冰粒的设备，保障物资充足；②输送人员培训上岗：由护士长与输送后勤公司联络商定，挑选责任心强、思维灵活的输送人员负责我科标本的输送，并且由我科对其进行输送要点的培训。并且输送人员长期固定，不随意更换。工作期间对其表现进行考核，表现优异者由科室和其公司均对其奖励，激发其积极性。表现不足的地方及时沟通反馈并要求其改正。
1.2.3.4医院系统方面的改进措施①按照床位比例增加护士人力资源。②完善护理安全事件报告制度，鼓励护士积极上报、分享不良事件，从中吸取教训，减少不良事件的发生率。
2结果
经统计缺陷标本的例数也减少（由原来的平均每月11例下降至平均每月2例），我科的病人满意度同比上升至95%，并且护士受到病人的多次口头表扬及书面表扬，同时也得到了病房医生、科室主任、科护士长的肯定。
3讨论
由于内分泌科的病种繁多，诊断复杂，功能试验众多，容易在试验进行过程中出现各种错误，而护理工作是与病人的诊疗活动息息相关的，本次活动的开展，倡导“错误文化分享”氛围[9]，提倡无惩罚上报制度[10]，通过分析护理安全事件进行根本原因分析，并制定改进措施，最大限度的消除了安全隐患，保障了病人安全，提高病人满意度，这也是“以病人为中心”的服务理念的体现。同时在活动中全区护士群策群力，想方设法解决问题，并且亲身体会活动成效，同时科室医生的认同更加让每位护士认识到自身的价值和护理工作的意义。
参考文献
[1][美]J. Larry Jameson原著.哈里森内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2010：11.
[2]陆再英，钟南山，主编.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，01.
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[4]王大建，王惠民，主编.临床实验室管理学[M].北京：科学出版社，2004：P85-89.
[5]杨沛芝，张建林.品质圈活动在提高24h尿标本留取中的应用[J].护士进修杂志，2007，22（1）：35-36.
[6]冯绮玲，周天蓉，黄丽秋.影响24h尿液标本检测结果原因调查分析及对策[J].中国医疗前沿，2011，v.615：75
[7]杨沛芝，张建林.品质圈活动在提高24h尿标本留取中的应用[J].护士进修杂志，2007，22（1）：35-36.
[8]陆琴，沈春苗.持续质量改进在标本送检流程中的应用[J].中华护理杂志，2005，（10）：778-779.
[9]刁冬梅，林岩，冼雪红，陈丽莉.应用错误文化分享理论进行护理师资培训[J].护理学杂志，2008，（07）：67-68.
[10]陈小丽，叶灶凤，李凤英.非惩罚性报告制度在护理安全管理中的应用[J].当代护士（中旬刊），2012，（05）：169-171.