论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07--01
脑出血有发病急，病情复杂、并发症多、致残率与死亡率高，遗留的各种功能障碍，也严重影响患者生活质量。近年来，脑出血发病率呈现年轻化趋势，导致更多青年人功能发生障碍，丧失基本生活能力及劳动能力，增加了家庭生活与经济负担[1]，本案例总结了一位25岁脑出血术后患者的康复护理，旨在总结临床护理工作经验，为同类患者的康复护理提供参考和节约时间。
1病例介绍
患者男性，25岁，因“脑出血术后”于转入康复科治疗，患者意识模糊，烦躁、失语，持续心电监测，气管切开插管状态，痰多，留置胃管、尿管，左侧偏瘫，术后头部右侧颅骨缺失。入科评定：日常生活功能评定（barthel）：10/100分，完全依赖;吞咽功能评估（洼田饮水）：Ⅲ级，有呛咳;言语功能评定：失语;MMSE评定：无法完成/30分;肌力评定：左侧肢体肌力0级，右侧正常;Berg平衡量表：0/56分;步态分析（Holden）：不能步行。压疮风险因素评估（Braden）：13分，中度危险;跌倒/坠床危险因素评估（Morse）：50分，高度危险;血栓危险因素评估（Caprini）：5分，高度危险。
2护理措施
2.1软瘫期：早期意识模糊，烦躁，患肢肌力、肌张力低，无主动运动，不造成病情恶化的前提下，康复护理措施应早期介入[2]，从而预防并发症以及继发性损害，为下一步功能训练做准备。
2.1.1运动功能训练：①抗痉挛体位的摆放：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。②肢体被动运动：对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以摩擦和揉捏。对患肢所有的关节都做全范围的关节被动运动，先健侧后患侧，从近端到远端。
2.1.2预防血栓：每日饮水量大于1500ml，肢体被动活动，可予按摩促进血液循环，防止血液的淤滞，预防性穿戴弹力袜、气压治疗，预防性应用抗凝药物，定期肢体超声检查。
2.1.3预防压疮：每2h为患者更换体位，在骨突部位垫好软枕以减轻压力。保持皮肤的干燥、清洁，保证营养饮食，穿棉质宽松舒适的衣裤，每班观察患者皮膚情况，每周动态评估压疮风险情况并采取针对性预防措施、宣教、记录。
跌倒：保持病房地面清洁干燥提供足够的灯光病房床旁走道障碍清除将常用物品放置在便于病人拿取处告知病房医疗设备如有损坏或使用不便时（床栏、电灯等），应立即通知医护人员予以处理指导呼叫器的使用指导病人使用床栏窗体顶端
2.1.4预防跌倒：指导家属呼叫器和床栏正确使用方法，保持地面清洁干燥，必要时使用约束带，床头悬挂防“跌倒/坠床”警示标识，及时巡视发现并满足病人需求，动态评估患者跌倒/坠床风险并健康宣教。
2.2痉挛期：患者意识清楚，能配合治疗，通过主动参与运动，促进偏瘫肢体肌力、肌张力的恢复和主动活动的出现，注意防止异常肌张力和挛缩加重，避免废用综合征，提高患者语言交流能力、吞咽功能，仍积极预防压疮、跌倒、感染、血栓等。
2.2.1运动功能训练：①主动活动：Bobath握手法，用健侧上肢带动患侧上肢，使双侧肘关节伸展，肩关节前屈并上举。②体位变换：继抗痉挛体位摆放，但平卧位会强化伸肌优势，健侧卧位会强化患侧屈肌优势，患侧卧位会强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。③桥式运动：双侧桥式运动、单侧桥式运动、动态桥式运动，根据患者情况由简单到复杂训练。④坐位耐力训练：开始坐起时可能发生体位性低血压，故应先行坐位耐力训练。先取30°坚持30分钟后，再过渡到45°、60°、90°，如能坐30分钟，可进行从床边坐起训练。
2.2.2呼吸功能训练：①胸式呼吸。②腹式呼吸训练。③缩唇呼吸训练。④辅助使用呼吸放松训练、机械辅助排痰、手法叩击、诱发呼吸训练器等。
2.2.3吞咽功能训练：①口腔操锻炼：口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练。②安全进食技巧：取坐位;首选糊状食物，使用长柄勺子;将食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物吞咽;调整进食和控制速度的一口量，由少到多;③代偿性训练：侧方吞咽、空吞咽与交替吞咽、用力吞咽、点头样吞咽、低头吞咽。④低频电刺激、球囊导管扩张术。
2.2.4日常生活能力训练：①鼓励患者自己完成力所能及的事情：洗脸、刷牙、修饰、进食等，穿衣服先穿患侧，先脱健侧。②体位转移：从仰卧位到坐位、从坐到站。③教会患者正确使用轮椅和助行器。
2.2.5间歇导尿+膀胱功能训练：①间歇导尿有助于恢复膀胱功能，规律排出残余尿量，减少泌尿系统感染。②排尿意识训练。③排尿习惯训练。④诱导排尿训练。⑤反射性排尿训练。⑥盆底肌训练。
2.3恢复期：患者能自行下床活动：主要为代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，减少后遗症，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，发挥家庭和社会的作用。
2.3.1运动功能训练：①平衡训练：坐位、立位平衡训练。②步行训练：当病人达到二级平衡后，患腿持重达体重的一半以上，且可向前迈步时才可开始步行训练。步行前准备、扶持步行、改善步态训练。上下楼梯训练应遵照健腿先上、患腿先下的原则。③上肢控制能力练包括臂、肘、腕、手的训练。
2.3.2心理护理：经常鼓励患者，帮助患者树立自信心，调整心理状态，积极参与康复训练，重拾信心，让病人及家属提出心理上的疑点、难点，积极给予回答和解决。
3效果评价
半年后，患者神志清楚，能他人搀扶下行走，计算力、定向力、记忆力等认知功能略减退，左侧肢体肌力4级，康复出院。出院评定：日常生活功能评定：65分，轻度依赖;吞咽功能评定：I级，无呛咳;言语功能评定：言语清楚，对答切题;MMSE评定：24分;压疮、跌倒、血栓风险因素评估：低风险。Berg平衡量表：20分;步态分析：I级。
4讨论
康复评定不仅能决定护理措施内容，还能直观反应措施实施后的效果，故本案例中运用前后两次评定。临床年轻患者确比老年患者康复时间短、效果好，如本案例患者在感染及心理方面问题较少，便于康复护理的开展，针对不同年龄患者的科学、个体化护理方法是需要我们努力的方向。
参考文献：
[1]贺雪琴.康复护理早期介入对脑卒中患者功能恢复的影响.中国误诊学杂志，2009年第35期
[2]燕铁斌，尹安春.主编康复护理学4版，北京：人民卫生出版社，2017-9
脑出血有发病急，病情复杂、并发症多、致残率与死亡率高，遗留的各种功能障碍，也严重影响患者生活质量。近年来，脑出血发病率呈现年轻化趋势，导致更多青年人功能发生障碍，丧失基本生活能力及劳动能力，增加了家庭生活与经济负担[1]，本案例总结了一位25岁脑出血术后患者的康复护理，旨在总结临床护理工作经验，为同类患者的康复护理提供参考和节约时间。
1病例介绍
患者男性，25岁，因“脑出血术后”于转入康复科治疗，患者意识模糊，烦躁、失语，持续心电监测，气管切开插管状态，痰多，留置胃管、尿管，左侧偏瘫，术后头部右侧颅骨缺失。入科评定：日常生活功能评定（barthel）：10/100分，完全依赖;吞咽功能评估（洼田饮水）：Ⅲ级，有呛咳;言语功能评定：失语;MMSE评定：无法完成/30分;肌力评定：左侧肢体肌力0级，右侧正常;Berg平衡量表：0/56分;步态分析（Holden）：不能步行。压疮风险因素评估（Braden）：13分，中度危险;跌倒/坠床危险因素评估（Morse）：50分，高度危险;血栓危险因素评估（Caprini）：5分，高度危险。
2护理措施
2.1软瘫期：早期意识模糊，烦躁，患肢肌力、肌张力低，无主动运动，不造成病情恶化的前提下，康复护理措施应早期介入[2]，从而预防并发症以及继发性损害，为下一步功能训练做准备。
2.1.1运动功能训练：①抗痉挛体位的摆放：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。②肢体被动运动：对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以摩擦和揉捏。对患肢所有的关节都做全范围的关节被动运动，先健侧后患侧，从近端到远端。
2.1.2预防血栓：每日饮水量大于1500ml，肢体被动活动，可予按摩促进血液循环，防止血液的淤滞，预防性穿戴弹力袜、气压治疗，预防性应用抗凝药物，定期肢体超声检查。
2.1.3预防压疮：每2h为患者更换体位，在骨突部位垫好软枕以减轻压力。保持皮肤的干燥、清洁，保证营养饮食，穿棉质宽松舒适的衣裤，每班观察患者皮膚情况，每周动态评估压疮风险情况并采取针对性预防措施、宣教、记录。
跌倒：保持病房地面清洁干燥提供足够的灯光病房床旁走道障碍清除将常用物品放置在便于病人拿取处告知病房医疗设备如有损坏或使用不便时（床栏、电灯等），应立即通知医护人员予以处理指导呼叫器的使用指导病人使用床栏窗体顶端
2.1.4预防跌倒：指导家属呼叫器和床栏正确使用方法，保持地面清洁干燥，必要时使用约束带，床头悬挂防“跌倒/坠床”警示标识，及时巡视发现并满足病人需求，动态评估患者跌倒/坠床风险并健康宣教。
2.2痉挛期：患者意识清楚，能配合治疗，通过主动参与运动，促进偏瘫肢体肌力、肌张力的恢复和主动活动的出现，注意防止异常肌张力和挛缩加重，避免废用综合征，提高患者语言交流能力、吞咽功能，仍积极预防压疮、跌倒、感染、血栓等。
2.2.1运动功能训练：①主动活动：Bobath握手法，用健侧上肢带动患侧上肢，使双侧肘关节伸展，肩关节前屈并上举。②体位变换：继抗痉挛体位摆放，但平卧位会强化伸肌优势，健侧卧位会强化患侧屈肌优势，患侧卧位会强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。③桥式运动：双侧桥式运动、单侧桥式运动、动态桥式运动，根据患者情况由简单到复杂训练。④坐位耐力训练：开始坐起时可能发生体位性低血压，故应先行坐位耐力训练。先取30°坚持30分钟后，再过渡到45°、60°、90°，如能坐30分钟，可进行从床边坐起训练。
2.2.2呼吸功能训练：①胸式呼吸。②腹式呼吸训练。③缩唇呼吸训练。④辅助使用呼吸放松训练、机械辅助排痰、手法叩击、诱发呼吸训练器等。
2.2.3吞咽功能训练：①口腔操锻炼：口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、冰刺激、空吞咽训练。②安全进食技巧：取坐位;首选糊状食物，使用长柄勺子;将食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物吞咽;调整进食和控制速度的一口量，由少到多;③代偿性训练：侧方吞咽、空吞咽与交替吞咽、用力吞咽、点头样吞咽、低头吞咽。④低频电刺激、球囊导管扩张术。
2.2.4日常生活能力训练：①鼓励患者自己完成力所能及的事情：洗脸、刷牙、修饰、进食等，穿衣服先穿患侧，先脱健侧。②体位转移：从仰卧位到坐位、从坐到站。③教会患者正确使用轮椅和助行器。
2.2.5间歇导尿+膀胱功能训练：①间歇导尿有助于恢复膀胱功能，规律排出残余尿量，减少泌尿系统感染。②排尿意识训练。③排尿习惯训练。④诱导排尿训练。⑤反射性排尿训练。⑥盆底肌训练。
2.3恢复期：患者能自行下床活动：主要为代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，减少后遗症，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，发挥家庭和社会的作用。
2.3.1运动功能训练：①平衡训练：坐位、立位平衡训练。②步行训练：当病人达到二级平衡后，患腿持重达体重的一半以上，且可向前迈步时才可开始步行训练。步行前准备、扶持步行、改善步态训练。上下楼梯训练应遵照健腿先上、患腿先下的原则。③上肢控制能力练包括臂、肘、腕、手的训练。
2.3.2心理护理：经常鼓励患者，帮助患者树立自信心，调整心理状态，积极参与康复训练，重拾信心，让病人及家属提出心理上的疑点、难点，积极给予回答和解决。
3效果评价
半年后，患者神志清楚，能他人搀扶下行走，计算力、定向力、记忆力等认知功能略减退，左侧肢体肌力4级，康复出院。出院评定：日常生活功能评定：65分，轻度依赖;吞咽功能评定：I级，无呛咳;言语功能评定：言语清楚，对答切题;MMSE评定：24分;压疮、跌倒、血栓风险因素评估：低风险。Berg平衡量表：20分;步态分析：I级。
4讨论
康复评定不仅能决定护理措施内容，还能直观反应措施实施后的效果，故本案例中运用前后两次评定。临床年轻患者确比老年患者康复时间短、效果好，如本案例患者在感染及心理方面问题较少，便于康复护理的开展，针对不同年龄患者的科学、个体化护理方法是需要我们努力的方向。
参考文献：
[1]贺雪琴.康复护理早期介入对脑卒中患者功能恢复的影响.中国误诊学杂志，2009年第35期
[2]燕铁斌，尹安春.主编康复护理学4版，北京：人民卫生出版社，2017-9