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[摘要] 目的 探讨重型肝炎患者个体化营养支持治疗的临床效果。 方法 60例被临床确诊为重症肝炎患者入院后对其营养状况采用综合性评价，数字抽签随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在常规肝病综合治疗的基础上实施个体化营养支持治疗，营养支持治疗方法依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。对照组给予常规肝病综合治疗，不给予针对性营养支持治疗。检测患者营养支持治疗前、后各项生化指标的变化及出现并发症的情况。 结果 治疗前两组患者均存在不同程度营养不良，治疗后所有患者营养状况均不同程度改善，重型肝炎患者在营养支持治疗4周后，生化指标（ALT、TBIL、ALB、GLU）顯著改善（P<0.01），与对照组比较，治疗组改善患者肝功能效果更加显著。 结论 营养支持治疗重症肝炎有效，营养支持过程中应遵循个体化差异，依据患者自身病情及疾病发展过程制订合理恰当的营养支持计划，配合肝病综合治疗方法可取得满意疗效。
[关键词] 重症肝炎；个体化； 营养治疗；生化指标
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0084-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of individualized nutritional support treatment of severe hepatitis patients. Methods 60 patients with severe hepatitis underwent comprehensive evaluation of nutritional status after admission. These patients were randomly divided into a treatment group and a control group according to digital draws，with 30 cases in each group. The treatment group received individualized nutritional support treatment on the basis of comprehensive treatment of liver diseases. Enteral or parenteral nutrition were adopted according to individual differences of patients. The control group received the conventional comprehensive treatment of liver diseases without individualized nutritional support treatment. The change of biochemical indices before and after the nutritional support treatment and the occurrence of complications were recorded. Results The nutritional status of two groups who all were malnourished on admission improved in different levels after the treatment. The biochemical indices（ALT， TBIL， ALB， GLU） of patients who underwent nutritional support treatment for 4 weeks were significantly improvement（P<0.01）. Compared with the control group the liver function in the treatment group improved more obviously. Conclusion Nutritional support treatment in severe hepatitis is effective. During the nutritional support treatment， physicians should follow individual differences， which means making appropriate plans according to patients’ condition and the development process of diseases， and coordinate the nutritional support treatment with the comprehensive treatment of liver diseases so as to attain satisfactory effect.
[Key words] Severe hepatitis；Individualized；Nutritional support treatment；Biochemical indexes
我国是肝炎高发地区，每年死于肝炎相关疾病者约30万，其中部分是由重型肝炎/肝衰竭导致的[1]。重型肝炎/肝衰竭患者存在营养不良及营养供给不足的现象较普遍，特别是蛋白质-热能营养不良[2，3]。营养治疗是治疗重型肝炎/肝衰竭非常重要的环节，通过合理安排饮食，使患者科学、合理控制能量，合理摄入糖类、蛋白质、脂肪等，补充疾病时相对缺少的营养素[4]。患者的合理营养与治疗效果关系密切，向患者提供合理的饮食和营养，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义[5]。 本研究根据患者疾病的诊断、病情的轻重、活动强度、代谢率、体重指数、各种生化检查结果及患者的整体营养状况给予个体化营养支持治疗，观察患者在实施营养干预前后各项指标的变化情况，通过重型肝炎患者的合理营养支持治疗，研究一套重型肝炎患者的临床规范的个体化营养支持治疗方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年12月间我院住院的重型肝炎患者60例，其中慢性重型肝炎49例，亚急性重型肝炎11例，其中男53例，女7例，年龄20～65岁，平均（43.5±12.1）岁。数字抽签随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组和对照组之间营养状况评价无显著差异，生化指标（ALT、TBIL、ALB、GLU）无显著差异。治疗组在常规肝病综合治疗的基础上实施个体化营养支持治疗，营养支持治疗方法，依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。对照组给予常规肝病综合治疗，不给予针对性营养支持治疗。
1.2 诊断标准
重症肝炎诊断标准参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组修订的《肝衰竭诊治指南》2012年版[6]。
1.3 设备与材料
日本日立全自动生化分析仪（7600型）；森迪斯营养代谢测试系统；我院引进的北京301医院膳食营养专家软件系统可以计算出各种食物的热量和营养素。
1.4 研究评价方法
1.4.1 营养评价 所有入组患者均用SGA营养评价表评价干预前的营养状况，使用森迪斯营养代谢测试系统（头罩法）测量患者能量代谢；测量患者体重、体质指数；检测白蛋白、血糖、总胆红素、谷丙转氨酶。连续记录患者3 d 的食物的摄入量及胃肠外途径的营养摄入量，计算出患者实际摄入的能量及各种营养素，结合患者的疾病状况在常规肝病综合治疗的基础上给予个体化营养支持治疗，依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。患者急性期热量的提供按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为75%、15%、10%，恢复期热量的提供为碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为60%、25%、15%；对照组给予患者常规肝病综合治疗，不进行特定的营养干预治疗。
1.4.2 生化检测 取患者空腹静脉血用全自动生化分析仪检测患者营养支持治疗前及营养治疗4周后生化指标的变化及出现并发症的情况，从而判断患者营养支持治疗的疗效及安全性。
1.5 观察指标
观察支持治疗前及营养治疗4周后谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血糖（GLU）指标的变化及不良反应。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验；非正态分布资料分析采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者营养支持治疗前后生化指标变化
治疗前两组患者均存在不同程度营养不良，治疗后所有患者营养状况均不同程度改善。治疗组30例患者在综合护肝的基础上，给予个体化肠内、肠外营养支持治疗，患者在营养支持治疗4周后，营养状况明显改善，生化指标（ALT、TBIL、ALB、GLU）显著改善（P<0.01），与对照组比较，治疗组改善患者肝功能效果更加显著。见表1。
2.2 治疗相关不良反应发生情况
所有进行个体化营养支持治疗的患者均未出现相关不良反应。
3 讨论
肝脏是机体重要的营养物质代谢器官，它参与广泛而复杂的生化过程，包括碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢，维生素的储存和激活及解毒和分解代谢废物等，各种肝脏疾病可不同程度地损害肝功能，从而引起机体能力代谢及碳水化合物、蛋白质、脂肪等物质代谢改变，特别是重型肝炎、肝硬化患者，其肝功能受到严重损害，营养物质代谢严重损害，发生营养风险概率明显增加。
近几年来，随着营养支持理论和实践的发展及对胃肠道功能认识的加深，肠内外营养支持治疗在国际上已被普遍应用，在临床营养支持中所占的比例越来越高。摄取和吸收营养丰富的物质是维持机体生命最基本的条件。当胃肠道功能障碍而无法摄取和吸收充足的营养素时，可引起营养不良，肝病患者，特别是重型肝炎患者均存在不同程度的胃肠功能障碍，营养物质的代谢也存在障碍，文献资料显示在急性、慢性病毒性肝炎、重型肝炎及肝硬化患者中普遍存在营养不良[7]。营养不良的嚴重程度与肝病进展密切相关，严重影响肝病患者的治疗和预后，增加了肝病患者的病死率比。无论何种原因引起的终末期肝病，都存在蛋白质和能量的缺乏，营养不良可导致不良的临床预后包括并发症和病死率增加、住院时间延长、费用增加等一系列问题。
重症肝病患者由于肝功能严重损害，导致机体能量代谢异常，营养物质代谢受损，从而进一步加重肝损害，病情恶化[8]。慢性重型肝炎患者多数存在蛋白质-热能营养不良[9]，国内学者对慢性重症肝炎的营养情况研究显示90%以上患者存在中度营养不良[10]。应用各种手段评价患者的营养状况，包括患者的能量代谢、各种营养素的摄入量等，进行个体化的营养支持治疗使患者科学、合理控制能量，摄入合理的营养物质，补充疾病时相对缺少的营养素[11，12]。合理的营养治疗可以改善肝脏的营养状态，调节免疫功能，保护肝细胞，并增强肝细胞的修复再生能力[13，14]；可以纠正各种营养素的代谢失衡[15，16]。本研究60例重型肝炎患者就诊时均出现营养不良。其中治疗组30例患者经过个体化营养支持治疗后，与对照组比较，治疗组的患者明显改善营养状况，能促进肝功能的改善，缩短患者治疗时间，减少并发症发生。重症肝炎的营养不良问题较为突出，因此，营养治疗已成为影响重症肝炎临床治疗效果及预后的重要环节之一。营养支持对疾病的治疗作用已被广泛接受，对患者进行适当的营养干预，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义[9]。 本研究結果表明，重型肝炎给予规范的个体化营养支持治疗，能明显改善营养状况，能促进肝功能的改善，缩短患者治疗时间，减少并发症发生，且个体化营养支持治疗的患者没有相关不良反应，安全性良好。
[参考文献]
[1] 彭文伟. 传染病学[M]. 第5 版.北京：人民卫生出版社，2001：33-36
[2] 赵昌峻. 临床营养诊断与治疗[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2000：118-121.
[3] 吴肇汉. 实用临床营养治疗学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2001：374-395.
[4] Rui L. Energy metabolism in the liver[J]. Comprehensive Physiology，2014，4（1）：177-197.
[5] Ramos Figueira ER，Rocha Filho JA，Souto Nacif L，et al.Nutritional support for fulminant hepatitis[J]，Nutr Hosp，2015，32（6）：2427-2432.
[6] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南（2012年版）[J]. 中华肝脏病杂志，2013，21（3），177-183.
[7] Meng QH，Yu HW.Li J，et al.Inadequate nutritional intake and protein-energy malnutrition involved in acute and chronic viral hepatitis Chinese patients especially in cirrhosis patients[J].Hepatogastroenterology，2010，57（101）：845-851.
[8] 孟庆华. 重症肝病患者营养治疗中的几点思考[J]. 北京医学，2010，32（6）：409-411.
[9] Bernal W，Hyyrylainen A，Gera A，et al.Lessons from lookback in acute liver failure a single centre experience of 3300 patients[J]. Journal of Hepatology，2013，59（1）：74-80.
[10] 宋建新，刑铭友，吴春明，等. 慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价[J]. 营养学报，2004，26（2）：107-111.
[11] 阮凌燕，张爱珍. 病毒性肝炎的营养治疗[J]. 中国全科医学，2005，17（8）：1468-1470.
[12] Shalimar，Acharya SK. Management in acute liver failure[J].Journal of clinical and experimental hepatology，2015，5（Suppl 1）：S104-S115.
[13] 焦广宇，蒋卓勤. 临床营养学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：282.
[14] Wlodzimirow KA，Eslami S，Chamuleau RA，et al. Prediction of poor outcome in patients with acute liver failure-systematic review of prediction models[J]. PloS One，2012，7（12）：e50952.
[15] Kerwin AJ，Nussbaum MS. Adjuvant nutrition management of patients with liver failure，including transplant[J]. The Surgical Clinics of North America，2011，91（3）：565-578.
[16] Zhao P，Wang C，Liu W，et al. Causes and outcomes of acute liver failure in China[J]. PloS One，2013，8（11）：e80991.
（收稿日期：2017-02-22）
[关键词] 重症肝炎；个体化； 营养治疗；生化指标
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0084-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of individualized nutritional support treatment of severe hepatitis patients. Methods 60 patients with severe hepatitis underwent comprehensive evaluation of nutritional status after admission. These patients were randomly divided into a treatment group and a control group according to digital draws，with 30 cases in each group. The treatment group received individualized nutritional support treatment on the basis of comprehensive treatment of liver diseases. Enteral or parenteral nutrition were adopted according to individual differences of patients. The control group received the conventional comprehensive treatment of liver diseases without individualized nutritional support treatment. The change of biochemical indices before and after the nutritional support treatment and the occurrence of complications were recorded. Results The nutritional status of two groups who all were malnourished on admission improved in different levels after the treatment. The biochemical indices（ALT， TBIL， ALB， GLU） of patients who underwent nutritional support treatment for 4 weeks were significantly improvement（P<0.01）. Compared with the control group the liver function in the treatment group improved more obviously. Conclusion Nutritional support treatment in severe hepatitis is effective. During the nutritional support treatment， physicians should follow individual differences， which means making appropriate plans according to patients’ condition and the development process of diseases， and coordinate the nutritional support treatment with the comprehensive treatment of liver diseases so as to attain satisfactory effect.
[Key words] Severe hepatitis；Individualized；Nutritional support treatment；Biochemical indexes
我国是肝炎高发地区，每年死于肝炎相关疾病者约30万，其中部分是由重型肝炎/肝衰竭导致的[1]。重型肝炎/肝衰竭患者存在营养不良及营养供给不足的现象较普遍，特别是蛋白质-热能营养不良[2，3]。营养治疗是治疗重型肝炎/肝衰竭非常重要的环节，通过合理安排饮食，使患者科学、合理控制能量，合理摄入糖类、蛋白质、脂肪等，补充疾病时相对缺少的营养素[4]。患者的合理营养与治疗效果关系密切，向患者提供合理的饮食和营养，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义[5]。 本研究根据患者疾病的诊断、病情的轻重、活动强度、代谢率、体重指数、各种生化检查结果及患者的整体营养状况给予个体化营养支持治疗，观察患者在实施营养干预前后各项指标的变化情况，通过重型肝炎患者的合理营养支持治疗，研究一套重型肝炎患者的临床规范的个体化营养支持治疗方案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年12月间我院住院的重型肝炎患者60例，其中慢性重型肝炎49例，亚急性重型肝炎11例，其中男53例，女7例，年龄20～65岁，平均（43.5±12.1）岁。数字抽签随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组和对照组之间营养状况评价无显著差异，生化指标（ALT、TBIL、ALB、GLU）无显著差异。治疗组在常规肝病综合治疗的基础上实施个体化营养支持治疗，营养支持治疗方法，依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。对照组给予常规肝病综合治疗，不给予针对性营养支持治疗。
1.2 诊断标准
重症肝炎诊断标准参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组修订的《肝衰竭诊治指南》2012年版[6]。
1.3 设备与材料
日本日立全自动生化分析仪（7600型）；森迪斯营养代谢测试系统；我院引进的北京301医院膳食营养专家软件系统可以计算出各种食物的热量和营养素。
1.4 研究评价方法
1.4.1 营养评价 所有入组患者均用SGA营养评价表评价干预前的营养状况，使用森迪斯营养代谢测试系统（头罩法）测量患者能量代谢；测量患者体重、体质指数；检测白蛋白、血糖、总胆红素、谷丙转氨酶。连续记录患者3 d 的食物的摄入量及胃肠外途径的营养摄入量，计算出患者实际摄入的能量及各种营养素，结合患者的疾病状况在常规肝病综合治疗的基础上给予个体化营养支持治疗，依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。患者急性期热量的提供按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为75%、15%、10%，恢复期热量的提供为碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为60%、25%、15%；对照组给予患者常规肝病综合治疗，不进行特定的营养干预治疗。
1.4.2 生化检测 取患者空腹静脉血用全自动生化分析仪检测患者营养支持治疗前及营养治疗4周后生化指标的变化及出现并发症的情况，从而判断患者营养支持治疗的疗效及安全性。
1.5 观察指标
观察支持治疗前及营养治疗4周后谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、血糖（GLU）指标的变化及不良反应。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验；非正态分布资料分析采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者营养支持治疗前后生化指标变化
治疗前两组患者均存在不同程度营养不良，治疗后所有患者营养状况均不同程度改善。治疗组30例患者在综合护肝的基础上，给予个体化肠内、肠外营养支持治疗，患者在营养支持治疗4周后，营养状况明显改善，生化指标（ALT、TBIL、ALB、GLU）显著改善（P<0.01），与对照组比较，治疗组改善患者肝功能效果更加显著。见表1。
2.2 治疗相关不良反应发生情况
所有进行个体化营养支持治疗的患者均未出现相关不良反应。
3 讨论
肝脏是机体重要的营养物质代谢器官，它参与广泛而复杂的生化过程，包括碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢，维生素的储存和激活及解毒和分解代谢废物等，各种肝脏疾病可不同程度地损害肝功能，从而引起机体能力代谢及碳水化合物、蛋白质、脂肪等物质代谢改变，特别是重型肝炎、肝硬化患者，其肝功能受到严重损害，营养物质代谢严重损害，发生营养风险概率明显增加。
近几年来，随着营养支持理论和实践的发展及对胃肠道功能认识的加深，肠内外营养支持治疗在国际上已被普遍应用，在临床营养支持中所占的比例越来越高。摄取和吸收营养丰富的物质是维持机体生命最基本的条件。当胃肠道功能障碍而无法摄取和吸收充足的营养素时，可引起营养不良，肝病患者，特别是重型肝炎患者均存在不同程度的胃肠功能障碍，营养物质的代谢也存在障碍，文献资料显示在急性、慢性病毒性肝炎、重型肝炎及肝硬化患者中普遍存在营养不良[7]。营养不良的嚴重程度与肝病进展密切相关，严重影响肝病患者的治疗和预后，增加了肝病患者的病死率比。无论何种原因引起的终末期肝病，都存在蛋白质和能量的缺乏，营养不良可导致不良的临床预后包括并发症和病死率增加、住院时间延长、费用增加等一系列问题。
重症肝病患者由于肝功能严重损害，导致机体能量代谢异常，营养物质代谢受损，从而进一步加重肝损害，病情恶化[8]。慢性重型肝炎患者多数存在蛋白质-热能营养不良[9]，国内学者对慢性重症肝炎的营养情况研究显示90%以上患者存在中度营养不良[10]。应用各种手段评价患者的营养状况，包括患者的能量代谢、各种营养素的摄入量等，进行个体化的营养支持治疗使患者科学、合理控制能量，摄入合理的营养物质，补充疾病时相对缺少的营养素[11，12]。合理的营养治疗可以改善肝脏的营养状态，调节免疫功能，保护肝细胞，并增强肝细胞的修复再生能力[13，14]；可以纠正各种营养素的代谢失衡[15，16]。本研究60例重型肝炎患者就诊时均出现营养不良。其中治疗组30例患者经过个体化营养支持治疗后，与对照组比较，治疗组的患者明显改善营养状况，能促进肝功能的改善，缩短患者治疗时间，减少并发症发生。重症肝炎的营养不良问题较为突出，因此，营养治疗已成为影响重症肝炎临床治疗效果及预后的重要环节之一。营养支持对疾病的治疗作用已被广泛接受，对患者进行适当的营养干预，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义[9]。 本研究結果表明，重型肝炎给予规范的个体化营养支持治疗，能明显改善营养状况，能促进肝功能的改善，缩短患者治疗时间，减少并发症发生，且个体化营养支持治疗的患者没有相关不良反应，安全性良好。
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[7] Meng QH，Yu HW.Li J，et al.Inadequate nutritional intake and protein-energy malnutrition involved in acute and chronic viral hepatitis Chinese patients especially in cirrhosis patients[J].Hepatogastroenterology，2010，57（101）：845-851.
[8] 孟庆华. 重症肝病患者营养治疗中的几点思考[J]. 北京医学，2010，32（6）：409-411.
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[11] 阮凌燕，张爱珍. 病毒性肝炎的营养治疗[J]. 中国全科医学，2005，17（8）：1468-1470.
[12] Shalimar，Acharya SK. Management in acute liver failure[J].Journal of clinical and experimental hepatology，2015，5（Suppl 1）：S104-S115.
[13] 焦广宇，蒋卓勤. 临床营养学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：282.
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[16] Zhao P，Wang C，Liu W，et al. Causes and outcomes of acute liver failure in China[J]. PloS One，2013，8（11）：e80991.
（收稿日期：2017-02-22）