论文部分内容阅读
【关键词】腰椎滑脱；椎弓根螺钉；内固定
文章编号：1003-1383(2006)03-0287-02
中图分类号：R 681.53文献标识码：B
腰椎峡部不连或退行性变所致的腰椎滑脱在腰腿痛病因中占有重要地位，手术治疗腰椎滑脱的方法很多。随着人们对该病病理机制的逐步认识和治疗方法的经验总结，尤其是十多年来经椎弓根螺钉内固定技术的发展，腰椎滑脱手术治疗的疗效有很大提高。我院自2002年2月～2005年2月应用RF-Ⅱ椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱38例，经彻底减压、复位、坚强内固定，行椎体间或椎板横突间植骨融合术，并进行随访观察(平均14个月)，临床疗效优良，现报道如下。
临床资料
1.一般资料本组38例，男18例，女20例，年龄30～57岁，平均44.4岁。病程2个月～10年，平均3年9个月。单纯顽固性腰痛8例，腰痛伴一侧或双侧下肢痛30例，其中间歇性跛行13例，下肢麻木8例，直腿抬高试验阳性6例，跟腱反射减弱7例。X线示峡部裂32例，退行性变6例,其中L4滑脱21例，L5滑脱17例，按Newman 分型[1]，Ⅰ度12例，Ⅱ度22例，Ⅲ度4例，伴腰椎间盘突出症6例。
2.手术方法硬麻下作后正中切口，显露病椎及下位脊椎的椎板、关节突和横突，清除病椎椎弓峡部疤痕组织。横突中心的水平线与上关节突纵轴线的交点为椎弓根定位点，用T形钻凭手感缓慢向前并向内约呈10°钻孔，深约3.5 cm，细克氏针探测孔壁四周，如均为骨质，则位置正确，按钻孔方向拧入椎弓根螺钉，其中病椎拧入推拉力螺钉，下位椎体拧入10°～15°角度螺钉。将横突表面及小关节突外侧凿粗糙，将术中摘下的椎板棘突咬碎或另在髂后上棘区取骨行横突间及椎弓峡部植骨。装上螺杆，拧紧各相应螺帽，将滑脱椎体复位。6例伴有腰椎间盘突出者，同时行开窗法突出髓核摘除术。术后4周戴弹力腰围下床。椎体融合前禁止过度弯腰及负重。
3.结果本组38例中完全复位34例(89.5%)，其余4例复位也明显改善。随访中(平均随访14个月)2例因早期活动多，未行支架保护而复位部分丢失，融合不满意或螺钉松动，在长时间行走、体力劳动或下蹲工作时患肢轻度疼痛不适或麻木，其余均恢复原工作，X线拍片复查，术后半年内植骨区均有连续骨痂生长，椎间融合好，内固定无松动。26例症状完全消失，8例症状明显减轻。临床疗效综合评价[2]优良率大于90%。
讨论
既往对滑脱是否需要复位有较多的争议[3]。有作者认为复位可能破坏病人已适应的异常解剖关系而出现新的神经症状[4]。但从生物力学的观点看, 无论多重的滑脱程度, 无论神经症状的存在与否, 均应尽量予以复位。复位还可使神经根和硬膜囊松弛,恢复脊柱的正常关系, 改善外观, 恢复椎管的形态及容积,有利于椎体融合。因此，为了防止神经根的牵拉，行 RF-Ⅱ固定术前术后均应常规作神经根探查，减压须彻底，甚至可凿除部分小关节突。腰椎滑脱复位有下列目的：①恢复腰椎的正常生物力学功能，增加融合的成功率。②解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压，必要时可同时行减压术。③矫正腰骶后凸畸形的同时，可以改善胸椎前凸和腰椎过度前凸，解除疲劳和平背性疼痛，④恢复正常的矢状面曲线，使病人可以充分直立，改善外观。
RF-Ⅱ型固定通过椎体前方的弧形撑开作用及椎体间的轴向撑开作用，恢复椎间隙高度，减少椎体间的摩擦力，并使病椎获得部分复位，当进一步拧紧推拉力螺钉尾部的复位螺帽，通过起重机原理[5]进行复位时，滑脱椎体易于达到解剖复位，从而解除椎体台阶状凸起引起的椎管狭窄，并由于恢复了椎间隙高度而解除神经根管狭窄，解除因复位可能产生的神经根扭曲症状，通过三维坚强内固定而解除病椎异常活动对马尾及神经根的受压和刺激，同时在滑脱腰椎减压时，不必顾虑下一步内固定的安置和术后腰椎的不稳，无需破坏椎体及椎弓根，可去除椎板棘突、增生肥厚的黄韧带、纤维疤痕、骨痂及增生内聚的小关节。因此，RF-Ⅱ手术临床症状的缓解率高，本组38例均达到完全或基本缓解。侯树勋[6]等认为对Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱采用前路或后路原位融合术而不需复位，其方法是切除患侧椎板减压，然后在健侧椎板间及棘突间植骨。但对于Ⅲ度腰椎滑脱原位植骨，由于造成病段椎管内及神经根管狭窄的原因未解除，即使达到骨性融合，临床往往也无法取得较为满意的效果。
优良的植骨融合是手术成功的关键之一。创建良好的植骨床，联合应用椎板横突间及小关节外侧植骨是融合成功的可靠方法，将撑开复位的椎体予以压缩，以利缩短植骨距离和缩小植骨范围，也有利于椎体间的纤维疤痕或增生骨痂的连接。侧后方融合，植骨床包括上关节突外侧面、关节突峡部和横突，范围较广，假关节发生率低。但对全椎板切除、神经根管减压、小关节部分切除、椎间盘髓核摘除、 滑脱严重不能完全复位者，采用椎体间植骨融合，可获得更高的稳定性。椎弓根螺钉的正确植入是本手术成功的关键，术中X线正侧位片可完全确定进针点及方向，术中如能定位照片或用C臂X光机监视则较为理想。另外，术者需要高度的责任心和娴熟的椎弓根螺钉置入技术，术中应小心保护神经根，严禁过度牵拉。
综上所述，RF-Ⅱ椎弓根螺钉系统具有较大的优越性，是目前治疗腰椎滑脱理想的内固定。
参考文献
［1］Kornblum MB,Fischgrund JS, Herkow itz HN, et al.Degenerat ive lumbar spondylo listhesis w ith sp inalsteno sis: a prospective long term study compairing fusion and p seudarth rosis ［J］. Spine, 2004, 29: 726-734.
［2］邹德成，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志，1998，18：259-262.
［3］唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症［J］.中华骨科杂志，1997，17(1)∶5－7.
［4］侯树勋，正确长握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9：183-183.
［5］Tajma N,Chosa E,Watanabe S.Postero lateral lusion［J］.OrthopSci:2004,9:327-333.
［6］侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术适应证和术式选择［J］.中华骨科杂志，1998，18（12）:707.
(收稿日期：2006-03-09修回日期：2006-05-29)
(编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
文章编号：1003-1383(2006)03-0287-02
中图分类号：R 681.53文献标识码：B
腰椎峡部不连或退行性变所致的腰椎滑脱在腰腿痛病因中占有重要地位，手术治疗腰椎滑脱的方法很多。随着人们对该病病理机制的逐步认识和治疗方法的经验总结，尤其是十多年来经椎弓根螺钉内固定技术的发展，腰椎滑脱手术治疗的疗效有很大提高。我院自2002年2月～2005年2月应用RF-Ⅱ椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱38例，经彻底减压、复位、坚强内固定，行椎体间或椎板横突间植骨融合术，并进行随访观察(平均14个月)，临床疗效优良，现报道如下。
临床资料
1.一般资料本组38例，男18例，女20例，年龄30～57岁，平均44.4岁。病程2个月～10年，平均3年9个月。单纯顽固性腰痛8例，腰痛伴一侧或双侧下肢痛30例，其中间歇性跛行13例，下肢麻木8例，直腿抬高试验阳性6例，跟腱反射减弱7例。X线示峡部裂32例，退行性变6例,其中L4滑脱21例，L5滑脱17例，按Newman 分型[1]，Ⅰ度12例，Ⅱ度22例，Ⅲ度4例，伴腰椎间盘突出症6例。
2.手术方法硬麻下作后正中切口，显露病椎及下位脊椎的椎板、关节突和横突，清除病椎椎弓峡部疤痕组织。横突中心的水平线与上关节突纵轴线的交点为椎弓根定位点，用T形钻凭手感缓慢向前并向内约呈10°钻孔，深约3.5 cm，细克氏针探测孔壁四周，如均为骨质，则位置正确，按钻孔方向拧入椎弓根螺钉，其中病椎拧入推拉力螺钉，下位椎体拧入10°～15°角度螺钉。将横突表面及小关节突外侧凿粗糙，将术中摘下的椎板棘突咬碎或另在髂后上棘区取骨行横突间及椎弓峡部植骨。装上螺杆，拧紧各相应螺帽，将滑脱椎体复位。6例伴有腰椎间盘突出者，同时行开窗法突出髓核摘除术。术后4周戴弹力腰围下床。椎体融合前禁止过度弯腰及负重。
3.结果本组38例中完全复位34例(89.5%)，其余4例复位也明显改善。随访中(平均随访14个月)2例因早期活动多，未行支架保护而复位部分丢失，融合不满意或螺钉松动，在长时间行走、体力劳动或下蹲工作时患肢轻度疼痛不适或麻木，其余均恢复原工作，X线拍片复查，术后半年内植骨区均有连续骨痂生长，椎间融合好，内固定无松动。26例症状完全消失，8例症状明显减轻。临床疗效综合评价[2]优良率大于90%。
讨论
既往对滑脱是否需要复位有较多的争议[3]。有作者认为复位可能破坏病人已适应的异常解剖关系而出现新的神经症状[4]。但从生物力学的观点看, 无论多重的滑脱程度, 无论神经症状的存在与否, 均应尽量予以复位。复位还可使神经根和硬膜囊松弛,恢复脊柱的正常关系, 改善外观, 恢复椎管的形态及容积,有利于椎体融合。因此，为了防止神经根的牵拉，行 RF-Ⅱ固定术前术后均应常规作神经根探查，减压须彻底，甚至可凿除部分小关节突。腰椎滑脱复位有下列目的：①恢复腰椎的正常生物力学功能，增加融合的成功率。②解除神经压迫。复位本身可以解除马尾和神经根的牵拉和嵌压，必要时可同时行减压术。③矫正腰骶后凸畸形的同时，可以改善胸椎前凸和腰椎过度前凸，解除疲劳和平背性疼痛，④恢复正常的矢状面曲线，使病人可以充分直立，改善外观。
RF-Ⅱ型固定通过椎体前方的弧形撑开作用及椎体间的轴向撑开作用，恢复椎间隙高度，减少椎体间的摩擦力，并使病椎获得部分复位，当进一步拧紧推拉力螺钉尾部的复位螺帽，通过起重机原理[5]进行复位时，滑脱椎体易于达到解剖复位，从而解除椎体台阶状凸起引起的椎管狭窄，并由于恢复了椎间隙高度而解除神经根管狭窄，解除因复位可能产生的神经根扭曲症状，通过三维坚强内固定而解除病椎异常活动对马尾及神经根的受压和刺激，同时在滑脱腰椎减压时，不必顾虑下一步内固定的安置和术后腰椎的不稳，无需破坏椎体及椎弓根，可去除椎板棘突、增生肥厚的黄韧带、纤维疤痕、骨痂及增生内聚的小关节。因此，RF-Ⅱ手术临床症状的缓解率高，本组38例均达到完全或基本缓解。侯树勋[6]等认为对Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱采用前路或后路原位融合术而不需复位，其方法是切除患侧椎板减压，然后在健侧椎板间及棘突间植骨。但对于Ⅲ度腰椎滑脱原位植骨，由于造成病段椎管内及神经根管狭窄的原因未解除，即使达到骨性融合，临床往往也无法取得较为满意的效果。
优良的植骨融合是手术成功的关键之一。创建良好的植骨床，联合应用椎板横突间及小关节外侧植骨是融合成功的可靠方法，将撑开复位的椎体予以压缩，以利缩短植骨距离和缩小植骨范围，也有利于椎体间的纤维疤痕或增生骨痂的连接。侧后方融合，植骨床包括上关节突外侧面、关节突峡部和横突，范围较广，假关节发生率低。但对全椎板切除、神经根管减压、小关节部分切除、椎间盘髓核摘除、 滑脱严重不能完全复位者，采用椎体间植骨融合，可获得更高的稳定性。椎弓根螺钉的正确植入是本手术成功的关键，术中X线正侧位片可完全确定进针点及方向，术中如能定位照片或用C臂X光机监视则较为理想。另外，术者需要高度的责任心和娴熟的椎弓根螺钉置入技术，术中应小心保护神经根，严禁过度牵拉。
综上所述，RF-Ⅱ椎弓根螺钉系统具有较大的优越性，是目前治疗腰椎滑脱理想的内固定。
参考文献
［1］Kornblum MB,Fischgrund JS, Herkow itz HN, et al.Degenerat ive lumbar spondylo listhesis w ith sp inalsteno sis: a prospective long term study compairing fusion and p seudarth rosis ［J］. Spine, 2004, 29: 726-734.
［2］邹德成，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志，1998，18：259-262.
［3］唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症［J］.中华骨科杂志，1997，17(1)∶5－7.
［4］侯树勋，正确长握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9：183-183.
［5］Tajma N,Chosa E,Watanabe S.Postero lateral lusion［J］.OrthopSci:2004,9:327-333.
［6］侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术适应证和术式选择［J］.中华骨科杂志，1998，18（12）:707.
(收稿日期：2006-03-09修回日期：2006-05-29)
(编辑：潘明志)
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文