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摘 要：我国新型农村合作医疗在制度设计上存在诸多缺陷。严重阻碍了其正常发展，究其原因是缺乏完善的法律制度。本文主要分析了法律保障新型农村合作医疗的路径问题。
关键词：新型农村合作医疗；制度缺陷；法律保障；新路径
一、新型农村合作医疗的意义
2002年10月底，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，指出各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)。2003年，我国部分地区开始新农合试点，并提出到2010年把新农合制度覆盖到全国。2004年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确规定了建立新农合制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方集资，以大病住院统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合的基点是政府的财政投入，费用由中央政府转移支付一部分，地方政府支付一部分，从根本上解决农民“看病难、买药贵”和“因病致贫、因病返贫”的难题，使亿万农民受益，成为我国农民医疗保障的主要形式。新农合在我国自2003年试点以来已全面铺开，2009年1月8日，卫生部长陈竺在全国卫生工作会议上宣布：“目前新农合覆盖所有含农业人口的县市区，参加新农合人口超过8.1亿，参合率达到9I.5％，提前两年实现了中央提出的新农合制度要基本覆盖农村居民的目标”。可以说，该重大惠农政策，成效显著，得到农民的普遍拥护。
二、新型农村合作医疗在制度设计上的缺陷
暇不掩瑜，新农合毕竟是新生事物，以前没有成功的范例可供借鉴。理性分析，新型农村合作医疗在制度设设上存在着不足与缺陷。
(一)新农合的管理归口问题
新农合工作目前主要由卫生部门管理，这使得卫生部门兼有保险者、服务提供者、监管者三种职能，这不利于新农合成为真正的卫生服务的“购买方”。实施新农合应由政府牵头，卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。
(二)自愿原则导致的逆向选择问题
《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》强调，新型农村合作医疗必须坚持农民自愿参加的原则。在自愿投保原则下，覆盖全年龄人群的结果将是高危人群(60岁以上老人、5岁以下儿童)愿意参加，年轻人、健康人不愿参加(即逆向选择)，从而达不到风险共担的目的或者难以分散风险。
(三)农民的受益面狭窄问题
“新农合”只“保大”不“保小”，受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。农民日常得小病后一般都是看门诊，都是花自己的钱，没有享受国家的补贴。而患大病到县级以上医院治疗的农民，要自己先垫付全部费用，然后才能依较繁琐程序得到报销，外报医疗补偿费用形成了三高三低，即总费用高、检查材料费高、报销起付线高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低，农民受益也非常有限。
(四)合作医疗基金的收益率低
目前，新农合管理机构管理的医疗基金存款利息按活期利率计息，未能充分利用基金存款规模较大的特点，采取灵活有效措施提高基金存款的报酬率，基金整体收益率低，增值有限，从而部分影响了新农合基金的可持续发展。
(五)乡村卫生院所条件差
县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是新农合医疗中的一级医院，参保农民必须先到乡镇卫生院就诊，然后才能逐级转诊到上级医院。但事实上多数乡镇卫生院人员素质不高，诊疗技术落后，没有检验、急救和交通工具，医疗设备就是听诊器、血压计和温度计，连一些基本工作都无法开展。乡镇卫生院较低的医疗水平，直接削弱了农民参合的积极性。
三、新型农村合作医疗法律保障的新路径探索
新农合制度的顺利推行，离不开法律保障机制。在我国，至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新农合制度的问题。对于其若干制度缺陷，根本解决途径在于尽快制定全国统一的《农村合作医疗法》，并着重解决以下问题：
(一)实施归口管理，各部门协调共进
社会持续发展的趋势是强化社会统筹，医保的各种类型不仅应逐步相近化，更应实施归口管理。我国应成立一个专门的独立的政府健康保险机构，由一支专业队伍和一个完善的社会网络系统统一管理新农合和城镇基本医疗保险。在具体运作过程中，还需各部门协调共进，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效统一的工作机构。
(二)明确新农合的半强制性原则
新农合面向农村所有居民，如果仍要求农民缴费，就必须规定其最低限度的强制性，以避免逆向选择。既不能完全放任自流，也不能强迫推行，半强制性原则是目前较可行的选择，就是由国家规定相应的实施条件，达到规定条件的必须实施。但这种强制也是有限度的，限度之外由商业保险、慈善救助等来补充，这时个人可以有一定的选择权。
(三)明确新农合和农村医疗救助的有效衔接
农村贫困户可能无能力参加新农合，即使参加了，往往也只报销超过起付线的一定比例，农民个人负担仍很重。所以，《关于进一步加強农村卫生工作的决定》推出新型农村合作医疗的同时也推出了农村医疗救助，为农民提供一定的福利性医疗保障。新农合是面向农村所有居民的医疗保险制度，农村医疗救助则是面向农村贫困家庭的社会救助制度，两者相辅相成，应将两项制度进行有效衔接。两种制度进行有效衔接的方式有很多。可以是医疗救助为救助对象缴纳参合费助其参加新农合；医疗救助为救助对象缴纳部分或全部住院起付金，以降低或取消新农合的住院门槛；给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿；减免贫困农民的医疗费用；呼吁慈善组织给予慈善救助；组织城市医生下乡服务等。
(四)提高新农合医疗基金的收益率
一方面，在确保足额发放参保农民医疗费用补助的基础上，对基金的沉淀金额进行合理运作，转为各个期限的定期存款，使基金保值增值。另一方面，使新农合基金能够参照城镇职工基本医疗保险基金的优惠利率计息，切实提高基金的收益率。
(五)明确新农合信息互通共享、异地结报制度
参保人员的健康信息互通共享是关系到新农合制度健康运行的关键，否则大量重复检查和用药会造成很大浪费。随着参保者的大量流动，异地结报也应需而生。因此，必须建立以县域为主体的区域卫生信息网络，构建与允许异地结报点相关信息为一体的联网建设。
(六)加快农村基层医疗卫生机构建设
农村卫生机构提供卫生服务的可及性及其质量是保障农民获得医疗服务和提高健康水准的重要因素。温家宝总理在政府工作报告中提出，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，五年内国家财政将投入200多亿元。改造乡镇卫生院和部分县医院。我们必须抓住机遇，大力兴建农村医疗卫生网，不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设。应建立公共卫生经费分级承担制度，法律应明文规定国家和地方财政投入农村医疗事业的比例。同时，落实城市卫生系统支援农村的政策，加强对农村医疗人员进行教育培训，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，为农民看病就医提供质优价廉服务。
需要指出，新农合制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道还有待加强。
科研项目：甘肃政法学院2008年科研资助青年项目
关键词：新型农村合作医疗；制度缺陷；法律保障；新路径
一、新型农村合作医疗的意义
2002年10月底，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，指出各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)。2003年，我国部分地区开始新农合试点，并提出到2010年把新农合制度覆盖到全国。2004年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确规定了建立新农合制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方集资，以大病住院统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合的基点是政府的财政投入，费用由中央政府转移支付一部分，地方政府支付一部分，从根本上解决农民“看病难、买药贵”和“因病致贫、因病返贫”的难题，使亿万农民受益，成为我国农民医疗保障的主要形式。新农合在我国自2003年试点以来已全面铺开，2009年1月8日，卫生部长陈竺在全国卫生工作会议上宣布：“目前新农合覆盖所有含农业人口的县市区，参加新农合人口超过8.1亿，参合率达到9I.5％，提前两年实现了中央提出的新农合制度要基本覆盖农村居民的目标”。可以说，该重大惠农政策，成效显著，得到农民的普遍拥护。
二、新型农村合作医疗在制度设计上的缺陷
暇不掩瑜，新农合毕竟是新生事物，以前没有成功的范例可供借鉴。理性分析，新型农村合作医疗在制度设设上存在着不足与缺陷。
(一)新农合的管理归口问题
新农合工作目前主要由卫生部门管理，这使得卫生部门兼有保险者、服务提供者、监管者三种职能，这不利于新农合成为真正的卫生服务的“购买方”。实施新农合应由政府牵头，卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。
(二)自愿原则导致的逆向选择问题
《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》强调，新型农村合作医疗必须坚持农民自愿参加的原则。在自愿投保原则下，覆盖全年龄人群的结果将是高危人群(60岁以上老人、5岁以下儿童)愿意参加，年轻人、健康人不愿参加(即逆向选择)，从而达不到风险共担的目的或者难以分散风险。
(三)农民的受益面狭窄问题
“新农合”只“保大”不“保小”，受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。农民日常得小病后一般都是看门诊，都是花自己的钱，没有享受国家的补贴。而患大病到县级以上医院治疗的农民，要自己先垫付全部费用，然后才能依较繁琐程序得到报销，外报医疗补偿费用形成了三高三低，即总费用高、检查材料费高、报销起付线高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低，农民受益也非常有限。
(四)合作医疗基金的收益率低
目前，新农合管理机构管理的医疗基金存款利息按活期利率计息，未能充分利用基金存款规模较大的特点，采取灵活有效措施提高基金存款的报酬率，基金整体收益率低，增值有限，从而部分影响了新农合基金的可持续发展。
(五)乡村卫生院所条件差
县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是新农合医疗中的一级医院，参保农民必须先到乡镇卫生院就诊，然后才能逐级转诊到上级医院。但事实上多数乡镇卫生院人员素质不高，诊疗技术落后，没有检验、急救和交通工具，医疗设备就是听诊器、血压计和温度计，连一些基本工作都无法开展。乡镇卫生院较低的医疗水平，直接削弱了农民参合的积极性。
三、新型农村合作医疗法律保障的新路径探索
新农合制度的顺利推行，离不开法律保障机制。在我国，至今还没有一部单独的法律法规出台，专门规定新农合制度的问题。对于其若干制度缺陷，根本解决途径在于尽快制定全国统一的《农村合作医疗法》，并着重解决以下问题：
(一)实施归口管理，各部门协调共进
社会持续发展的趋势是强化社会统筹，医保的各种类型不仅应逐步相近化，更应实施归口管理。我国应成立一个专门的独立的政府健康保险机构，由一支专业队伍和一个完善的社会网络系统统一管理新农合和城镇基本医疗保险。在具体运作过程中，还需各部门协调共进，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效统一的工作机构。
(二)明确新农合的半强制性原则
新农合面向农村所有居民，如果仍要求农民缴费，就必须规定其最低限度的强制性，以避免逆向选择。既不能完全放任自流，也不能强迫推行，半强制性原则是目前较可行的选择，就是由国家规定相应的实施条件，达到规定条件的必须实施。但这种强制也是有限度的，限度之外由商业保险、慈善救助等来补充，这时个人可以有一定的选择权。
(三)明确新农合和农村医疗救助的有效衔接
农村贫困户可能无能力参加新农合，即使参加了，往往也只报销超过起付线的一定比例，农民个人负担仍很重。所以，《关于进一步加強农村卫生工作的决定》推出新型农村合作医疗的同时也推出了农村医疗救助，为农民提供一定的福利性医疗保障。新农合是面向农村所有居民的医疗保险制度，农村医疗救助则是面向农村贫困家庭的社会救助制度，两者相辅相成，应将两项制度进行有效衔接。两种制度进行有效衔接的方式有很多。可以是医疗救助为救助对象缴纳参合费助其参加新农合；医疗救助为救助对象缴纳部分或全部住院起付金，以降低或取消新农合的住院门槛；给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿；减免贫困农民的医疗费用；呼吁慈善组织给予慈善救助；组织城市医生下乡服务等。
(四)提高新农合医疗基金的收益率
一方面，在确保足额发放参保农民医疗费用补助的基础上，对基金的沉淀金额进行合理运作，转为各个期限的定期存款，使基金保值增值。另一方面，使新农合基金能够参照城镇职工基本医疗保险基金的优惠利率计息，切实提高基金的收益率。
(五)明确新农合信息互通共享、异地结报制度
参保人员的健康信息互通共享是关系到新农合制度健康运行的关键，否则大量重复检查和用药会造成很大浪费。随着参保者的大量流动，异地结报也应需而生。因此，必须建立以县域为主体的区域卫生信息网络，构建与允许异地结报点相关信息为一体的联网建设。
(六)加快农村基层医疗卫生机构建设
农村卫生机构提供卫生服务的可及性及其质量是保障农民获得医疗服务和提高健康水准的重要因素。温家宝总理在政府工作报告中提出，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，五年内国家财政将投入200多亿元。改造乡镇卫生院和部分县医院。我们必须抓住机遇，大力兴建农村医疗卫生网，不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设。应建立公共卫生经费分级承担制度，法律应明文规定国家和地方财政投入农村医疗事业的比例。同时，落实城市卫生系统支援农村的政策，加强对农村医疗人员进行教育培训，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，为农民看病就医提供质优价廉服务。
需要指出，新农合制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道还有待加强。
科研项目：甘肃政法学院2008年科研资助青年项目