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摘要：目的：研究阴道镜联合电凝诊治阴道腺病的临床价值。方法：选择我院2010年2月-2012年12月住院部患者87例，其母亲在妊娠期曾服用过已底酚（DES），具有阴道镜检查指征87例患者，阴道镜下定点活检，病理诊断为阴道腺病患者，利用高频电波刀电凝治疗。结果：87例阴道镜下定点活检，病理诊断为阴道腺病4例，检出率占4.6%。经电凝物理疗法治疗后，随访1～5年无复发。结论：阴道镜下定点活检，可提高阴道腺病的检出率，联合电凝治疗，效果满意，值得临床推广应用。
关键词：阴道镜 阴道腺病 已底酚 电凝
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.121
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0094-01
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择我院2010年2月至2012年12月妇科门诊前来就诊，经询问问诊其母妊娠期曾服用非甾体合成的激素乙菧酚（DES），具有阴道镜检查指征87例患者，年龄21～49岁，平均年龄34岁。
1.2 阴道镜、细胞学检查及病理诊断方法。病人取膀胱截石位，医生取坐位。放入大小合适的窥器，暴露宫颈，用生理盐水洗净阴道壁、宫颈。首先在阴道镜指示下，从阴道穹窿及上、中段阴道黏膜刮片，或直接在可疑病灶表面刮片行细胞学检查，继以3%冰醋酸棉球涂宫颈、阴道壁，并在绿色滤镜下仔细观察异常血管、白色上皮，特别是转化区的颜色，受DES影响产生异常阴道镜的图像；最后以棉球蘸卢戈碘液涂宫颈、阴道壁，在异常部位取活检，病灶位于穹隆部位时，应避开宫颈取活检，以免与正常宫颈腺体混淆。分瓶福尔马林液固定，标明所取部位，送病理科检查。阴道镜名称：按国际阴道镜名称和分类（1990Rome）标准为主[1]，边界、颜色、血管的判别，主要根据涂冰醋酸后的图像，不分次要及主要变化。统计时如同一患者有多种异常图像则取特异性高的图像。组织病理诊断：将阴道腺病分为4个类型：①隐匿型；②囊肿型；③斑点型；④腺瘤型。
1.3 电凝物理疗法方法。经病理诊断为阴道腺病患者，于月经干净3～7d，在门诊阴道镜指示下，采用高频电波刀（LEEP）专用珠状电极（0.5mm）电凝，自病灶外缘有外向内，深度3～4mm电凝物理法治疗。术后碘伏棉球宫颈、阴道消毒。嘱禁房事一个月，保持外阴清洁干燥。
1.4 统计学方法。以组织病理学检查结果为诊断依据，按照Robbey的病理诊断标准，对阴道镜诊断阴道腺病的准确性进行评价。
2 结果
2.1 阴道腺病的检出率及阴道镜图像对87例有乙菧酚接触史行细胞学检查均为阴性，阴道镜下3%冰醋酸棉球涂宫颈、阴道壁，在阴道后穹窿紧贴宫颈处有黄豆大小包块及阴道后穹窿散在的乳头状突起。可见病灶内有类似宫颈移行区的变化，有柱状上皮和腺体开口，经活检病理证实4例，占4.6%，均为腺瘤型。提示阴道镜诊断阴道腺病不可忽视阴道镜图像，阴道镜下活检是诊断阴道腺病的可靠方法。
2.2 阴道腺病与妊娠期服DES的关系4例阴道腺病患者其母在妊娠期孕8周内有服DES药史，其中1例持续长达8个月以上。提示妊娠早期服用DES及时间的长短明显高于其他妊娠期，尤其孕早期更为重要。
2.3 电凝后情况及随访时间4例患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月行妇科检查及阴道镜复查。复查主要检查阴道各壁、各壁触诊，注意阴道上1/3前壁或阴道穹隆部的黏膜。阴道镜复查内容为：在绿色滤镜下仔细观察异常血管、白色上皮，特别是转化区的颜色。随访时间最短1年，最长5年，目前无1例复发。
3 讨论
3.1 DES与阴道腺病关系20世纪40年代DES开始广泛用于先兆流产的雌激素替代治疗，妊娠早期服用DES干扰胎儿泌尿生殖窦上皮和副中肾管系统上皮的转变过程，上皮受药物影响部分腺体残留。青春期受激素、炎症等刺激，导致残留的腺体增生，形成阴道腺病。因此阴道的部分鳞状上皮上1/3发育停止为腺上皮取代[2]。孕期服用过DES约1/3的女性胎儿日后发生阴道腺病，早期服药占70%～81%，孕期越早、时间越长、剂量越大发病的风险越高[3]。从本研究显示：4例阴道腺病患者其母在妊娠期孕8周内均有服DES药史，说明孕早期尤其8周前服药明显明显高于其他妊娠期。
3.2 阴道腺病的阴道镜图像特征及阴道腺病的检出率有暴露史的妇女，阴道镜的诊断率可达84%～91%，阴道镜下可见病变处有似宫颈表面的转化区，腺体开口、柱状上皮岛，病变部位碘不着色，同时存在宫颈柱状上皮异位的患者，阴道镜下于异常部位取活检能增加检出率，有助于早期发现上皮不典型增生及癌变，利于患者的随访观察。
3.3 阴道镜诊断阴道腺病的价值阴道镜检查是一种视觉技术，有独特的优势，通过放大的图像供检查者仔细观察病变部位，以及在涂3%冰醋酸、卢戈碘液以后出现的图像特征。随着计算机与阴道镜技术的结合，运用数码技术处理图像清晰自然，可同时活检及在可疑的病变部位取组织活检，使阴道镜的检查获得更大发现。本研究显示，采用阴道镜检查诊断阴道腺病，有敏感性和阴性预测值高的优点，诊断的准确性较高，与病理结合可提高诊断准确性。
3.4 阴道镜下宫颈活检病理诊断与电凝物理治疗联合的重要性研究提示：经阴道镜下定点活检提高病理诊断为阴道腺病诊断率，虽然透明细胞癌和鳞癌基本上包括了阴道腺病所有恶变的类型，单阴道腺病也有恶变为粘液腺病的报道，还有文献报道，不典型的阴道腺病恶变为小细胞癌的，预后极差。同时为预防发生透明细胞癌发生，利用LEEP珠状电极电凝患处，能促进已有病变上皮鳞化，起到了费用低、疗效快，复发率低，取得良好预后效果。目前，阴道镜作为筛查外阴、阴道、宫颈病变的技术尤其适合我国的国情，价格较低，可直接行陰道镜检查，进行预防普查。已确诊为阴道腺病的患者应加强随访追踪观察。增加阴道酸度，维持阴道酸性环境（pH4.0），以促进柱状上皮鳞化，使病灶自然愈合。在孕早期尤其是孕8周以内避免滥用合成雌激素，总之，加强围生期保健工作，以减少阴道腺病的发生。但本文研究病理数量较少、时间短，有需进一步观察、研究、随诊。
参考文献
[1] 张志胜.阴道镜图谱.北京：人民卫生出版社，2000：8
[2] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依.使用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997：494-495
[3] 李瑾，马冬梅，张妤，查道珍.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的临床价值[J].安徽医药.2008年09期
关键词：阴道镜 阴道腺病 已底酚 电凝
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.121
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0094-01
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择我院2010年2月至2012年12月妇科门诊前来就诊，经询问问诊其母妊娠期曾服用非甾体合成的激素乙菧酚（DES），具有阴道镜检查指征87例患者，年龄21～49岁，平均年龄34岁。
1.2 阴道镜、细胞学检查及病理诊断方法。病人取膀胱截石位，医生取坐位。放入大小合适的窥器，暴露宫颈，用生理盐水洗净阴道壁、宫颈。首先在阴道镜指示下，从阴道穹窿及上、中段阴道黏膜刮片，或直接在可疑病灶表面刮片行细胞学检查，继以3%冰醋酸棉球涂宫颈、阴道壁，并在绿色滤镜下仔细观察异常血管、白色上皮，特别是转化区的颜色，受DES影响产生异常阴道镜的图像；最后以棉球蘸卢戈碘液涂宫颈、阴道壁，在异常部位取活检，病灶位于穹隆部位时，应避开宫颈取活检，以免与正常宫颈腺体混淆。分瓶福尔马林液固定，标明所取部位，送病理科检查。阴道镜名称：按国际阴道镜名称和分类（1990Rome）标准为主[1]，边界、颜色、血管的判别，主要根据涂冰醋酸后的图像，不分次要及主要变化。统计时如同一患者有多种异常图像则取特异性高的图像。组织病理诊断：将阴道腺病分为4个类型：①隐匿型；②囊肿型；③斑点型；④腺瘤型。
1.3 电凝物理疗法方法。经病理诊断为阴道腺病患者，于月经干净3～7d，在门诊阴道镜指示下，采用高频电波刀（LEEP）专用珠状电极（0.5mm）电凝，自病灶外缘有外向内，深度3～4mm电凝物理法治疗。术后碘伏棉球宫颈、阴道消毒。嘱禁房事一个月，保持外阴清洁干燥。
1.4 统计学方法。以组织病理学检查结果为诊断依据，按照Robbey的病理诊断标准，对阴道镜诊断阴道腺病的准确性进行评价。
2 结果
2.1 阴道腺病的检出率及阴道镜图像对87例有乙菧酚接触史行细胞学检查均为阴性，阴道镜下3%冰醋酸棉球涂宫颈、阴道壁，在阴道后穹窿紧贴宫颈处有黄豆大小包块及阴道后穹窿散在的乳头状突起。可见病灶内有类似宫颈移行区的变化，有柱状上皮和腺体开口，经活检病理证实4例，占4.6%，均为腺瘤型。提示阴道镜诊断阴道腺病不可忽视阴道镜图像，阴道镜下活检是诊断阴道腺病的可靠方法。
2.2 阴道腺病与妊娠期服DES的关系4例阴道腺病患者其母在妊娠期孕8周内有服DES药史，其中1例持续长达8个月以上。提示妊娠早期服用DES及时间的长短明显高于其他妊娠期，尤其孕早期更为重要。
2.3 电凝后情况及随访时间4例患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月行妇科检查及阴道镜复查。复查主要检查阴道各壁、各壁触诊，注意阴道上1/3前壁或阴道穹隆部的黏膜。阴道镜复查内容为：在绿色滤镜下仔细观察异常血管、白色上皮，特别是转化区的颜色。随访时间最短1年，最长5年，目前无1例复发。
3 讨论
3.1 DES与阴道腺病关系20世纪40年代DES开始广泛用于先兆流产的雌激素替代治疗，妊娠早期服用DES干扰胎儿泌尿生殖窦上皮和副中肾管系统上皮的转变过程，上皮受药物影响部分腺体残留。青春期受激素、炎症等刺激，导致残留的腺体增生，形成阴道腺病。因此阴道的部分鳞状上皮上1/3发育停止为腺上皮取代[2]。孕期服用过DES约1/3的女性胎儿日后发生阴道腺病，早期服药占70%～81%，孕期越早、时间越长、剂量越大发病的风险越高[3]。从本研究显示：4例阴道腺病患者其母在妊娠期孕8周内均有服DES药史，说明孕早期尤其8周前服药明显明显高于其他妊娠期。
3.2 阴道腺病的阴道镜图像特征及阴道腺病的检出率有暴露史的妇女，阴道镜的诊断率可达84%～91%，阴道镜下可见病变处有似宫颈表面的转化区，腺体开口、柱状上皮岛，病变部位碘不着色，同时存在宫颈柱状上皮异位的患者，阴道镜下于异常部位取活检能增加检出率，有助于早期发现上皮不典型增生及癌变，利于患者的随访观察。
3.3 阴道镜诊断阴道腺病的价值阴道镜检查是一种视觉技术，有独特的优势，通过放大的图像供检查者仔细观察病变部位，以及在涂3%冰醋酸、卢戈碘液以后出现的图像特征。随着计算机与阴道镜技术的结合，运用数码技术处理图像清晰自然，可同时活检及在可疑的病变部位取组织活检，使阴道镜的检查获得更大发现。本研究显示，采用阴道镜检查诊断阴道腺病，有敏感性和阴性预测值高的优点，诊断的准确性较高，与病理结合可提高诊断准确性。
3.4 阴道镜下宫颈活检病理诊断与电凝物理治疗联合的重要性研究提示：经阴道镜下定点活检提高病理诊断为阴道腺病诊断率，虽然透明细胞癌和鳞癌基本上包括了阴道腺病所有恶变的类型，单阴道腺病也有恶变为粘液腺病的报道，还有文献报道，不典型的阴道腺病恶变为小细胞癌的，预后极差。同时为预防发生透明细胞癌发生，利用LEEP珠状电极电凝患处，能促进已有病变上皮鳞化，起到了费用低、疗效快，复发率低，取得良好预后效果。目前，阴道镜作为筛查外阴、阴道、宫颈病变的技术尤其适合我国的国情，价格较低，可直接行陰道镜检查，进行预防普查。已确诊为阴道腺病的患者应加强随访追踪观察。增加阴道酸度，维持阴道酸性环境（pH4.0），以促进柱状上皮鳞化，使病灶自然愈合。在孕早期尤其是孕8周以内避免滥用合成雌激素，总之，加强围生期保健工作，以减少阴道腺病的发生。但本文研究病理数量较少、时间短，有需进一步观察、研究、随诊。
参考文献
[1] 张志胜.阴道镜图谱.北京：人民卫生出版社，2000：8
[2] 陈忠年，沈铭昌，郭慕依.使用外科病理学.上海：上海医科大学出版社，1997：494-495
[3] 李瑾，马冬梅，张妤，查道珍.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的临床价值[J].安徽医药.2008年09期