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[摘要] 目的 应用负荷超声心动图技术提高注射用益气复脉（冻干） 治疗缺血性舒张性心衰疗效的评价作用。 方法 52例冠心病心肌缺血导致的舒张性心衰患者（左室射血分数LVEF>50%），在常规西药治疗的基础上加用注射用益气复脉（冻干）治疗，应用负荷超声心动图评价其治疗效果。 结果 中西医联合治疗后，超声心动图指标LVEF、E/A、E/e’等改善，患者临床症状好转，心功能有所提高。 结论 用负荷试验检测能提高缺血性舒张性心衰的诊断率，可以有效地预测药物的治疗反应。
[关键词]缺血性舒张性心力衰竭；注射用益气复脉（冻干）；负荷超声心动图；氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）16-07-05
An assessment of the curative effect of yiqi fumai （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure
HU Mengfen1，2 KANG Weiqiang2 HU Xiaoyan2 ZHANG Hua2 SONG Dalin1，2
1.Qingdao University Medical College， Qingdao 266071，China；2.Department of Geriatrics，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China
[Abstract] Objective To evaluate the effect of stress echocardiography used to improve the curative effect of yiqi fumai for injection （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure. Methods 52 patients with diastolic heart failure caused by coronary heart disease and myocardial ischemia （LVEF>50%） were given yiqi fumai for injection （lyophilized） on the basis of regular Western medicine.Its curative effect was assessed via the application of stress echocardiography. Results After the integrated treatment of Chinese and Western medicine， indices of echocardiography such as LVEF，E/A and E/e' improved.Patients' clinical symptoms alleviated，accompanied by an improvement of heart functions. Conclusion The assessment by the stress test helps improve diagnostic rate of ischemic diastolic heart failure，and effectively predict the therapeutic response of the medicine.
[Key words] Ischemic diastolic heart failure；Yiqi fumai for injection （lyophilized）；Stress echocardiography； N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide （NT-proBNP）
心力衰竭（心衰）是各种心脏病发展的严重阶段，在全球范围的死亡原因中位列前三，严重地危害着人类的生命和健康[1-2]。心衰中最常见的是缺血性心力衰竭（ICHF），大多是由于冠脉动脉病变引起心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化，导致心肌收缩和（或）舒张功能障碍。心肌缺血时心脏舒张功能比收缩功能先出现异常，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数基本正常。舒张性心衰可进一步发展为收缩性心衰，严重影响患者的心功能和生活
质量。因此，早期识别舒张性心衰并予以早期干预显得尤为重要。超声心动图作为无创性技术，可为临床评价心功能提供多种检测手段和指标。负荷实验可诱发心肌缺血，能够提高舒张性心衰的诊断率，具有无创、可反复操作、敏感性高等优点。因此，本研究采用负荷超声来评价舒张性心衰的治疗效果。心力衰竭在中医学可归为“水肿”“心悸”“喘证”“痰饮”“瘀血”等范畴。依据中医古方生脉散而制定的注射用益气复脉（冻干），能够明显改善心衰患者的临床症状，但临床客观指标的改善不是很显著。本研究利用负荷超声心动图对常规西药配合注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性心衰的疗效进行了探讨，以提高负荷超声心动图在诊断缺血性舒张性心衰和评估治疗效果中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月在我院老年内科经心脏超声确诊的慢性缺血性舒张性心衰患者52例，男32例，女20例，年龄62～74岁，平均69.5岁。所有患者均符合慢性缺血性舒张性心力衰竭诊断标准[3]，冠心病诊断标準[4]，中医辨证为气阴两虚证[5]，并排除非冠心病引起的心衰；因洋地黄类药物中毒所导致的心衰症状加重者；合并严重肝、肾功能损害者（血浆ALT>正常上线的3倍，血浆肌酐水平≥442μmol/L）；未控制的高血压（收缩压≥180mm Hg，舒张压≥100mm Hg）；血糖未满意控制的糖尿病患者；既往对人参、麦冬、五味子有过敏史者。所有患者均签署知情同意书。 1.2 研究方法
1.2.1 超声诊断 用Philip s IE 33超声诊断仪，X3-1探头，1～3MHz频率，记录静息状态下标准胸骨旁长轴切面舒张末左室内径（LVDd），舒张末室间隔厚度（IVSd），左室后壁厚度（LVPWd）、左房内径（LAD）。以双平面Simpson法测量LVEF值、左心室输出量（CO）和心脏指数（CI）。采用双盲检测，所有数据均反复测量3次，取其平均值。然后嘱患者行平板运动，至心率稳定达110次/min，1min后终止，在同一部位记录上述各指标。所有患者均完成运动，取像满意。
1.2.2 观察指标 治疗前后观察记录下列指标：心衰症状与体征分级指标、心功能分级。理化指标：心电图、胸片（远达片、后前位、指标：心胸比率）、心脏多普勒彩色超声心动图检测指标（收缩功能LVEDV、LVESV、SV、CO、CI、EF，舒张功能E/A等）。采用氧化酶法测定血糖（PG）、甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）。生活质量评分。其他相关检查：如血气分析及CO2-CP测定等（必要时做）。采用酶联免疫荧光法检测氨基末端腦利钠肽前体（NT-proBNP）（biomelieux SA 生产试剂盒）。
1.2.3 治疗方法 患者按慢性缺血性舒张性心衰的治疗原则，采取常规治疗方案，包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等，并在此基础上加用注射用益气复脉（冻干） （天津天士力之骄药业有限公司，Z20060463，0.65g/瓶）。给药方案：5.2g/次，即8瓶/次，1次/日。用250～500mL 5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静脉注射，约40滴/min。疗程14d。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行处理，非参数连续变量以中值（最小值～最大值）表示，自身前后对比采用配对Wilcoxon检验；计数资料分析用x2检验变量间相关分析采用Pearson相关分析，并用多元逐步回归分析独立相关因素，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
治疗前后患者各临床基线特征并发高血压率
表1 52例缺血性舒张性心衰患者治疗前后临床基线数据对照[n（%）]
为33%。治疗后患者血中NT-proBNP水平、β-受体阻滞剂的使用、运动耐量改变有显著意义，利尿剂、降脂药的使用率降低，但无显著意义。见表1。
结果显示：治疗后，NT-proBNP水平明显下降，运动耐量提高，差异有统计学意义（P<0.05）。部分患者可减少利尿剂及降脂药的使用。
2.2 治疗前后超声心动图
52例患者治疗前后超声心动图各参数对比。结果显示：治疗后 LVEF、E/A值明显升高，E/e'减低，差异有统计学意义。见表2。
EDVI：左室舒张末期容积；LAVI：左房容积指数；ESVI：收缩末期容积指数；LVEF：左室射血分数；LVMI：左心室质量指数；LVDd：舒张末期左心室内径；E：舒张早期二尖瓣血流速度；A：舒张晚期二尖瓣血流速度；E/e'：舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值；DT：二尖瓣E峰减速时间；Ard–Ad：主动脉根部内径。采用Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有显著性。
2.3 超声心动图主要参数和NT-proBNP的相关性分析
治疗后NT-proBNP与LVEF、E/A呈负相关，分别为r=-0.432、-0.643，均为P<0.01；治疗后NT-proBNP与心功能各指标多因素逐步回归分析显示，舒张末期左心室内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）、舒张早期二尖瓣血流速度（E）、DT、左室等容舒张时间（IVRT）、E/A是NT-proBNP的独立相关影响因素。
3 讨论
随着冠心病、高血压心脏病发病率的增高，缺血性心衰的发病人数也相应增多。心肌缺血最早表现为舒张功能障碍。实验证实冠心病心绞痛的发生机制主要是心肌迟缓功能受损，只有当持续的缺血并导致局部室壁运动障碍时，才引起收缩功能障碍。然而，临床上对舒张功能不全性心衰的重视不如收缩性心衰，对舒张性心衰的研究起步较晚，因此这是一个不容忽视的问题。
对于收缩性心衰，明确心衰患者心功能受损程度有多种方法，包括NYHA心功能分级，6min步行实验，血浆NT-proBNP水平以及传统的指标如颈静脉充盈、心电图及胸部X线片等。但这些检查的异常对于评价心脏舒张功能障碍价值有限。超声心动图可提供心脏结构和多种功能参数，并能够提供重要的预后信息。舒张功能指标E峰、A峰及E/A值等，均可以客观地反映心衰患者的心脏舒张功能。舒张性心衰患者的收缩功能一般良好，LVEF大多正常，E/A比值<1提示左心室舒张功能减退，此外等容舒张时间（IVRT）延长。
心肌缺血时，由于心脏舒张功能比收缩功能先出现异常，而超声心动图对早期舒张性心衰的诊断不敏感，容易导致误诊和漏诊，因而存在很大的局限性。运动负荷超声心动图是将运动平板实验与超声心动图结合起来的新技术。通过运动增加心肌耗氧量，诱发较高的血流动力学变化，来提高冠心病心肌缺血的检出率。其检测心肌缺血的敏感性、特异性和准确性高。因其无创、简便、可重复操作，并能确定患者血流动力学上的改变，可用于指导治疗、判断预后，因此，是近年来得到信赖的客观检测手段之一并广泛应用于临床。本研究结果显示治疗后患者E/A值升高，说明心室舒张功能得到改善。同时LVEF升高，表明收缩功能也得到增强。E/e'表示舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值，虽然可以评价左室的舒张功能，但存在严重瓣膜病变和限制性心包疾病时，E/e'并不准确。因此，负荷超声心动图也存在着一定的局限性。提高负荷超声心动图敏感性的关键是正确地检出负荷所诱发的节段性室壁运动异常，而这种运动异常仅仅出现在心肌缺血发作时，有时即使有严重的冠状动脉狭窄存在，如果所使用的负荷方式不能诱发心肌缺血，则无法检出这种运动异常，这些局限性有待进一步研究并加以改进。 現代医学认为，心衰发生不仅与血流动力学异常有关，还与神经内分泌系统激活有关。人体NT-proBNP是一种心脏神经激素，具有利尿、利钠、扩血管的作用。当心脏排血量下降，心室壁张力增加和压力超负荷时诱导其分泌，反应了循环充血状态。NT-proBNP值与心力衰竭严重程度呈正相关，是反应代偿机体的病理生理改变，恢复体内循环平衡的一个标志物，与心功能分级呈负相关[7]。本研究提示，NT-proBNP与LVEF、E/A呈负相关（r = -0.432、-0.643），提示左室收缩末压升高及舒张功能下降可导致NT-proBNP产生增加，同时也表明，NT-proBNP水平的高低可以反应心功能的好坏，与负荷超声心动图评价心衰的严重程度的结果一致。另外，NT-proBNP不能区别心力衰竭的病因，也不能判断心力衰竭的类型，而超声心动图可以弥补这些方面的不足。鉴于此，本研究采用负荷超声心动图及患者血浆NT-proBNP水平来综合评价心脏功能，这样更为合理，更能准确地诊断慢性心衰及评价心衰严重程度，同时确诊患者的基础性心脏病。因此，负荷超声和血浆NT-proBNP指标可靠敏感。
临床上，心力衰竭常规的内科强化治疗包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、强心苷类及醛固酮受体拮抗剂，这在一定程度上可以改善患者的预后、延缓心功能的进一步恶化、改善和提高生活质量并且降低死亡率[8]。但这些治疗均存在一定的毒副作用及限制，而中药制剂安全性好，有研究显示中药对心力衰竭心室重构有疗效[9]，中医药治疗心力衰竭显示了其特有优势。注射用益气复脉（冻干）是依据中医古方生脉散，利用现代生产工艺精制而成的现代中药新剂型，由红参、麦冬、五味子组成，具有益气复脉、养阴生津之功效。红参补元气，益肺生津，固脱止汗；麦冬滋阴润燥，与红参相协，气阴双补；五味子益气生津、敛阴止汗，与参、麦相伍，既可固气津之外泄，又能复气津之耗损。现代药理学研究证明[10-14]，红参主要有效成分人参皂苷能够增强心肌收缩力，降低周围血管阻力，明显提高心肌耐缺氧，通过清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应而保护心肌细胞。麦冬富含钾离子，可稳定心肌细胞膜，具有正性肌力、改善心肌缺血、减慢心率等作用。三药合用，可增加冠心病患者冠状动脉血流量，改善冠状动脉循环、保护缺血再灌注而致的心肌损伤、加速损伤心肌的修复以及增加心肌的收缩力[15]。
本研究首次采用负荷超声心动图技术，观察了中西医结合疗法对缺血性舒张性心衰的治疗效果。所有患者存在心衰症状且LVEF均>50%，E/A<1，表明患者均为舒张性心衰。本研究结果显示，治疗后IVS% 、LVPW%均显著改善，LVEF、CO、CI明显增加，心脏舒张功能（E/A）增强，左心室质量指数LVMI下降。同时，治疗后患者血中NT-proBNP水平明显下降，运动耐量提高，部分患者可减少利尿剂及降脂药的使用。该临床研究表明，注射用益气复脉（冻干）作为心衰的辅助治疗药物具有良好的疗效，能显著改善患者的临床症状，提高患者对治疗的满意度。负荷超声心动图能够量化中药疗效的指标，提高舒张性心衰患者的检出率，评价药物的治疗反应。本研究利用负荷超声心动图评价了中西医结合治疗舒张性心衰的疗效，负荷超声心动图指标、NT-proBNP水平的改善和患者的临床症状的好转具有一致性，其综合评价注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心力衰竭的临床疗效及安全性较为可靠。
总之，对于缺血性舒张性心衰，及早采取保护心肌的措施是有益的，早期诊断和治疗有重要的临床意义。益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心力衰竭安全有效。同时，对于缺血性舒张性心衰，负荷超声心动图是一种能提高其检出率的有价值的工具，并且能够有效地预测药物的治疗反应，能对缺血性心衰患者的早发现、早诊断及评估心衰患者的预后提供一个简便、客观的量化指标，应在临床上推广使用。
[参考文献]
[1] Lopez AD.Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases[J].World Health Star Q，1993，46（2）：91-96.
[2] 中华医学会心血管病分会.2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1096.
[3] 见政平主编.《3200个内科疾病诊断标准》[M].北京：科学出版社，1996：5.
[4] 徐济民.《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，1979年国际心脏病学及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告[J].《国外医学·心血管疾病分册》，1979：6.
[5] 《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》.
[6] Mariell Jessup，William T，Abraham，et al.2009 Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in adults：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，119：e391-e479.
[7] 王莉，胡善友，吴晓，等.N端B型钠尿肽及高敏C反应蛋白对心力衰竭[J].中华医学杂志，2010，90（23）：1635-1636.
[8] Hunt SA，Abrahm WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005guide line update for the diagnosis and management of chroniheart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：e154.
[9] 顾颖敏，叶穗林，吴文锋.生脉散对慢性心衰心室重塑作用的临床研究[J].实用中医内科杂志，2008，22（11）：965-969.
[10] 张瀚心.生脉注射液对药效学研究进展[J].中国中医急症，2007，16（3）：342.
[11] 王宇宏，赵克明.生脉注射液治疗冠心病心绞痛气阴两虚型疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2009，6（11）：141-142.
[12] 王晓霞.生脉注射液对心衰舒张功能不全的疗效观察[J].中国中医急症，2008，17（3）：331-332.
[13] 李震，王刚.生脉注射液治疗老年慢性心力衰竭疗效观察[J].泰山医学院学报，2008，29（1）：51-53.
[14] 徐伟健，黄炜，屈松柏.生脉注射液治疗充血性心力衰竭临床观察[J].中国中医急症，2003，12（5）：427-428.
[15] 江苏新医学院《中药大辞典》编导组.中药大辞典（上册）.上海：上海人民出版社，1997：386.
（收稿日期：2014-05-13）
[关键词]缺血性舒张性心力衰竭；注射用益气复脉（冻干）；负荷超声心动图；氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）16-07-05
An assessment of the curative effect of yiqi fumai （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure
HU Mengfen1，2 KANG Weiqiang2 HU Xiaoyan2 ZHANG Hua2 SONG Dalin1，2
1.Qingdao University Medical College， Qingdao 266071，China；2.Department of Geriatrics，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China
[Abstract] Objective To evaluate the effect of stress echocardiography used to improve the curative effect of yiqi fumai for injection （lyophilized） in the treatment of ischemic diastolic heart failure. Methods 52 patients with diastolic heart failure caused by coronary heart disease and myocardial ischemia （LVEF>50%） were given yiqi fumai for injection （lyophilized） on the basis of regular Western medicine.Its curative effect was assessed via the application of stress echocardiography. Results After the integrated treatment of Chinese and Western medicine， indices of echocardiography such as LVEF，E/A and E/e' improved.Patients' clinical symptoms alleviated，accompanied by an improvement of heart functions. Conclusion The assessment by the stress test helps improve diagnostic rate of ischemic diastolic heart failure，and effectively predict the therapeutic response of the medicine.
[Key words] Ischemic diastolic heart failure；Yiqi fumai for injection （lyophilized）；Stress echocardiography； N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide （NT-proBNP）
心力衰竭（心衰）是各种心脏病发展的严重阶段，在全球范围的死亡原因中位列前三，严重地危害着人类的生命和健康[1-2]。心衰中最常见的是缺血性心力衰竭（ICHF），大多是由于冠脉动脉病变引起心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化，导致心肌收缩和（或）舒张功能障碍。心肌缺血时心脏舒张功能比收缩功能先出现异常，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数基本正常。舒张性心衰可进一步发展为收缩性心衰，严重影响患者的心功能和生活
质量。因此，早期识别舒张性心衰并予以早期干预显得尤为重要。超声心动图作为无创性技术，可为临床评价心功能提供多种检测手段和指标。负荷实验可诱发心肌缺血，能够提高舒张性心衰的诊断率，具有无创、可反复操作、敏感性高等优点。因此，本研究采用负荷超声来评价舒张性心衰的治疗效果。心力衰竭在中医学可归为“水肿”“心悸”“喘证”“痰饮”“瘀血”等范畴。依据中医古方生脉散而制定的注射用益气复脉（冻干），能够明显改善心衰患者的临床症状，但临床客观指标的改善不是很显著。本研究利用负荷超声心动图对常规西药配合注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性心衰的疗效进行了探讨，以提高负荷超声心动图在诊断缺血性舒张性心衰和评估治疗效果中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2012年12月在我院老年内科经心脏超声确诊的慢性缺血性舒张性心衰患者52例，男32例，女20例，年龄62～74岁，平均69.5岁。所有患者均符合慢性缺血性舒张性心力衰竭诊断标准[3]，冠心病诊断标準[4]，中医辨证为气阴两虚证[5]，并排除非冠心病引起的心衰；因洋地黄类药物中毒所导致的心衰症状加重者；合并严重肝、肾功能损害者（血浆ALT>正常上线的3倍，血浆肌酐水平≥442μmol/L）；未控制的高血压（收缩压≥180mm Hg，舒张压≥100mm Hg）；血糖未满意控制的糖尿病患者；既往对人参、麦冬、五味子有过敏史者。所有患者均签署知情同意书。 1.2 研究方法
1.2.1 超声诊断 用Philip s IE 33超声诊断仪，X3-1探头，1～3MHz频率，记录静息状态下标准胸骨旁长轴切面舒张末左室内径（LVDd），舒张末室间隔厚度（IVSd），左室后壁厚度（LVPWd）、左房内径（LAD）。以双平面Simpson法测量LVEF值、左心室输出量（CO）和心脏指数（CI）。采用双盲检测，所有数据均反复测量3次，取其平均值。然后嘱患者行平板运动，至心率稳定达110次/min，1min后终止，在同一部位记录上述各指标。所有患者均完成运动，取像满意。
1.2.2 观察指标 治疗前后观察记录下列指标：心衰症状与体征分级指标、心功能分级。理化指标：心电图、胸片（远达片、后前位、指标：心胸比率）、心脏多普勒彩色超声心动图检测指标（收缩功能LVEDV、LVESV、SV、CO、CI、EF，舒张功能E/A等）。采用氧化酶法测定血糖（PG）、甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）。生活质量评分。其他相关检查：如血气分析及CO2-CP测定等（必要时做）。采用酶联免疫荧光法检测氨基末端腦利钠肽前体（NT-proBNP）（biomelieux SA 生产试剂盒）。
1.2.3 治疗方法 患者按慢性缺血性舒张性心衰的治疗原则，采取常规治疗方案，包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等，并在此基础上加用注射用益气复脉（冻干） （天津天士力之骄药业有限公司，Z20060463，0.65g/瓶）。给药方案：5.2g/次，即8瓶/次，1次/日。用250～500mL 5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静脉注射，约40滴/min。疗程14d。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行处理，非参数连续变量以中值（最小值～最大值）表示，自身前后对比采用配对Wilcoxon检验；计数资料分析用x2检验变量间相关分析采用Pearson相关分析，并用多元逐步回归分析独立相关因素，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
治疗前后患者各临床基线特征并发高血压率
表1 52例缺血性舒张性心衰患者治疗前后临床基线数据对照[n（%）]
为33%。治疗后患者血中NT-proBNP水平、β-受体阻滞剂的使用、运动耐量改变有显著意义，利尿剂、降脂药的使用率降低，但无显著意义。见表1。
结果显示：治疗后，NT-proBNP水平明显下降，运动耐量提高，差异有统计学意义（P<0.05）。部分患者可减少利尿剂及降脂药的使用。
2.2 治疗前后超声心动图
52例患者治疗前后超声心动图各参数对比。结果显示：治疗后 LVEF、E/A值明显升高，E/e'减低，差异有统计学意义。见表2。
EDVI：左室舒张末期容积；LAVI：左房容积指数；ESVI：收缩末期容积指数；LVEF：左室射血分数；LVMI：左心室质量指数；LVDd：舒张末期左心室内径；E：舒张早期二尖瓣血流速度；A：舒张晚期二尖瓣血流速度；E/e'：舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值；DT：二尖瓣E峰减速时间；Ard–Ad：主动脉根部内径。采用Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有显著性。
2.3 超声心动图主要参数和NT-proBNP的相关性分析
治疗后NT-proBNP与LVEF、E/A呈负相关，分别为r=-0.432、-0.643，均为P<0.01；治疗后NT-proBNP与心功能各指标多因素逐步回归分析显示，舒张末期左心室内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）、舒张早期二尖瓣血流速度（E）、DT、左室等容舒张时间（IVRT）、E/A是NT-proBNP的独立相关影响因素。
3 讨论
随着冠心病、高血压心脏病发病率的增高，缺血性心衰的发病人数也相应增多。心肌缺血最早表现为舒张功能障碍。实验证实冠心病心绞痛的发生机制主要是心肌迟缓功能受损，只有当持续的缺血并导致局部室壁运动障碍时，才引起收缩功能障碍。然而，临床上对舒张功能不全性心衰的重视不如收缩性心衰，对舒张性心衰的研究起步较晚，因此这是一个不容忽视的问题。
对于收缩性心衰，明确心衰患者心功能受损程度有多种方法，包括NYHA心功能分级，6min步行实验，血浆NT-proBNP水平以及传统的指标如颈静脉充盈、心电图及胸部X线片等。但这些检查的异常对于评价心脏舒张功能障碍价值有限。超声心动图可提供心脏结构和多种功能参数，并能够提供重要的预后信息。舒张功能指标E峰、A峰及E/A值等，均可以客观地反映心衰患者的心脏舒张功能。舒张性心衰患者的收缩功能一般良好，LVEF大多正常，E/A比值<1提示左心室舒张功能减退，此外等容舒张时间（IVRT）延长。
心肌缺血时，由于心脏舒张功能比收缩功能先出现异常，而超声心动图对早期舒张性心衰的诊断不敏感，容易导致误诊和漏诊，因而存在很大的局限性。运动负荷超声心动图是将运动平板实验与超声心动图结合起来的新技术。通过运动增加心肌耗氧量，诱发较高的血流动力学变化，来提高冠心病心肌缺血的检出率。其检测心肌缺血的敏感性、特异性和准确性高。因其无创、简便、可重复操作，并能确定患者血流动力学上的改变，可用于指导治疗、判断预后，因此，是近年来得到信赖的客观检测手段之一并广泛应用于临床。本研究结果显示治疗后患者E/A值升高，说明心室舒张功能得到改善。同时LVEF升高，表明收缩功能也得到增强。E/e'表示舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值，虽然可以评价左室的舒张功能，但存在严重瓣膜病变和限制性心包疾病时，E/e'并不准确。因此，负荷超声心动图也存在着一定的局限性。提高负荷超声心动图敏感性的关键是正确地检出负荷所诱发的节段性室壁运动异常，而这种运动异常仅仅出现在心肌缺血发作时，有时即使有严重的冠状动脉狭窄存在，如果所使用的负荷方式不能诱发心肌缺血，则无法检出这种运动异常，这些局限性有待进一步研究并加以改进。 現代医学认为，心衰发生不仅与血流动力学异常有关，还与神经内分泌系统激活有关。人体NT-proBNP是一种心脏神经激素，具有利尿、利钠、扩血管的作用。当心脏排血量下降，心室壁张力增加和压力超负荷时诱导其分泌，反应了循环充血状态。NT-proBNP值与心力衰竭严重程度呈正相关，是反应代偿机体的病理生理改变，恢复体内循环平衡的一个标志物，与心功能分级呈负相关[7]。本研究提示，NT-proBNP与LVEF、E/A呈负相关（r = -0.432、-0.643），提示左室收缩末压升高及舒张功能下降可导致NT-proBNP产生增加，同时也表明，NT-proBNP水平的高低可以反应心功能的好坏，与负荷超声心动图评价心衰的严重程度的结果一致。另外，NT-proBNP不能区别心力衰竭的病因，也不能判断心力衰竭的类型，而超声心动图可以弥补这些方面的不足。鉴于此，本研究采用负荷超声心动图及患者血浆NT-proBNP水平来综合评价心脏功能，这样更为合理，更能准确地诊断慢性心衰及评价心衰严重程度，同时确诊患者的基础性心脏病。因此，负荷超声和血浆NT-proBNP指标可靠敏感。
临床上，心力衰竭常规的内科强化治疗包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、强心苷类及醛固酮受体拮抗剂，这在一定程度上可以改善患者的预后、延缓心功能的进一步恶化、改善和提高生活质量并且降低死亡率[8]。但这些治疗均存在一定的毒副作用及限制，而中药制剂安全性好，有研究显示中药对心力衰竭心室重构有疗效[9]，中医药治疗心力衰竭显示了其特有优势。注射用益气复脉（冻干）是依据中医古方生脉散，利用现代生产工艺精制而成的现代中药新剂型，由红参、麦冬、五味子组成，具有益气复脉、养阴生津之功效。红参补元气，益肺生津，固脱止汗；麦冬滋阴润燥，与红参相协，气阴双补；五味子益气生津、敛阴止汗，与参、麦相伍，既可固气津之外泄，又能复气津之耗损。现代药理学研究证明[10-14]，红参主要有效成分人参皂苷能够增强心肌收缩力，降低周围血管阻力，明显提高心肌耐缺氧，通过清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应而保护心肌细胞。麦冬富含钾离子，可稳定心肌细胞膜，具有正性肌力、改善心肌缺血、减慢心率等作用。三药合用，可增加冠心病患者冠状动脉血流量，改善冠状动脉循环、保护缺血再灌注而致的心肌损伤、加速损伤心肌的修复以及增加心肌的收缩力[15]。
本研究首次采用负荷超声心动图技术，观察了中西医结合疗法对缺血性舒张性心衰的治疗效果。所有患者存在心衰症状且LVEF均>50%，E/A<1，表明患者均为舒张性心衰。本研究结果显示，治疗后IVS% 、LVPW%均显著改善，LVEF、CO、CI明显增加，心脏舒张功能（E/A）增强，左心室质量指数LVMI下降。同时，治疗后患者血中NT-proBNP水平明显下降，运动耐量提高，部分患者可减少利尿剂及降脂药的使用。该临床研究表明，注射用益气复脉（冻干）作为心衰的辅助治疗药物具有良好的疗效，能显著改善患者的临床症状，提高患者对治疗的满意度。负荷超声心动图能够量化中药疗效的指标，提高舒张性心衰患者的检出率，评价药物的治疗反应。本研究利用负荷超声心动图评价了中西医结合治疗舒张性心衰的疗效，负荷超声心动图指标、NT-proBNP水平的改善和患者的临床症状的好转具有一致性，其综合评价注射用益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心力衰竭的临床疗效及安全性较为可靠。
总之，对于缺血性舒张性心衰，及早采取保护心肌的措施是有益的，早期诊断和治疗有重要的临床意义。益气复脉（冻干）治疗缺血性舒张性心力衰竭安全有效。同时，对于缺血性舒张性心衰，负荷超声心动图是一种能提高其检出率的有价值的工具，并且能够有效地预测药物的治疗反应，能对缺血性心衰患者的早发现、早诊断及评估心衰患者的预后提供一个简便、客观的量化指标，应在临床上推广使用。
[参考文献]
[1] Lopez AD.Assessing the burden of mortality from cardiovascular diseases[J].World Health Star Q，1993，46（2）：91-96.
[2] 中华医学会心血管病分会.2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1096.
[3] 见政平主编.《3200个内科疾病诊断标准》[M].北京：科学出版社，1996：5.
[4] 徐济民.《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，1979年国际心脏病学及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告[J].《国外医学·心血管疾病分册》，1979：6.
[5] 《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》.
[6] Mariell Jessup，William T，Abraham，et al.2009 Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in adults：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2009，119：e391-e479.
[7] 王莉，胡善友，吴晓，等.N端B型钠尿肽及高敏C反应蛋白对心力衰竭[J].中华医学杂志，2010，90（23）：1635-1636.
[8] Hunt SA，Abrahm WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005guide line update for the diagnosis and management of chroniheart failure in the adult[J].Circulation，2005，112（12）：e154.
[9] 顾颖敏，叶穗林，吴文锋.生脉散对慢性心衰心室重塑作用的临床研究[J].实用中医内科杂志，2008，22（11）：965-969.
[10] 张瀚心.生脉注射液对药效学研究进展[J].中国中医急症，2007，16（3）：342.
[11] 王宇宏，赵克明.生脉注射液治疗冠心病心绞痛气阴两虚型疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2009，6（11）：141-142.
[12] 王晓霞.生脉注射液对心衰舒张功能不全的疗效观察[J].中国中医急症，2008，17（3）：331-332.
[13] 李震，王刚.生脉注射液治疗老年慢性心力衰竭疗效观察[J].泰山医学院学报，2008，29（1）：51-53.
[14] 徐伟健，黄炜，屈松柏.生脉注射液治疗充血性心力衰竭临床观察[J].中国中医急症，2003，12（5）：427-428.
[15] 江苏新医学院《中药大辞典》编导组.中药大辞典（上册）.上海：上海人民出版社，1997：386.
（收稿日期：2014-05-13）