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【关键词】螺旋CT；三维重建技术；老年；桡骨远端骨折
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.695文章编号：1004-7484（2014）-05-2945-02桡骨远端骨折在全身骨折中十分常见，约占1/6[1]。随着人口老龄化进程，老年性骨质疏松患者合并桡骨远端骨折患者亦日益增多，且大都为关节内、不稳定骨折，有学者主张保守治疗。但保守治疗长期制动可加重废用性骨质疏松，形成恶性循环。随着科学进步，以外科手术治疗为首选，配合内科用药、生化监测与康复锻炼为一体的治疗方法更易满足人民对生活质量不断提高的要求。所以术前对于骨折的具体类型、关节面的损伤塌陷程度等情况的了解尤为重要。螺旋CT三维重建技术能够直观、立体地显示骨折的特征，对于老年性骨质疏松桡骨远端骨折的临床诊断、治疗方案及术式的选择，都具有重要的指导意义。本文对我院近三年来36例老年性骨质疏松桡骨远端骨折行螺旋CT三维重建及手术治疗的病例，进行回顾性分析，探讨螺旋CT三维重建技术的临床意义。
1一般资料
本组共36例，其中男16例，女20例；年龄65-78岁，平均68.4岁；均为跌倒受伤；均为闭合性损伤；合并正中神经损伤1例，合并下尺桡关节脱位或半脱位11例；按AO/ASIF分类：C1型3例，关节内简单骨折，C2型8例，关节内简单骨折合并粉碎骨折，C3型25例，粉碎的关节内骨折，附加尺骨损伤。在螺旋CT检查前均已拍摄腕关节正侧位X线片证实为桡骨远端骨折，为清晰显示骨折情况，指导手术方案，进一步行螺旋CT检查。患者受伤距手术时间为5-9d，平均6.1d。
2检查方法
应用philips公司64排螺旋CT机。患者仰位，扫描范围自尺桡骨下端至掌骨，以腕关节间隙为中心选择适当的扫描范围，包括尺桡骨远端。电压120kV，电流200mA，扫描层厚3.75mm，螺距0.984：1，重建层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，将获得的薄层数据传输至AW4.4工作站，利用3DBone处理软件进行表面遮盖法（SSD）三维重建，同时利用二维成像软件进行多平面重建（MPR），选择能最佳显示病变的图像进行存储并摄片。为取得最佳的观察角度，将图像在X、Y和Z轴上旋转，部分病例除去影响骨折观察的邻近骨结构和固定的石膏托。
3治疗方法
手术依据螺旋CT三维重建检查结果，取前臂远端桡背侧或掌桡侧弧形切口，呈S形。暴露桡骨关节面及骨折线，根据骨折情况，牵引、撬拨复位，恢复关节面的平整，背侧或掌侧常规植入异体骨或自体松质骨于关节面下以支撑关节面，注意恢复桡骨长度及关节面的掌倾角、尺偏角。用细克氏针进行临时固定，背侧或掌侧斜“T”型锁定钢板螺钉固定。术后行功能训练指导，抗骨质疏松治疗[2]。
4结果
在所有的病例中，螺旋CT检查所显示的骨折线和骨折片的数量明显多于平片。更直观、立体地显示骨折的特征。指导了手术方案的制定和详细的术前器械的准备工作及内固定物的选择，术中证实，直视下骨折按AO分型与三维重建图像分型完全一致，三维重建图像分型准确率达到100%。
5讨论
老年人往往伴有骨质疏松，由于骨矿含量较高，有机物含量相对偏低，骨质的强度下降、脆性增加，往往轻度的外伤，就可造成桡骨远端的骨折的移位，且常常为关节内骨折，伴有关节面的骨折、塌陷等，多涉及下尺桡关节。腕关节各组成关节是腕关节发挥功能的解剖学基础。切开复位内固定的目的就是，解剖复位或近似解剖复位（保持桡骨远端的掌倾角和尺偏角）；保持骨折复位后的稳定性；完全或几乎完全恢复功能[3]。以期获得最好的关节功能。
腕关节正侧位X线片对绝大部分腕关节骨折病例可以做出诊断，但由于图像的相互重叠，有时候很难对骨折的具体情况做出客观分析。老年桡骨远端骨折由于骨质的嵌插和关节面压缩，桡偏角、掌倾角的丢失，螺旋CT及三维重建能避免影像的重叠，它可以全面、准确、清晰地显示骨折移位的情况，为术前准备提供重要依据[4]，为手术方式的选择提供了重要参考。由于腕关节面与X线束大体平行，横断面CT在发现碎骨方面有较大的局限性，三维重建在诊断和治疗方式的选择上起了关键作用。SSD在了解碎骨片的空间位置及旋转程度方面作用明显，同时骨片较小时，SSD的作用就优于MPR；当碎骨片较多且聚集在一起时，MPR的作用更好；两者同时运用的效果要好于单一的运用。由于桡偏角、掌倾角的存在，关节面的骨折线平片不易显示清楚，在固定时螺钉的进钉方向也可以以螺旋CT三维重建技术的资料为依据，以确保进钉方向与骨折线的方向垂直。复位术后也可通过螺旋CT来显示固定效果，在扫描前预先选择Extended CTScale选项，使探测器采集数据时CT值的范围扩大10倍，减少金属伪影的产生，图像效果清晰。应用螺旋CT及三维重建可以弥补二维图像的不足，提高診断率，对于术前准备和术后评价做出客观分析。
随着计算机辅助外科手术系统的进一步发展，通过将手术目标进行三维图像重建使骨科医生对手术区域内的情况在术前加深认识，对手术中可能出现的问题术前进行评价、分析从而提出决策，使医生在术前对手术有一个清晰的头脑，既可减少手术中骨折周围的剥离程度，尽量保持骨折周围的生物学特性，又可缩短手术时间，提高手术的安全性及手术质量，有利于骨折的稳定固定和早期功能康复锻炼，促进骨折的早期愈合，提高老年骨质疏松骨折患者的生活质量。
参考文献
[1]于金河，冯建书，淳增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2005，13（10）：750-752.
[2]张华俦，余存泰，沈惠良，等.骨质疏松性骨折药物治疗的优化方案研究[J].中国骨质疏松杂志，2007，13（3）：201-203.
[3]祝玉堂，张永强，蒋春雨，等.T型接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2009，（4）：24-25.
[4]宋柏杉，赵正旭，唐坚强，等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值[J].中国矫形外科杂志，2002，10（12）：1183-1184.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.695文章编号：1004-7484（2014）-05-2945-02桡骨远端骨折在全身骨折中十分常见，约占1/6[1]。随着人口老龄化进程，老年性骨质疏松患者合并桡骨远端骨折患者亦日益增多，且大都为关节内、不稳定骨折，有学者主张保守治疗。但保守治疗长期制动可加重废用性骨质疏松，形成恶性循环。随着科学进步，以外科手术治疗为首选，配合内科用药、生化监测与康复锻炼为一体的治疗方法更易满足人民对生活质量不断提高的要求。所以术前对于骨折的具体类型、关节面的损伤塌陷程度等情况的了解尤为重要。螺旋CT三维重建技术能够直观、立体地显示骨折的特征，对于老年性骨质疏松桡骨远端骨折的临床诊断、治疗方案及术式的选择，都具有重要的指导意义。本文对我院近三年来36例老年性骨质疏松桡骨远端骨折行螺旋CT三维重建及手术治疗的病例，进行回顾性分析，探讨螺旋CT三维重建技术的临床意义。
1一般资料
本组共36例，其中男16例，女20例；年龄65-78岁，平均68.4岁；均为跌倒受伤；均为闭合性损伤；合并正中神经损伤1例，合并下尺桡关节脱位或半脱位11例；按AO/ASIF分类：C1型3例，关节内简单骨折，C2型8例，关节内简单骨折合并粉碎骨折，C3型25例，粉碎的关节内骨折，附加尺骨损伤。在螺旋CT检查前均已拍摄腕关节正侧位X线片证实为桡骨远端骨折，为清晰显示骨折情况，指导手术方案，进一步行螺旋CT检查。患者受伤距手术时间为5-9d，平均6.1d。
2检查方法
应用philips公司64排螺旋CT机。患者仰位，扫描范围自尺桡骨下端至掌骨，以腕关节间隙为中心选择适当的扫描范围，包括尺桡骨远端。电压120kV，电流200mA，扫描层厚3.75mm，螺距0.984：1，重建层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，将获得的薄层数据传输至AW4.4工作站，利用3DBone处理软件进行表面遮盖法（SSD）三维重建，同时利用二维成像软件进行多平面重建（MPR），选择能最佳显示病变的图像进行存储并摄片。为取得最佳的观察角度，将图像在X、Y和Z轴上旋转，部分病例除去影响骨折观察的邻近骨结构和固定的石膏托。
3治疗方法
手术依据螺旋CT三维重建检查结果，取前臂远端桡背侧或掌桡侧弧形切口，呈S形。暴露桡骨关节面及骨折线，根据骨折情况，牵引、撬拨复位，恢复关节面的平整，背侧或掌侧常规植入异体骨或自体松质骨于关节面下以支撑关节面，注意恢复桡骨长度及关节面的掌倾角、尺偏角。用细克氏针进行临时固定，背侧或掌侧斜“T”型锁定钢板螺钉固定。术后行功能训练指导，抗骨质疏松治疗[2]。
4结果
在所有的病例中，螺旋CT检查所显示的骨折线和骨折片的数量明显多于平片。更直观、立体地显示骨折的特征。指导了手术方案的制定和详细的术前器械的准备工作及内固定物的选择，术中证实，直视下骨折按AO分型与三维重建图像分型完全一致，三维重建图像分型准确率达到100%。
5讨论
老年人往往伴有骨质疏松，由于骨矿含量较高，有机物含量相对偏低，骨质的强度下降、脆性增加，往往轻度的外伤，就可造成桡骨远端的骨折的移位，且常常为关节内骨折，伴有关节面的骨折、塌陷等，多涉及下尺桡关节。腕关节各组成关节是腕关节发挥功能的解剖学基础。切开复位内固定的目的就是，解剖复位或近似解剖复位（保持桡骨远端的掌倾角和尺偏角）；保持骨折复位后的稳定性；完全或几乎完全恢复功能[3]。以期获得最好的关节功能。
腕关节正侧位X线片对绝大部分腕关节骨折病例可以做出诊断，但由于图像的相互重叠，有时候很难对骨折的具体情况做出客观分析。老年桡骨远端骨折由于骨质的嵌插和关节面压缩，桡偏角、掌倾角的丢失，螺旋CT及三维重建能避免影像的重叠，它可以全面、准确、清晰地显示骨折移位的情况，为术前准备提供重要依据[4]，为手术方式的选择提供了重要参考。由于腕关节面与X线束大体平行，横断面CT在发现碎骨方面有较大的局限性，三维重建在诊断和治疗方式的选择上起了关键作用。SSD在了解碎骨片的空间位置及旋转程度方面作用明显，同时骨片较小时，SSD的作用就优于MPR；当碎骨片较多且聚集在一起时，MPR的作用更好；两者同时运用的效果要好于单一的运用。由于桡偏角、掌倾角的存在，关节面的骨折线平片不易显示清楚，在固定时螺钉的进钉方向也可以以螺旋CT三维重建技术的资料为依据，以确保进钉方向与骨折线的方向垂直。复位术后也可通过螺旋CT来显示固定效果，在扫描前预先选择Extended CTScale选项，使探测器采集数据时CT值的范围扩大10倍，减少金属伪影的产生，图像效果清晰。应用螺旋CT及三维重建可以弥补二维图像的不足，提高診断率，对于术前准备和术后评价做出客观分析。
随着计算机辅助外科手术系统的进一步发展，通过将手术目标进行三维图像重建使骨科医生对手术区域内的情况在术前加深认识，对手术中可能出现的问题术前进行评价、分析从而提出决策，使医生在术前对手术有一个清晰的头脑，既可减少手术中骨折周围的剥离程度，尽量保持骨折周围的生物学特性，又可缩短手术时间，提高手术的安全性及手术质量，有利于骨折的稳定固定和早期功能康复锻炼，促进骨折的早期愈合，提高老年骨质疏松骨折患者的生活质量。
参考文献
[1]于金河，冯建书，淳增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2005，13（10）：750-752.
[2]张华俦，余存泰，沈惠良，等.骨质疏松性骨折药物治疗的优化方案研究[J].中国骨质疏松杂志，2007，13（3）：201-203.
[3]祝玉堂，张永强，蒋春雨，等.T型接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2009，（4）：24-25.
[4]宋柏杉，赵正旭，唐坚强，等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值[J].中国矫形外科杂志，2002，10（12）：1183-1184.