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【关键词】 恙虫病；多器官损害
文章编号：1003-1383(2007)04-0474-02
中图分类号：R 513.247
文献标识码：B
恙虫病是立克次体感染所致的急性传染病，恙螨幼虫为传播媒介，人感染时，临床表现有持续高热、毒血症状、皮疹、焦痂、淋巴结肿大[1]，亦可导致多脏器损害。现将我院2004年3月~2006年月10月收治的60例恙虫病中合并多脏器损害的42例病人的护理体会报告如下。
临床资料
本组42例中，男14例，女28例，年龄18~76岁，平均45.3岁。发病前均有野外活动或野外作业史。所有病例均以特征性焦痂确诊，其中首次确诊4例(8.3%)，其余38例以发热原因待查、上呼吸道感染、肺炎、心肌炎、肝炎收住院。42例均有发热，体温38.8℃~40.2℃并发肺炎24例(57.1%)，肾功能损害18例(42.9%)，中毒性肝炎17例(40.5%)，中毒性心肌炎6例(14.3%)，消化道出血3例(7.1%)。同时有两种及以上并发症者28例。确诊后均用氯霉素治疗，体温平均在用药后3天降至正常，42例中40例治愈，2例死于多脏器功能衰竭。
观察内容与护理
1.焦痂或溃疡的观察 焦痂是本病的特征性表现，为恙螨叮咬所致，初为丘疹，继而形成水泡，水泡破裂坏死后形成本病特有的黑色焦痂，多呈圆形或椭圆形，周围红晕，痂皮脱落后，形成小溃疡，直径0.5~1.5 cm，患者无明显痛、痒感，且大多数发生在会阴、腋窝、腹股沟、外生殖器等潮湿隐蔽部位，不易发现。因此我们强调凡是有不明原因发热的病人入院，接诊护士在执行护理程序的第一步即评估病人病情的同时，要特别仔细检查皮肤情况，尤其是男医师主管的女病人，护士更应细心检查。本组有1例女病人，入院时接诊护士和医师均对其做了全身皮肤检查，未发现焦痂，第二天，护士长行床边查房时，认为患者患恙虫病的可能性很大，再次仔细寻找皮肤焦痂，结果在乳头下方与乳晕交界处找到了焦痂。另1例女病人，入院后主管医师、护士均已仔细检查了皮肤情况，未发现异常，按肺炎治疗2天后，体温未降，入院第三天，护士行晨间护理为病人梳头时，发现在枕后头皮有一焦痂，报告医师，应用氯霉素后第二天体温降至正常。皮肤焦痂或溃疡，对早期诊断十分重要，接诊护士认真、仔细的检查，及时找到焦痂，为医师提供诊断依据，使患者得到及时有效的治疗，减少并发症的发生。
2.发热的观察与护理 本组病例均有发热(38.3℃~40.2℃)，高热34例，超高热8例，热型呈弛张热25例，稽留热13例，不规则热4例。入院后每2~4小时测体温1次，当体温高达39℃，给予物理降温，如冰敷、温水擦浴、冰冻输液。持续高热物理降温效果不明显时，按医嘱给药物降温。同时密切观察面色、脉搏、呼吸、血压变化及降温情况。在退热过程中，患者往往大量出汗，及时擦拭、更换衣服，保持衣、被清洁干燥，鼓励病人多饮水，进食营养丰富易消化的流质或半流质食物，注意保持水电解质平衡。
3.器官损害的护理
(1)呼吸系统损害 本组24例并发肺炎患者中，出现咳嗽咳痰12例，胸闷、气促9例，少量胸腔积液、胸痛3例。我们采取相应的护理措施：观察咳嗽情况，给予镇咳、化痰药；观察痰液性质注意有无咯血；保持呼吸道通畅，定时协助翻身拍背，鼓励排痰，痰多不易咳出时给予药物雾化吸入2次/d，以稀化痰液，利于排痰，必要时吸痰。呼吸困难者及时给予氧气吸入。
(2)肾功能损害 本组并发肾功能损害的18例患者主要表现为颜面、双下肢浮肿，尿少，尿蛋白(+~+++)，肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)升高。嘱患者卧床休息，水肿、尿少者限制水盐摄入，注意观察水肿、尿量、血压变化，准确记录出入量，测体重。及时采集和送检标本，注意监测肾功能及血清电解质变化，维持电解质平衡。
(3)中毒性肝炎 因恙虫病立克次体在体内生长繁殖，产生毒素，造成肝细胞炎症，变性和肝脏小血管及其周围炎症，最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍，使肝功能受损[2]。17例并发中毒性肝炎的患者，主要表现为血清谷丙转氨酶升高，伴有食欲减退11例，恶心、呕吐4例，皮肤、巩膜黄染、厌油2例。指导患者卧床休息，减少活动，给予高维生素、易消化的清淡饮食，禁酒和辛辣刺激性食物，避免应用对肝脏有损害的药物，按医嘱给予护肝、降酶、退黄等药物。
(4)中毒性心肌炎 并发中毒性心肌炎的8例患者主要表现为心悸，心肌酶学升高，心律失常。让患者卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，给予氧气吸入，注意控制补液量及输液速度，以避免增加心脏负担，密切观察心率、心律、脉搏、呼吸、血压变化。
(5)消化道出血 3例并发消化道出血的患者，均表现为解柏油样便，因此在恙虫病流行季节，对怀疑为恙虫病的患者，应注意观察有无腹痛、呕吐情况及大便的颜色，常规做大便潜血试验，以便及早发现，及时治疗。按医嘱应用雷尼替丁、止血芳酸等药物治疗，同时密切观察患者脉搏、血压变化，给予流质饮食，大便转黄色后改半流质饮食，避免进食坚硬等刺激性的食物及对胃有刺激性的药物。
讨论
恙虫病立克次体对人体的损害是全身性的，由于全身性的小血管广泛受损，即表现为各脏器的不同程度的损害，因而临床表现亦趋向多样化、复杂化，症状不典型[3]而易造成误诊。从本组观察的病例中：发热7天以上者大多出现1种脏器受损，发热10天以上者常出现2种脏器受损，发热14天以上者出现3以上种脏器受损，热程越长，损害的脏器越多，症状也越重，因此在本病流行季节，对发热患者均应先排除恙虫病，仔细寻找皮肤焦痂、溃疡，并特别注意检查会阴、腋窝、腹股沟、外生殖器等隐蔽的部位，防止遗漏及误诊。以既无焦痂溃疡，又高度怀疑恙虫病的患者可采用氯霉素试验性治疗。但要密切观察血象、肝功能变化，及时发现药物毒性反应。同时注意密切观察病情及时发现并发症，针对不同器官的损害，采取相应的护理措施，以减少合并症的发生，促进早日康复。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1997，108.
[2]闫爱国，王兆堂，赵龙翠，等.恙虫病致老年人肝损害的临床分析[J].中华肝脏病杂志，2005，13(1)：67-68.
[3]黄昭穗，刘开渊，刘 敏，等.恙虫病合并多脏器损害56例临床分析.中华传染病杂志，1999，17(4)：270.
(收稿日期：2007-03-02 修回日期：2007-07-02)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)04-0474-02
中图分类号：R 513.247
文献标识码：B
恙虫病是立克次体感染所致的急性传染病，恙螨幼虫为传播媒介，人感染时，临床表现有持续高热、毒血症状、皮疹、焦痂、淋巴结肿大[1]，亦可导致多脏器损害。现将我院2004年3月~2006年月10月收治的60例恙虫病中合并多脏器损害的42例病人的护理体会报告如下。
临床资料
本组42例中，男14例，女28例，年龄18~76岁，平均45.3岁。发病前均有野外活动或野外作业史。所有病例均以特征性焦痂确诊，其中首次确诊4例(8.3%)，其余38例以发热原因待查、上呼吸道感染、肺炎、心肌炎、肝炎收住院。42例均有发热，体温38.8℃~40.2℃并发肺炎24例(57.1%)，肾功能损害18例(42.9%)，中毒性肝炎17例(40.5%)，中毒性心肌炎6例(14.3%)，消化道出血3例(7.1%)。同时有两种及以上并发症者28例。确诊后均用氯霉素治疗，体温平均在用药后3天降至正常，42例中40例治愈，2例死于多脏器功能衰竭。
观察内容与护理
1.焦痂或溃疡的观察 焦痂是本病的特征性表现，为恙螨叮咬所致，初为丘疹，继而形成水泡，水泡破裂坏死后形成本病特有的黑色焦痂，多呈圆形或椭圆形，周围红晕，痂皮脱落后，形成小溃疡，直径0.5~1.5 cm，患者无明显痛、痒感，且大多数发生在会阴、腋窝、腹股沟、外生殖器等潮湿隐蔽部位，不易发现。因此我们强调凡是有不明原因发热的病人入院，接诊护士在执行护理程序的第一步即评估病人病情的同时，要特别仔细检查皮肤情况，尤其是男医师主管的女病人，护士更应细心检查。本组有1例女病人，入院时接诊护士和医师均对其做了全身皮肤检查，未发现焦痂，第二天，护士长行床边查房时，认为患者患恙虫病的可能性很大，再次仔细寻找皮肤焦痂，结果在乳头下方与乳晕交界处找到了焦痂。另1例女病人，入院后主管医师、护士均已仔细检查了皮肤情况，未发现异常，按肺炎治疗2天后，体温未降，入院第三天，护士行晨间护理为病人梳头时，发现在枕后头皮有一焦痂，报告医师，应用氯霉素后第二天体温降至正常。皮肤焦痂或溃疡，对早期诊断十分重要，接诊护士认真、仔细的检查，及时找到焦痂，为医师提供诊断依据，使患者得到及时有效的治疗，减少并发症的发生。
2.发热的观察与护理 本组病例均有发热(38.3℃~40.2℃)，高热34例，超高热8例，热型呈弛张热25例，稽留热13例，不规则热4例。入院后每2~4小时测体温1次，当体温高达39℃，给予物理降温，如冰敷、温水擦浴、冰冻输液。持续高热物理降温效果不明显时，按医嘱给药物降温。同时密切观察面色、脉搏、呼吸、血压变化及降温情况。在退热过程中，患者往往大量出汗，及时擦拭、更换衣服，保持衣、被清洁干燥，鼓励病人多饮水，进食营养丰富易消化的流质或半流质食物，注意保持水电解质平衡。
3.器官损害的护理
(1)呼吸系统损害 本组24例并发肺炎患者中，出现咳嗽咳痰12例，胸闷、气促9例，少量胸腔积液、胸痛3例。我们采取相应的护理措施：观察咳嗽情况，给予镇咳、化痰药；观察痰液性质注意有无咯血；保持呼吸道通畅，定时协助翻身拍背，鼓励排痰，痰多不易咳出时给予药物雾化吸入2次/d，以稀化痰液，利于排痰，必要时吸痰。呼吸困难者及时给予氧气吸入。
(2)肾功能损害 本组并发肾功能损害的18例患者主要表现为颜面、双下肢浮肿，尿少，尿蛋白(+~+++)，肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)升高。嘱患者卧床休息，水肿、尿少者限制水盐摄入，注意观察水肿、尿量、血压变化，准确记录出入量，测体重。及时采集和送检标本，注意监测肾功能及血清电解质变化，维持电解质平衡。
(3)中毒性肝炎 因恙虫病立克次体在体内生长繁殖，产生毒素，造成肝细胞炎症，变性和肝脏小血管及其周围炎症，最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍，使肝功能受损[2]。17例并发中毒性肝炎的患者，主要表现为血清谷丙转氨酶升高，伴有食欲减退11例，恶心、呕吐4例，皮肤、巩膜黄染、厌油2例。指导患者卧床休息，减少活动，给予高维生素、易消化的清淡饮食，禁酒和辛辣刺激性食物，避免应用对肝脏有损害的药物，按医嘱给予护肝、降酶、退黄等药物。
(4)中毒性心肌炎 并发中毒性心肌炎的8例患者主要表现为心悸，心肌酶学升高，心律失常。让患者卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，给予氧气吸入，注意控制补液量及输液速度，以避免增加心脏负担，密切观察心率、心律、脉搏、呼吸、血压变化。
(5)消化道出血 3例并发消化道出血的患者，均表现为解柏油样便，因此在恙虫病流行季节，对怀疑为恙虫病的患者，应注意观察有无腹痛、呕吐情况及大便的颜色，常规做大便潜血试验，以便及早发现，及时治疗。按医嘱应用雷尼替丁、止血芳酸等药物治疗，同时密切观察患者脉搏、血压变化，给予流质饮食，大便转黄色后改半流质饮食，避免进食坚硬等刺激性的食物及对胃有刺激性的药物。
讨论
恙虫病立克次体对人体的损害是全身性的，由于全身性的小血管广泛受损，即表现为各脏器的不同程度的损害，因而临床表现亦趋向多样化、复杂化，症状不典型[3]而易造成误诊。从本组观察的病例中：发热7天以上者大多出现1种脏器受损，发热10天以上者常出现2种脏器受损，发热14天以上者出现3以上种脏器受损，热程越长，损害的脏器越多，症状也越重，因此在本病流行季节，对发热患者均应先排除恙虫病，仔细寻找皮肤焦痂、溃疡，并特别注意检查会阴、腋窝、腹股沟、外生殖器等隐蔽的部位，防止遗漏及误诊。以既无焦痂溃疡，又高度怀疑恙虫病的患者可采用氯霉素试验性治疗。但要密切观察血象、肝功能变化，及时发现药物毒性反应。同时注意密切观察病情及时发现并发症，针对不同器官的损害，采取相应的护理措施，以减少合并症的发生，促进早日康复。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1997，108.
[2]闫爱国，王兆堂，赵龙翠，等.恙虫病致老年人肝损害的临床分析[J].中华肝脏病杂志，2005，13(1)：67-68.
[3]黄昭穗，刘开渊，刘 敏，等.恙虫病合并多脏器损害56例临床分析.中华传染病杂志，1999，17(4)：270.
(收稿日期：2007-03-02 修回日期：2007-07-02)
(编辑：梁明佩)