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【关键词】 冠心病；冠状动脉旁路移植；呼吸机辅助呼吸
文章编号：1003-1383(2007)04-0483-02
中图分类号：R 541.447
文献标识码：B
目前冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病心肌缺血有效的方法，术后可以改善病人的生活质量。通过术后严密的监护及高质量的护理，可以预防和减少并发症，降低病死率，提高手术的效果[1]。高龄患者，呼吸系统生理功能发生的退行性变化，对于有长期吸烟史、慢性支气管炎者，再加上术中麻醉、气管插管等因素的影响，可使呼吸道黏膜纤毛运动减弱，肺部储备功能降低，导致高龄患者术后发生呼吸道并发症，严重影响机体功能，甚至导致病人死亡。
临床资料
我科自2004年7月至2006年7月共为48例65岁以上冠心病患者行CABG术。年龄65～73岁，平均69岁。其中男28例，女20例。术前吸烟18例，慢性支气管炎6例，哮喘2例。左室射血分数EF<45%2例，心功能二级7例，三级25例，四级5例。桥血管材料，均采用乳内动脉及大隐静脉。术后呼吸机辅助时间8~48 h。呼吸功能低下者20例，其中2例因重度低氧血症，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。其余均康复出院。
护理措施
1.使用呼吸机辅助的护理
(1)保持呼吸道通畅，注意气管插管的深度[2] 定时听诊双肺呼吸音，术后当天和术后第一天常规拍X光片。病人送入ICU，如发现两肺呼吸音强弱不等，X片示插管过深者，应及时调整气管插管深度。开始通气30分钟后或调整呼吸机参数30分钟后均采动脉血进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。
(2)呼吸道湿化 该组患者均使用呼吸机加温湿化及雾化装置，采用无菌蒸馏水持续湿化。每日雾化3~4次，20分钟/次，可以减轻气管水肿及炎症。不主张用生理盐水，因盐水进入支气管水分蒸发快，盐份沉积在肺泡支气管形成高渗状态，使支气管肺水肿，不利于气体交换[3]。如果分泌物黏稠，不易吸出或已结痂者，可向气管内注入注射用水3~5 ml，待充分稀释融化后再吸出。
(3)吸痰的护理 血氧饱和度下降2%~3%时要及时吸痰。吸痰的技巧和注意事项有：①吸痰前后给纯氧2分钟。②强调有效吸痰，切忌反复盲目插管，以免损伤气管黏膜，整个过程不超过15秒钟，以防缺氧。③选择吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2。吸痰时无负压情况下插管到一定深度后，边旋转边上提。④必要时吸痰。过多的吸痰刺激反而会使分泌物增加，污染机会也相应增多。⑤生命征平稳者，吸痰前要翻身，轻叩病人背部，使痰液向中央大气管聚集。⑥吸痰时要密切观察病人的生命征，发现异常立即停止，并做好相应处理。
(4)预防呼吸道感染 严格执行无菌操作。接触患者前应洗手，吸痰管、吸痰杯、吸痰手套一次性使用。呼吸机管道每48 h更换消毒一次。湿化罐内加蒸馏水每24 h更换一次，及时消除管道内冷凝水，以防逆流入患者气道。对气管内分泌物定期做细菌培养，根据结果使用敏感抗生素。患者用物专人专用。每6 h使用口灵漱口液对口腔护理一次，保持口腔清洁，以免口腔部细菌进入呼吸道引发肺炎。
(5)有计划有准备的撤机 当医生下医嘱准备撤机时，停止使用镇静药。如使用PEEP者应先逐步降低PEEP至<0.3~0.4 kPa时，再根据患者自主呼吸能力恢复速度和程度降低呼吸机通气频率，快者可减1~3次/min，慢者则需2~4 h方可下降1~2次[4]，当频率减至2~4次/分钟后，观察30 min~4 h，若病人临床指标稳定，即可脱机观察或拔除气管插管。
2.拔除气管插管后的护理
(1)拔除气管插管后应立即给予面罩+鼻导管吸氧，定时雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染[5]。用敏感抗生素加糜蛋白酶或沐舒坦加生理盐水20 ml雾化吸入，3次/日，20分钟/次，使痰液黏性下降、稀释，减轻患者排痰阻力。本组2例患者有哮喘史，我们在雾化液中加入适量氨茶碱，术后未有哮喘发作。
(2)拔除气管插管后仍需听诊双肺呼吸音及拍胸部X光片。本组有1例患者拔管后右肺呼吸音消失，胸部X光片提示右肺不张。除了每1~2 h用呼吸囊为病人膨肺外，我们嘱病人深呼吸、咳嗽、吹气球，并经常给患者做翻身活动，同时加强肺部体疗，协助病人有效咳嗽、咳痰。经过护患双方努力，患者右肺呼吸音恢复，胸片提示右肺复张。
(3)充分止痛。疼痛可使病人焦虑、烦躁甚至躁动，不能主动配合，术后止痛有利于呼吸功能恢复并减少痛苦，但度冷丁、吗啡等止痛剂有抑制咳嗽反射和呼吸中枢作用，所以应注意用药剂量，以保证患者的咳嗽和深呼吸能力。
(4)心理护理。因患者年龄大，思想顾虑多，加上手术切口以及术中肋骨牵拉。术后疼痛是较剧烈的。本组患者均主诉手术切口处疼痛，表现为不敢深吸气或不敢咳嗽。于是我们诚恳热情、耐心细致的解释和关心，及时了解患者的心理变化，做好心理疏导。同时联系手术成功病人与之交谈，增加治疗信心。使患者认识到咳嗽排痰的重要性，从而主动咳嗽排痰、配合我们的护理工作。
通过对CABG术后患者呼吸道的精心护理，除2例重度低氧血症最后导致多脏器功能衰竭死亡外，其余均能康复出院，收到良好的社会效益和经济效益。我们认为，高龄患者冠状动脉旁路移植术后加强呼吸道管理是非常重要的，也是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集·心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995，149.
[2]田 力.护士手册[M].北京：金盾出版社，1996，318.
[3]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37(7)：540.
[4]施 颜，宋 勇.现代呼吸系统急诊医学[J].北京军医出版社，1998，102-103.
[5]曹卫新.外科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002，440.
(收稿日期：2007-04-14 编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)04-0483-02
中图分类号：R 541.447
文献标识码：B
目前冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病心肌缺血有效的方法，术后可以改善病人的生活质量。通过术后严密的监护及高质量的护理，可以预防和减少并发症，降低病死率，提高手术的效果[1]。高龄患者，呼吸系统生理功能发生的退行性变化，对于有长期吸烟史、慢性支气管炎者，再加上术中麻醉、气管插管等因素的影响，可使呼吸道黏膜纤毛运动减弱，肺部储备功能降低，导致高龄患者术后发生呼吸道并发症，严重影响机体功能，甚至导致病人死亡。
临床资料
我科自2004年7月至2006年7月共为48例65岁以上冠心病患者行CABG术。年龄65～73岁，平均69岁。其中男28例，女20例。术前吸烟18例，慢性支气管炎6例，哮喘2例。左室射血分数EF<45%2例，心功能二级7例，三级25例，四级5例。桥血管材料，均采用乳内动脉及大隐静脉。术后呼吸机辅助时间8~48 h。呼吸功能低下者20例，其中2例因重度低氧血症，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。其余均康复出院。
护理措施
1.使用呼吸机辅助的护理
(1)保持呼吸道通畅，注意气管插管的深度[2] 定时听诊双肺呼吸音，术后当天和术后第一天常规拍X光片。病人送入ICU，如发现两肺呼吸音强弱不等，X片示插管过深者，应及时调整气管插管深度。开始通气30分钟后或调整呼吸机参数30分钟后均采动脉血进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。
(2)呼吸道湿化 该组患者均使用呼吸机加温湿化及雾化装置，采用无菌蒸馏水持续湿化。每日雾化3~4次，20分钟/次，可以减轻气管水肿及炎症。不主张用生理盐水，因盐水进入支气管水分蒸发快，盐份沉积在肺泡支气管形成高渗状态，使支气管肺水肿，不利于气体交换[3]。如果分泌物黏稠，不易吸出或已结痂者，可向气管内注入注射用水3~5 ml，待充分稀释融化后再吸出。
(3)吸痰的护理 血氧饱和度下降2%~3%时要及时吸痰。吸痰的技巧和注意事项有：①吸痰前后给纯氧2分钟。②强调有效吸痰，切忌反复盲目插管，以免损伤气管黏膜，整个过程不超过15秒钟，以防缺氧。③选择吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2。吸痰时无负压情况下插管到一定深度后，边旋转边上提。④必要时吸痰。过多的吸痰刺激反而会使分泌物增加，污染机会也相应增多。⑤生命征平稳者，吸痰前要翻身，轻叩病人背部，使痰液向中央大气管聚集。⑥吸痰时要密切观察病人的生命征，发现异常立即停止，并做好相应处理。
(4)预防呼吸道感染 严格执行无菌操作。接触患者前应洗手，吸痰管、吸痰杯、吸痰手套一次性使用。呼吸机管道每48 h更换消毒一次。湿化罐内加蒸馏水每24 h更换一次，及时消除管道内冷凝水，以防逆流入患者气道。对气管内分泌物定期做细菌培养，根据结果使用敏感抗生素。患者用物专人专用。每6 h使用口灵漱口液对口腔护理一次，保持口腔清洁，以免口腔部细菌进入呼吸道引发肺炎。
(5)有计划有准备的撤机 当医生下医嘱准备撤机时，停止使用镇静药。如使用PEEP者应先逐步降低PEEP至<0.3~0.4 kPa时，再根据患者自主呼吸能力恢复速度和程度降低呼吸机通气频率，快者可减1~3次/min，慢者则需2~4 h方可下降1~2次[4]，当频率减至2~4次/分钟后，观察30 min~4 h，若病人临床指标稳定，即可脱机观察或拔除气管插管。
2.拔除气管插管后的护理
(1)拔除气管插管后应立即给予面罩+鼻导管吸氧，定时雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染[5]。用敏感抗生素加糜蛋白酶或沐舒坦加生理盐水20 ml雾化吸入，3次/日，20分钟/次，使痰液黏性下降、稀释，减轻患者排痰阻力。本组2例患者有哮喘史，我们在雾化液中加入适量氨茶碱，术后未有哮喘发作。
(2)拔除气管插管后仍需听诊双肺呼吸音及拍胸部X光片。本组有1例患者拔管后右肺呼吸音消失，胸部X光片提示右肺不张。除了每1~2 h用呼吸囊为病人膨肺外，我们嘱病人深呼吸、咳嗽、吹气球，并经常给患者做翻身活动，同时加强肺部体疗，协助病人有效咳嗽、咳痰。经过护患双方努力，患者右肺呼吸音恢复，胸片提示右肺复张。
(3)充分止痛。疼痛可使病人焦虑、烦躁甚至躁动，不能主动配合，术后止痛有利于呼吸功能恢复并减少痛苦，但度冷丁、吗啡等止痛剂有抑制咳嗽反射和呼吸中枢作用，所以应注意用药剂量，以保证患者的咳嗽和深呼吸能力。
(4)心理护理。因患者年龄大，思想顾虑多，加上手术切口以及术中肋骨牵拉。术后疼痛是较剧烈的。本组患者均主诉手术切口处疼痛，表现为不敢深吸气或不敢咳嗽。于是我们诚恳热情、耐心细致的解释和关心，及时了解患者的心理变化，做好心理疏导。同时联系手术成功病人与之交谈，增加治疗信心。使患者认识到咳嗽排痰的重要性，从而主动咳嗽排痰、配合我们的护理工作。
通过对CABG术后患者呼吸道的精心护理，除2例重度低氧血症最后导致多脏器功能衰竭死亡外，其余均能康复出院，收到良好的社会效益和经济效益。我们认为，高龄患者冠状动脉旁路移植术后加强呼吸道管理是非常重要的，也是手术成功的重要保证。
参考文献
[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.手术学全集·心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995，149.
[2]田 力.护士手册[M].北京：金盾出版社，1996，318.
[3]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37(7)：540.
[4]施 颜，宋 勇.现代呼吸系统急诊医学[J].北京军医出版社，1998，102-103.
[5]曹卫新.外科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002，440.
(收稿日期：2007-04-14 编辑：梁明佩)