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摘 要：目的 分析在三踝骨折患者治疗过程中应用后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗的效果。方法 选取2019年3月～2021年3月宜兴市中医医院骨伤科收治的三踝骨折患者80例，通过抽签方式将患者分为对照组与观察组，每组40例。对照组应用常规踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，观察组应用改良踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，对比分析两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈后时间等指标，评估治疗效果、治疗前后肢体功能及疼痛评分。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量等指标少于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。观察组患者的治疗有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7周后，观察组患者的足部对线活动、屈伸活动、内外翻转活动等评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 在治疗三踝骨折期间，应用后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗的效果理想，可使患者的肢体功能得以改善，提升患者康复速度。
关键词：后外侧入路;内侧入路;三踝骨折
中图分类号：R687.3+2 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-15-0047-03
三踝骨折是一种较为常见的骨折类型，指内踝、后踝、外踝同时发生不同程度骨折。三踝骨折会对患者的生活、行走产生严重影响，患者易产生多种不良情绪[1]。治疗三踝骨折的手术方式类型众多，例如后内侧入路、前入路、后外侧入路等，当前，内固定手术为该病主要的临床治疗方式，但不论使用何种手术方式，解剖復位内固定最为关键。后踝骨折的发生位置较深，解剖复杂程度较高，治疗效果一般，如果入路方式无法将骨折部位充分暴露出来，极容易损伤骨折部位周围的软组织，术后并发症发生风险较高[2]。而后外侧入路方式近年来被广泛应用于三踝骨折治疗中，相对于常规踝关节外侧入路方式而言，后外侧切口可更好地使后踝部细小解剖结构、胫腓骨后方组织暴露出来，便于术中观察骨折端情况，更好地处理骨折周围韧带、血管及软组织[3]。基于此，本研究通过选取部分患者来分析后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年3月～2021年3月宜兴市中医医院骨伤科收治的三踝骨折患者80例，通过抽签方式将患者均分为对照组与观察组，每组40例。对照组患者中，男24例，女16例;年龄24～79岁，平均年龄为（51.65±2.73）岁;因重物压伤8例、交通事故致伤11例、高空跌坠致伤12例、其他原因致伤9例。观察组患者中，男26例，女14例;年龄23～80岁，平均年龄为（51.47±2.84）岁;因重物压伤7例、交通事故致伤9例、高空跌坠致伤11例、其他原因致伤13例。本次研究经医院伦理委员会批准同意。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①术前X线检查结果显示踝关节内侧间隙异常，距骨有明显的倾斜、内移;②自愿参加本次研究并签署知情同意书。
排除标准：①语言功能严重障碍者;②精神障碍者。
1.3 方法
对照组患者应用常规踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，取健侧卧位，硬膜外连续麻醉，手术切口位置为踝关节内侧、外侧，于患者外踝后缘位置上开一纵向切口，长度8 cm，暴露外踝骨折，选取适宜的干骺端锁定板展开固定，正确复位，随后依据后踝、外踝、内踝顺序依次固定。在踝内关节预置引流管，对入路切口进行逐层缝合。
观察组患者应用改良踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，具体操作为：术前，医生使用电子计算机断层摄影（CT）扫描（生产企业：上海联影医疗科技股份有限公司，联影UCT510）及X线（生产企业：金世康廊坊市金世康医疗器械销售有限公司，300HA医用X射线诊断线机）摄片对患者骨折状况进行全面了解，明确骨折程度及类型，通常患者骨折部位会产生一定程度的肿胀，所以医生要先消肿后手术。患者入院后，先开展手法整复，石膏固定制动，稍微抬高患肢，冰敷处理，进而实现消肿的目的。术中，采取腰硬联合麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾。先复位、固定外踝，随后再次复位，对内踝。后踝予以固定。于跟腱外缘、外踝后缘中线处开手术切口，长度约为8 cm，将腓骨长短肌腱向后内侧方向牵开，将外踝骨折充分暴露出来，但操作者需注意保护患者血管、神经，外踝固定稳妥后，选取适宜的干骺端锁定板展开固定。固定好外踝后，向前外侧方向牵开腓骨长短肌腱后缘，将胫骨远端及后踝骨折块予以暴露，解剖复位后踝Volkmann骨块，依据颈骨下端骨折线对位具体状况，运用克氏针临时固定。因肉眼难以观察后踝关节，手术期间应使用C型臂X线机（西门子Cios Select移动C型臂X光机）透视观察后踝复位效果，待满意后使用T型支持钢板置入固定，保障骨折端正常康复，并修复受损韧带。后踝骨折处理后，适当旋转患者，进而显露内踝骨折折断端。待暴露内踝骨折断端后，运用点式复位钳、克氏针临时固定，通过C型臂X线机透视正确位置打入空心加压螺钉，解剖复位内踝骨折端并加以固定。术后，医生要对后踝、外踝、内踝解剖复位状况进行复查，常规消毒术区，将负压吸引管置于患者后外侧切口处，逐层缝合，术毕。
1.4 观察指标
①运用医院自行设计的评估量表评估两组患者治疗前和治疗7周后肢体功能，包含足部对线活动、内外翻转活动、屈伸活动等，每项满分10分，分值越高代表肢体功能越好[4]。②患者的手术时间、术中出血量等指标。③治疗7周后的治疗效果，分别为优（肢体功能彻底恢复）、良（肢体功能基本恢复）、差（肢体功能严重受限，未恢复）。治疗有效率=（优+良）例数/总例数×100%。 1.5 统计学分析
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量等指标比较
观察组患者的手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的治疗效果比较
观察组患者的治疗有效率为95.00%，高于对照组患者的治疗有效率65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者治疗前后肢体功能及疼痛评分比较
治疗前，两组患者的肢体功能及疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7周后，观察组患者的足部对线活动、屈伸活动、内外翻转活动等评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
踝关节在人体中起着重要的支撑作用，若踝关节发生骨折，会对患者的自理能力产生严重影响，并使患者产生运动功能障碍，易引发患者不良情绪[5]。踝关节骨折类型众多，但从严重程度来看，三踝骨折的发病率居于前列，诱发此病症的因素众多，例如高空坠伤、车祸等，但究其本质，诱发踝关节骨折断裂的根本原因就是巨大的外力作用。踝关节解剖结构复杂程度较高，若不将关节骨折位点进行充分暴露，复位的难度较高，若对患者仅仅运用石膏外固定治疗方式，存在极高的骨骼畸形愈合风险，会对患者踝关节功能产生严重影响，甚至会加强病变程度[5]。在实际治疗过程中，虽然在患者患处皮肤做切口可使踝关节骨折位点暴露出来进行复位，但踝关节较为复杂，特别是后踝骨折位点，此处与周围位置存在较为复杂的结构关系，并且位置较深，从而使得后患复位难度较大，在临床治疗方面属于难点问题，所以需选用合理性更强的入路方式展开外科治疗[6]。从临床实践来看，后外侧入路更易于暴露关节位点，易于开展后踝与外踝的骨折点复位与固定工作，可使后外侧软组织损伤得到有效降低[7]。与此同时，联合内侧切口复位内踝，可防止发生局部皮肤坏死现象，进而有效增强内固定的稳定性[8]。
本次研究显示，观察组患者的术中出血量、手术时间等指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗可加快患者的康复速度。观察组患者的治疗有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗效果理想。治疗7周后，观察组患者的足部对线活动、屈伸活动、内外翻转活动等评分均高于对照组（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗可改善患者肢体功能。
综上，在治疗三踝骨折过程中，应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗效果理想，可恢复患者肢体能力，加快患者康复速度，值得临床应用。
参考文献
[1]王道德，赵大航，王波，等.漂浮体位下前内侧联合后外侧入路内固定治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（4）：420-422.
[2]杨志刚，叶俊星，杨晓斐，等.累及內踝后丘的三踝骨折患者的临床特点分析[J].南通大学学报（医学版），2020，40（6）：581-582.
[3]张国锋，任甜甜，郑钧水，等.锚钉修补联合切开复位内固定术治疗踝关节三踝骨折伴内侧副韧带损伤疗效分析[J].中华全科医学，2020，18（7）：1093-1095，1173.
[4]张乐，李强，陶奇昌，等.后外侧入路双窗固定外踝和后踝治疗三踝骨折64例[J].牡丹江医学院学报，2020，41（3）：128-130.
[5]陈泳鑫，万文国，吴福棠.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折[J].牡丹江医学院学报，2019，40（6）：53-54.
[6]李锋.后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折临床分析[J].中外医疗，2019，38（31）：67-69.
[7]宋永攀.后外侧入路固定后踝和外踝对三踝骨折患者关节功能恢复及并发症[J].医药论坛杂志，2019，40（10）：128-130.
[8]马明星.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折效果分析[J].中外医疗，2018，37（10）：49-51.
关键词：后外侧入路;内侧入路;三踝骨折
中图分类号：R687.3+2 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-15-0047-03
三踝骨折是一种较为常见的骨折类型，指内踝、后踝、外踝同时发生不同程度骨折。三踝骨折会对患者的生活、行走产生严重影响，患者易产生多种不良情绪[1]。治疗三踝骨折的手术方式类型众多，例如后内侧入路、前入路、后外侧入路等，当前，内固定手术为该病主要的临床治疗方式，但不论使用何种手术方式，解剖復位内固定最为关键。后踝骨折的发生位置较深，解剖复杂程度较高，治疗效果一般，如果入路方式无法将骨折部位充分暴露出来，极容易损伤骨折部位周围的软组织，术后并发症发生风险较高[2]。而后外侧入路方式近年来被广泛应用于三踝骨折治疗中，相对于常规踝关节外侧入路方式而言，后外侧切口可更好地使后踝部细小解剖结构、胫腓骨后方组织暴露出来，便于术中观察骨折端情况，更好地处理骨折周围韧带、血管及软组织[3]。基于此，本研究通过选取部分患者来分析后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年3月～2021年3月宜兴市中医医院骨伤科收治的三踝骨折患者80例，通过抽签方式将患者均分为对照组与观察组，每组40例。对照组患者中，男24例，女16例;年龄24～79岁，平均年龄为（51.65±2.73）岁;因重物压伤8例、交通事故致伤11例、高空跌坠致伤12例、其他原因致伤9例。观察组患者中，男26例，女14例;年龄23～80岁，平均年龄为（51.47±2.84）岁;因重物压伤7例、交通事故致伤9例、高空跌坠致伤11例、其他原因致伤13例。本次研究经医院伦理委员会批准同意。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①术前X线检查结果显示踝关节内侧间隙异常，距骨有明显的倾斜、内移;②自愿参加本次研究并签署知情同意书。
排除标准：①语言功能严重障碍者;②精神障碍者。
1.3 方法
对照组患者应用常规踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，取健侧卧位，硬膜外连续麻醉，手术切口位置为踝关节内侧、外侧，于患者外踝后缘位置上开一纵向切口，长度8 cm，暴露外踝骨折，选取适宜的干骺端锁定板展开固定，正确复位，随后依据后踝、外踝、内踝顺序依次固定。在踝内关节预置引流管，对入路切口进行逐层缝合。
观察组患者应用改良踝关节后外侧入路与内侧入路内固定联合治疗，具体操作为：术前，医生使用电子计算机断层摄影（CT）扫描（生产企业：上海联影医疗科技股份有限公司，联影UCT510）及X线（生产企业：金世康廊坊市金世康医疗器械销售有限公司，300HA医用X射线诊断线机）摄片对患者骨折状况进行全面了解，明确骨折程度及类型，通常患者骨折部位会产生一定程度的肿胀，所以医生要先消肿后手术。患者入院后，先开展手法整复，石膏固定制动，稍微抬高患肢，冰敷处理，进而实现消肿的目的。术中，采取腰硬联合麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾。先复位、固定外踝，随后再次复位，对内踝。后踝予以固定。于跟腱外缘、外踝后缘中线处开手术切口，长度约为8 cm，将腓骨长短肌腱向后内侧方向牵开，将外踝骨折充分暴露出来，但操作者需注意保护患者血管、神经，外踝固定稳妥后，选取适宜的干骺端锁定板展开固定。固定好外踝后，向前外侧方向牵开腓骨长短肌腱后缘，将胫骨远端及后踝骨折块予以暴露，解剖复位后踝Volkmann骨块，依据颈骨下端骨折线对位具体状况，运用克氏针临时固定。因肉眼难以观察后踝关节，手术期间应使用C型臂X线机（西门子Cios Select移动C型臂X光机）透视观察后踝复位效果，待满意后使用T型支持钢板置入固定，保障骨折端正常康复，并修复受损韧带。后踝骨折处理后，适当旋转患者，进而显露内踝骨折折断端。待暴露内踝骨折断端后，运用点式复位钳、克氏针临时固定，通过C型臂X线机透视正确位置打入空心加压螺钉，解剖复位内踝骨折端并加以固定。术后，医生要对后踝、外踝、内踝解剖复位状况进行复查，常规消毒术区，将负压吸引管置于患者后外侧切口处，逐层缝合，术毕。
1.4 观察指标
①运用医院自行设计的评估量表评估两组患者治疗前和治疗7周后肢体功能，包含足部对线活动、内外翻转活动、屈伸活动等，每项满分10分，分值越高代表肢体功能越好[4]。②患者的手术时间、术中出血量等指标。③治疗7周后的治疗效果，分别为优（肢体功能彻底恢复）、良（肢体功能基本恢复）、差（肢体功能严重受限，未恢复）。治疗有效率=（优+良）例数/总例数×100%。 1.5 统计学分析
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量等指标比较
观察组患者的手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的治疗效果比较
观察组患者的治疗有效率为95.00%，高于对照组患者的治疗有效率65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者治疗前后肢体功能及疼痛评分比较
治疗前，两组患者的肢体功能及疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7周后，观察组患者的足部对线活动、屈伸活动、内外翻转活动等评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
踝关节在人体中起着重要的支撑作用，若踝关节发生骨折，会对患者的自理能力产生严重影响，并使患者产生运动功能障碍，易引发患者不良情绪[5]。踝关节骨折类型众多，但从严重程度来看，三踝骨折的发病率居于前列，诱发此病症的因素众多，例如高空坠伤、车祸等，但究其本质，诱发踝关节骨折断裂的根本原因就是巨大的外力作用。踝关节解剖结构复杂程度较高，若不将关节骨折位点进行充分暴露，复位的难度较高，若对患者仅仅运用石膏外固定治疗方式，存在极高的骨骼畸形愈合风险，会对患者踝关节功能产生严重影响，甚至会加强病变程度[5]。在实际治疗过程中，虽然在患者患处皮肤做切口可使踝关节骨折位点暴露出来进行复位，但踝关节较为复杂，特别是后踝骨折位点，此处与周围位置存在较为复杂的结构关系，并且位置较深，从而使得后患复位难度较大，在临床治疗方面属于难点问题，所以需选用合理性更强的入路方式展开外科治疗[6]。从临床实践来看，后外侧入路更易于暴露关节位点，易于开展后踝与外踝的骨折点复位与固定工作，可使后外侧软组织损伤得到有效降低[7]。与此同时，联合内侧切口复位内踝，可防止发生局部皮肤坏死现象，进而有效增强内固定的稳定性[8]。
本次研究显示，观察组患者的术中出血量、手术时间等指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗可加快患者的康复速度。观察组患者的治疗有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗效果理想。治疗7周后，观察组患者的足部对线活动、屈伸活动、内外翻转活动等评分均高于对照组（P<0.05），说明应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗可改善患者肢体功能。
综上，在治疗三踝骨折过程中，应用后外侧入路联合内侧入路内固定治疗效果理想，可恢复患者肢体能力，加快患者康复速度，值得临床应用。
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[8]马明星.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折效果分析[J].中外医疗，2018，37（10）：49-51.