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摘要：目的：总结手术后早期炎性肠梗阻的病因、临床特点和防治原则。方法：通过对2004年10月至2014年11月以来收治术后早期炎性肠梗阻15例病例的治疗回顾。结果：3例手术治疗，其中术后并发肠瘘一例，其余12例经过保守治疗均治愈出院。结论：手术后炎性肠梗阻早期大多数发生在术后1-2周内，保守治疗有效，首选保守治疗，预防是关键。
关键词：手术后早期炎性肠梗阻；治疗；预防
肠梗阻是外科常见急腹症之一，它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡并穿孔并称外科常见四大急腹症，腹部手术后并发早期炎性肠梗阻在临床工作中也不少见，其也属于肠梗阻范围。如果临床经验不足，处理不及时，不恰当，有可能将会引发肠坏死、肠瘘等一系列严重并发症。这类肠梗阻有区别于动力性肠梗阻和机械性肠梗阻，通过对2004年10月至2014年11月以来收治术后早期炎性肠梗阻15例病例的治疗回顾，附作者一些体会，分析如下：
临床资料
1.一般资料 本组病人15例，男9例，女6例，年龄15-72岁，平均年龄38岁，短期内都有腹部手术病史。
2. 原发病和手术类型 化脓性阑尾炎行阑尾切除3例。粘连性肠梗阻行松解手术4例。胃癌行毕Ⅱ式根治术1例。乙状结肠癌根治术1例。胃十二指肠穿孔行修补术1例，肠扭转肠切除2例，外伤性脾破裂脾切除1例，剖宫产1例。化脓性胆囊炎伴穿孔行切除引流1例。
3. 手术后肠功能恢复情况 病人手术后早期均有门排气或排便。
4. 术后肠梗阻出现时 一周以内9例， 1-2周5例，>2周1例。
5. 临床症状 腹胀14例 ，恶心呕吐11例 ，腹痛6例 ，肛门停止排便排气14例 ，所有病例均无明显腹膜炎体症。
6. 辅助检查 腹部平片均提示有多个小肠气液平，3例行CT检查见小肠壁水肿增厚. 肠管扩张，肠腔内有积液， 彩超检查见肠腔积气，扩张，有肠液返流，腹腔有少量渗液，外周血常规检查正常或略高，电解质血K正常。
7. 治疗 所有病例均首先禁食，胃肠减压，完全肠外营养支持，应用抗生素，生长抑素，糖皮质素等保守治疗。其中3例因为48-72小时无效，腹胀加剧，疼痛不能缓解而再次手术。1例行肠粘连松解，1例出于解剖困难终止手术，1例因肠坏死行肠切除，手术后并发肠瘘，经过4个月换药后肠瘘愈合。另外12例经保守治疗后均治愈。
讨论
腹部手术后炎性肠梗阻多出现在早期1-2周内（1），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因，引起其内中性粒细胞和吞噬细胞发生一系列的免疫反应，产生细胞坏死因子、转移因子、白三烯等，导致肠壁水肿和大量渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。与其它肠梗阻有相同之处，都有腹胀，腹痛，恶心岖吐，停止排便排气。只不过有其突出的特点，多发生在手术后2周以内，本组病例一周内14例， 1-2周5例。 病人在术后早期均有肛门少量排便排气，但在进食后很快又出现梗阻症状，表现为病人腹胀明显高于腹痛，腹部触诊无明显包快，压痛也不显著，腹部听诊肠鸣音减弱，偶爾闻及气过水声，很少发生肠绞窄。有很少部分病人继续有肛门少量排便排气，但腹胀很明显，腹部平片提示有多个小气液平，因此术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，关键是，一：在诊断前，须排除腹内疝，肠扭转，吻合口狭窄，肠套叠等机械性肠梗阻。二：还要排除肠坏死的情况。Chen等提出用吞吸水溶性造影剂来判别肠管有无血运障碍。若造影剂24小时到达结肠，则保守治疗，否则手术治疗，特异度96%以上。另Makita报道用CT判别肠坏死。肠系膜CT值降低，肠系膜血管呈放射状分布以及有腹水， 93.8%可以诊断肠坏死，特异度88.9%。
除此之外，诊断为术后早期炎性肠梗阻均应以保守治疗为主。持续有效的胃肠减压，每日用生理盐水定时冲洗胃管以保持引流通畅。完全胃肠外营养支持，采用全营养混合法方式经外周或中心静脉24小时持续均匀滴注，纠正内稳态的紊乱，保持水电解质平衡，早期糖皮质激素应用，减轻组织免疫反应，利于炎症消退，抗生素及替硝唑的合理使用。生长抑素的给予，减少胃、肠、胰腺液体分泌，减轻胃肠道负担。
在保守治疗过程中，要密切观察，耐心等待，只要病情不加重，就不要冒然手术。与患者家属做好充分沟通，因为此病平均治愈时间要2周左右，最长2月左右，因此必须取得患者家属的配合，试图通过手术，分离粘连部位的梗阻，反而因肠管水肿，反复手术，造成肠管损伤，术后容易发生肠瘘。本资料中3例再手术患者，其中就有出于对术后早期炎性肠梗阻特点认识不足，缺乏耐心和信心，结果术中发现，肠腔积气积液明显，肠管高度肿胀，粘连广泛而致密，松解剥离非常困难，最后放弃手术。1例未能及时进行腹腔外肠管造瘘，在肠管高度水肿时作吻合最后导致肠瘘， 1例经35天保守治疗痊愈，对于术后早期炎性肠梗阻的预防主要是，在手术时尽可能减少肠管损伤，保持肠管浆膜面的完整（2）。在手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔，以清除腹腔中的炎性介质，异物及坏死组织。如手术污染严重，分离创面广泛，有可能发生术后梗阻时，应适当延长病人的禁食时间. 给予营养支持，在无禁忌情况下，可预防应用糖皮质激素，必要时应用生长抑素，以防止术后早期炎性肠梗阻的发生。当然保守治疗并非人人适宜，在观察中，若发现病人体温升高、腹胀加剧、肠管有血运障碍、腹膜炎征象或存在机械性梗阻性因素时，应及时中转手术，以免延误手术时机（3）。手术方式有：肠减压术，粘连松解术，肠部分切除术及肠襻排列固定术等。
参考文献：
（1）黎介寿.认识术后早期肠梗阻的特点（J）.中国实用外科杂志1998.18 （7）387-388.
（2）张英豪.雷鸣.术后早期炎性肠梗阻治疗体会（J）.中华实用外科杂志.2011.16（8）：487
（3）朱维铭.李宁.早期炎性肠梗阻的诊治（J）.中国实用外科杂志.2010.22 （4）：219-220
关键词：手术后早期炎性肠梗阻；治疗；预防
肠梗阻是外科常见急腹症之一，它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡并穿孔并称外科常见四大急腹症，腹部手术后并发早期炎性肠梗阻在临床工作中也不少见，其也属于肠梗阻范围。如果临床经验不足，处理不及时，不恰当，有可能将会引发肠坏死、肠瘘等一系列严重并发症。这类肠梗阻有区别于动力性肠梗阻和机械性肠梗阻，通过对2004年10月至2014年11月以来收治术后早期炎性肠梗阻15例病例的治疗回顾，附作者一些体会，分析如下：
临床资料
1.一般资料 本组病人15例，男9例，女6例，年龄15-72岁，平均年龄38岁，短期内都有腹部手术病史。
2. 原发病和手术类型 化脓性阑尾炎行阑尾切除3例。粘连性肠梗阻行松解手术4例。胃癌行毕Ⅱ式根治术1例。乙状结肠癌根治术1例。胃十二指肠穿孔行修补术1例，肠扭转肠切除2例，外伤性脾破裂脾切除1例，剖宫产1例。化脓性胆囊炎伴穿孔行切除引流1例。
3. 手术后肠功能恢复情况 病人手术后早期均有门排气或排便。
4. 术后肠梗阻出现时 一周以内9例， 1-2周5例，>2周1例。
5. 临床症状 腹胀14例 ，恶心呕吐11例 ，腹痛6例 ，肛门停止排便排气14例 ，所有病例均无明显腹膜炎体症。
6. 辅助检查 腹部平片均提示有多个小肠气液平，3例行CT检查见小肠壁水肿增厚. 肠管扩张，肠腔内有积液， 彩超检查见肠腔积气，扩张，有肠液返流，腹腔有少量渗液，外周血常规检查正常或略高，电解质血K正常。
7. 治疗 所有病例均首先禁食，胃肠减压，完全肠外营养支持，应用抗生素，生长抑素，糖皮质素等保守治疗。其中3例因为48-72小时无效，腹胀加剧，疼痛不能缓解而再次手术。1例行肠粘连松解，1例出于解剖困难终止手术，1例因肠坏死行肠切除，手术后并发肠瘘，经过4个月换药后肠瘘愈合。另外12例经保守治疗后均治愈。
讨论
腹部手术后炎性肠梗阻多出现在早期1-2周内（1），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因，引起其内中性粒细胞和吞噬细胞发生一系列的免疫反应，产生细胞坏死因子、转移因子、白三烯等，导致肠壁水肿和大量渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。与其它肠梗阻有相同之处，都有腹胀，腹痛，恶心岖吐，停止排便排气。只不过有其突出的特点，多发生在手术后2周以内，本组病例一周内14例， 1-2周5例。 病人在术后早期均有肛门少量排便排气，但在进食后很快又出现梗阻症状，表现为病人腹胀明显高于腹痛，腹部触诊无明显包快，压痛也不显著，腹部听诊肠鸣音减弱，偶爾闻及气过水声，很少发生肠绞窄。有很少部分病人继续有肛门少量排便排气，但腹胀很明显，腹部平片提示有多个小气液平，因此术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，关键是，一：在诊断前，须排除腹内疝，肠扭转，吻合口狭窄，肠套叠等机械性肠梗阻。二：还要排除肠坏死的情况。Chen等提出用吞吸水溶性造影剂来判别肠管有无血运障碍。若造影剂24小时到达结肠，则保守治疗，否则手术治疗，特异度96%以上。另Makita报道用CT判别肠坏死。肠系膜CT值降低，肠系膜血管呈放射状分布以及有腹水， 93.8%可以诊断肠坏死，特异度88.9%。
除此之外，诊断为术后早期炎性肠梗阻均应以保守治疗为主。持续有效的胃肠减压，每日用生理盐水定时冲洗胃管以保持引流通畅。完全胃肠外营养支持，采用全营养混合法方式经外周或中心静脉24小时持续均匀滴注，纠正内稳态的紊乱，保持水电解质平衡，早期糖皮质激素应用，减轻组织免疫反应，利于炎症消退，抗生素及替硝唑的合理使用。生长抑素的给予，减少胃、肠、胰腺液体分泌，减轻胃肠道负担。
在保守治疗过程中，要密切观察，耐心等待，只要病情不加重，就不要冒然手术。与患者家属做好充分沟通，因为此病平均治愈时间要2周左右，最长2月左右，因此必须取得患者家属的配合，试图通过手术，分离粘连部位的梗阻，反而因肠管水肿，反复手术，造成肠管损伤，术后容易发生肠瘘。本资料中3例再手术患者，其中就有出于对术后早期炎性肠梗阻特点认识不足，缺乏耐心和信心，结果术中发现，肠腔积气积液明显，肠管高度肿胀，粘连广泛而致密，松解剥离非常困难，最后放弃手术。1例未能及时进行腹腔外肠管造瘘，在肠管高度水肿时作吻合最后导致肠瘘， 1例经35天保守治疗痊愈，对于术后早期炎性肠梗阻的预防主要是，在手术时尽可能减少肠管损伤，保持肠管浆膜面的完整（2）。在手术结束时用大量生理盐水冲洗腹腔，以清除腹腔中的炎性介质，异物及坏死组织。如手术污染严重，分离创面广泛，有可能发生术后梗阻时，应适当延长病人的禁食时间. 给予营养支持，在无禁忌情况下，可预防应用糖皮质激素，必要时应用生长抑素，以防止术后早期炎性肠梗阻的发生。当然保守治疗并非人人适宜，在观察中，若发现病人体温升高、腹胀加剧、肠管有血运障碍、腹膜炎征象或存在机械性梗阻性因素时，应及时中转手术，以免延误手术时机（3）。手术方式有：肠减压术，粘连松解术，肠部分切除术及肠襻排列固定术等。
参考文献：
（1）黎介寿.认识术后早期肠梗阻的特点（J）.中国实用外科杂志1998.18 （7）387-388.
（2）张英豪.雷鸣.术后早期炎性肠梗阻治疗体会（J）.中华实用外科杂志.2011.16（8）：487
（3）朱维铭.李宁.早期炎性肠梗阻的诊治（J）.中国实用外科杂志.2010.22 （4）：219-220