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[摘要] 临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，也是提高医疗品质、规范医疗行为的一种管理措施。临床路径在产科实施中，合理控制了医疗费用增长，降低了医疗成本，保障了医疗工作的质量，改善了患者的满意度，和谐医患关系。但也存在着个别管理者、医务人员有抵触情绪、思维僵化等问题。提出加强临床路径知识教育和培训的重要性，信息化管理是临床路径实施的有效保障。产科病种相对单一，是实施临床路径的适合科室。
[关键词] 临床路径；效果；问题；产科
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）10-149-02
临床路径（clinical pathway，CP）是一个用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，目的是为了控制医疗支出增长并维持医疗服务的质量，产生于20世纪70年代的美国[1]。目前，我国医疗资源严重不足，解决“看病难、看病贵”的问题是医疗改革的核心问题，在我国的应用还处于CP的研究和发展阶段[2]。本院自2010年2月正式启动了产科单病种CP管理试点工作。现就CP在产科临床运行效果及存在问题进行探讨。
1 临床路径在产科临床应用效果
1.1 保障了医疗质量、降低了医疗成本
本院产科根据国家卫生部发布的临床路径结合自科室特点，制定了产科单病种（计划性剖宫产、阴道分娩及胎膜早破阴道分娩）的CP医生版、护理版及患者版，并不断修正。将诊疗程序进行了标准化、规范化和程序化，使医务人员每日工作重点和内容均按照规程指导为患者提供住院服务。使医护人员能有序地、有计划地、有预见性地工作。有效地避免因为个人的水平、能力、责任心的差异而造成的遗漏、疏忽甚至差错，同时也有利于培训年资浅的或新调入科的医护人员，使之在短期内掌握本病种的医疗规范。从而使诊疗、护理工作更加标准化、流程化[3-4]。医务人员可以按照临床
路径，对变异进行分析，为患者提供规程不同的医疗服务时，减少了工作的盲目性，从而规范了医疗行为，减少了因治疗程序和方法不当而导致不理想的结果，保证了医疗质量。CP实施后，各病种的平均住院日和平均住院费用均有下降，显著地降低了孕产妇及新生儿的死亡率、显著降低了医疗事故及差错的发生，与传统医疗模式相比，差异有显著意义。说明CP的实施能够在一定程度上解决了我国医疗改革的核心问题——医疗资源不足导致的“看病难”“看病贵”的问题[5]。
1.2 提高了患者的满意度
通过学习“患者版”临床路径材料，及医护人员的宣传教育，患者及家属可以全面地了解住院中的治疗计划，对自己的疾病治疗有了相应的心理准备。这就使患者对治疗的依从性增强、减少了不安感、提高自身管理意识。产科患者增加医患间的沟通和信任度，保障了分娩过程中及住院期间的母儿安全，保障了医疗质量。使患者满意度上升，有效地改善了医患关系。规范化的临床诊治，使医疗质量有效提高，同时住院费用减少，因此提高了患者的满意度。
1.3 和谐了医医关系
CP是一种跨学科、综合的、深化整体医疗和护理的模式。医务人员要使服务对象能够受到有效、有序的照顾，只有加强沟通合作、提高工作效率，才能达到这一目的。根据规范化的临床路径，各个医生及护理人员都会毫无异议的遵照执行。产科工作要涉及到产科与新生儿科、相关的内科等科室间的医医、医护、护护的合作，大家都按临床路径来工作就不会对其他人的治疗措施疑问而不配合，因而减少了工作中的矛盾。实施CP，可以增加多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力。同时通过变异分析可不断完善临床路径，不断提高医疗质量。因而，加强了医务人员多专业合作，促进了医疗质量持续改进。
1.4 临床路径为医疗机构带来了经济效益、社会效益
从本院产科的统计结果看，几个单病种实施CP管理后，产妇的住院费用相对减少，从单个患者来看似给本院的经济创收带来了不利的影响，但从全院范围来看，总体床位周转率提高了，再加上医疗服务质量的提高，住院总人数增加显著，因此与同一时期传统组的经济效益相比，CP实施组带来的经济效益是显著的。由于患者满意度的提高、医院的社会地位在不断提升，患者量不断增加。同时，由于医疗质量的提高，有效降低了医疗事故、差错的发生，减少了围产儿死亡率，创造了社会效益。
2 临床路径在产科临床应用存在的问题
2.1 医院管理层对临床路径的认知存在误区
临床路径的本质是个对医疗行为的管理方法，要求领导者完全领悟和接受并激发实施。管理者的懈怠是CP实施的主要障碍。医院管理工作方面多，程序复杂。不同的管理者对CP的认识不同。有的单方面认为：CP就是降低医疗费用，对CP在提高医疗质量、控制医疗成本、降低医疗风险、提高社会效益认识不足，其基于医院的小团体经济效益而内心排斥。管理者对CP实施的消极态度直接影响CP的有效实施。为CP实施的普及，医院管理者的管理水平和观念有待转变。
2.2 个别医务人员有抵触情绪、思维僵化等问题
临床路径实施过程中将诊疗程序进行了程序化，个别医生可能更习惯于以往的诊疗程序及思维方式，对程序化的临床路径不理解，内心有抗拒情绪，不愿程序化诊疗，喜欢多样的非程序化的方式；相反也有些医生思维懒惰、每个病例想当然的归为单病种中而忽略入径后的变异。其每日工作重点和内容不能均随病情变化而变，从而耽误病情，在诊疗中铸成医疗失误。例如，产科的进入“阴道分娩”路径的病例，医生不能随产程进展情况而僵化的遵循路径走，没有及时随变异而退出路径而造成差错。这些在产科诊疗中存在的问题要经培养教育，改变医生的思想问题，从而使临床路径有效实施。还有个别医务人员误解临床路径的目的，认为只是为了降低医疗费用临床路径唯一的目的是降低医疗费用、减少医疗成本，从而担心临床路径的实施会影响经济利益，导致临床路径实施困难。实际上，临床路径是对医疗程序的规范化，使医疗费用趋于合理化，会降低医院的运行成本，增加了病床的周转率，提高了医院总体的利润和社会效益[5]。 2.3 个别孕产妇对临床路径亦有抵触情绪[6]
在我国，CP是个新鲜事物，孕产妇和家属对其认知水平存在差异，有滞后现象。不能很好的依从医院提供的临床路径诊治程序。如经济条件好的孕产妇要求延长住院时间，增加辅助检查及用药时间和种类，增加不必要的诊疗程序；一些参加医保的患者更是要求用高档营养药、延长住院时间，从而不能进入路径。这些种种因素导致路径不能顺利进行。解决这个问题要靠医护人员的耐心，进行教育，改变患者及家属的认识误区。
3 临床路径在产科实施具有优势
病种的选择影响临床路径能否顺利实施。CP是一种新的医疗模式，其应用范围具有局限性，发病率高、手术或处置差异小的病种适用于临床路径的模式管理。对于以慢性病为主的内科疾病，由于病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，故不适宜使用临床路径。而产科，手术或处置差异小、发病率高，病种相对单一，产科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理工作比较容易；因此是实施的临床路径优势学科。
4 临床路径设计的科学性影响实施
临床路径设计的科学性、针对性影响了实施。临床路径范化程度越高，诊疗项目越明确、越具体，就能顺利实施CP，就能更好地发现实施中存在的变异并及时分析调整，有利于医务人员进行诊治；针对性强的路径在结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素的基础上做适当调整，可增加其实施的可行性。
5 信息化管理是临床路径实施的有效保障
临床路径要求增加医生、护理、患者等相应表格的填写，为平日已繁重的医疗工作增加了负担，临床路径还要对这些资料进行统计、归纳、分析等，意味着需要大量的时间和人力，若没有信息化的支持医生是不会接受这份额外负担的。信息化的管理使这些程序都变得方便、临床路径可操作性大大增强。信息化管理的落后将成为临床路径有效实施的瓶颈。
[参考文献]
[1] 邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状[J].中国卫生事业管理，2008，24（6）：426-428.
[2] 黄葭燕，陈洁，陈英耀，等.临床路径的研究现况及特点[J].中国卫生质量管理，2006，22（5）：1-3，9.
[3] 戴军，陶红兵，余丽君，等.临床路径医疗质量管理模式对医疗机构监管的意义与展望[J].中国医院管理，2008，24（7）：l4-15.
[4] 赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，26（2）：31-32.
[5] 陈天文，刘磊，许四虎.临床路径管理实践中若干问题探讨[J].中国医院管理，2013，27（1）：45-46.
[6] 张子平，杨屹，林太杰.临床路径管理的难点、存在的问题与处理对策[J].福建医科大学学报（社会科学版），2012，144（3）：24-27.
（收稿日期：2013-05-02）
[关键词] 临床路径；效果；问题；产科
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）10-149-02
临床路径（clinical pathway，CP）是一个用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式，目的是为了控制医疗支出增长并维持医疗服务的质量，产生于20世纪70年代的美国[1]。目前，我国医疗资源严重不足，解决“看病难、看病贵”的问题是医疗改革的核心问题，在我国的应用还处于CP的研究和发展阶段[2]。本院自2010年2月正式启动了产科单病种CP管理试点工作。现就CP在产科临床运行效果及存在问题进行探讨。
1 临床路径在产科临床应用效果
1.1 保障了医疗质量、降低了医疗成本
本院产科根据国家卫生部发布的临床路径结合自科室特点，制定了产科单病种（计划性剖宫产、阴道分娩及胎膜早破阴道分娩）的CP医生版、护理版及患者版，并不断修正。将诊疗程序进行了标准化、规范化和程序化，使医务人员每日工作重点和内容均按照规程指导为患者提供住院服务。使医护人员能有序地、有计划地、有预见性地工作。有效地避免因为个人的水平、能力、责任心的差异而造成的遗漏、疏忽甚至差错，同时也有利于培训年资浅的或新调入科的医护人员，使之在短期内掌握本病种的医疗规范。从而使诊疗、护理工作更加标准化、流程化[3-4]。医务人员可以按照临床
路径，对变异进行分析，为患者提供规程不同的医疗服务时，减少了工作的盲目性，从而规范了医疗行为，减少了因治疗程序和方法不当而导致不理想的结果，保证了医疗质量。CP实施后，各病种的平均住院日和平均住院费用均有下降，显著地降低了孕产妇及新生儿的死亡率、显著降低了医疗事故及差错的发生，与传统医疗模式相比，差异有显著意义。说明CP的实施能够在一定程度上解决了我国医疗改革的核心问题——医疗资源不足导致的“看病难”“看病贵”的问题[5]。
1.2 提高了患者的满意度
通过学习“患者版”临床路径材料，及医护人员的宣传教育，患者及家属可以全面地了解住院中的治疗计划，对自己的疾病治疗有了相应的心理准备。这就使患者对治疗的依从性增强、减少了不安感、提高自身管理意识。产科患者增加医患间的沟通和信任度，保障了分娩过程中及住院期间的母儿安全，保障了医疗质量。使患者满意度上升，有效地改善了医患关系。规范化的临床诊治，使医疗质量有效提高，同时住院费用减少，因此提高了患者的满意度。
1.3 和谐了医医关系
CP是一种跨学科、综合的、深化整体医疗和护理的模式。医务人员要使服务对象能够受到有效、有序的照顾，只有加强沟通合作、提高工作效率，才能达到这一目的。根据规范化的临床路径，各个医生及护理人员都会毫无异议的遵照执行。产科工作要涉及到产科与新生儿科、相关的内科等科室间的医医、医护、护护的合作，大家都按临床路径来工作就不会对其他人的治疗措施疑问而不配合，因而减少了工作中的矛盾。实施CP，可以增加多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力。同时通过变异分析可不断完善临床路径，不断提高医疗质量。因而，加强了医务人员多专业合作，促进了医疗质量持续改进。
1.4 临床路径为医疗机构带来了经济效益、社会效益
从本院产科的统计结果看，几个单病种实施CP管理后，产妇的住院费用相对减少，从单个患者来看似给本院的经济创收带来了不利的影响，但从全院范围来看，总体床位周转率提高了，再加上医疗服务质量的提高，住院总人数增加显著，因此与同一时期传统组的经济效益相比，CP实施组带来的经济效益是显著的。由于患者满意度的提高、医院的社会地位在不断提升，患者量不断增加。同时，由于医疗质量的提高，有效降低了医疗事故、差错的发生，减少了围产儿死亡率，创造了社会效益。
2 临床路径在产科临床应用存在的问题
2.1 医院管理层对临床路径的认知存在误区
临床路径的本质是个对医疗行为的管理方法，要求领导者完全领悟和接受并激发实施。管理者的懈怠是CP实施的主要障碍。医院管理工作方面多，程序复杂。不同的管理者对CP的认识不同。有的单方面认为：CP就是降低医疗费用，对CP在提高医疗质量、控制医疗成本、降低医疗风险、提高社会效益认识不足，其基于医院的小团体经济效益而内心排斥。管理者对CP实施的消极态度直接影响CP的有效实施。为CP实施的普及，医院管理者的管理水平和观念有待转变。
2.2 个别医务人员有抵触情绪、思维僵化等问题
临床路径实施过程中将诊疗程序进行了程序化，个别医生可能更习惯于以往的诊疗程序及思维方式，对程序化的临床路径不理解，内心有抗拒情绪，不愿程序化诊疗，喜欢多样的非程序化的方式；相反也有些医生思维懒惰、每个病例想当然的归为单病种中而忽略入径后的变异。其每日工作重点和内容不能均随病情变化而变，从而耽误病情，在诊疗中铸成医疗失误。例如，产科的进入“阴道分娩”路径的病例，医生不能随产程进展情况而僵化的遵循路径走，没有及时随变异而退出路径而造成差错。这些在产科诊疗中存在的问题要经培养教育，改变医生的思想问题，从而使临床路径有效实施。还有个别医务人员误解临床路径的目的，认为只是为了降低医疗费用临床路径唯一的目的是降低医疗费用、减少医疗成本，从而担心临床路径的实施会影响经济利益，导致临床路径实施困难。实际上，临床路径是对医疗程序的规范化，使医疗费用趋于合理化，会降低医院的运行成本，增加了病床的周转率，提高了医院总体的利润和社会效益[5]。 2.3 个别孕产妇对临床路径亦有抵触情绪[6]
在我国，CP是个新鲜事物，孕产妇和家属对其认知水平存在差异，有滞后现象。不能很好的依从医院提供的临床路径诊治程序。如经济条件好的孕产妇要求延长住院时间，增加辅助检查及用药时间和种类，增加不必要的诊疗程序；一些参加医保的患者更是要求用高档营养药、延长住院时间，从而不能进入路径。这些种种因素导致路径不能顺利进行。解决这个问题要靠医护人员的耐心，进行教育，改变患者及家属的认识误区。
3 临床路径在产科实施具有优势
病种的选择影响临床路径能否顺利实施。CP是一种新的医疗模式，其应用范围具有局限性，发病率高、手术或处置差异小的病种适用于临床路径的模式管理。对于以慢性病为主的内科疾病，由于病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，故不适宜使用临床路径。而产科，手术或处置差异小、发病率高，病种相对单一，产科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理工作比较容易；因此是实施的临床路径优势学科。
4 临床路径设计的科学性影响实施
临床路径设计的科学性、针对性影响了实施。临床路径范化程度越高，诊疗项目越明确、越具体，就能顺利实施CP，就能更好地发现实施中存在的变异并及时分析调整，有利于医务人员进行诊治；针对性强的路径在结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素的基础上做适当调整，可增加其实施的可行性。
5 信息化管理是临床路径实施的有效保障
临床路径要求增加医生、护理、患者等相应表格的填写，为平日已繁重的医疗工作增加了负担，临床路径还要对这些资料进行统计、归纳、分析等，意味着需要大量的时间和人力，若没有信息化的支持医生是不会接受这份额外负担的。信息化的管理使这些程序都变得方便、临床路径可操作性大大增强。信息化管理的落后将成为临床路径有效实施的瓶颈。
[参考文献]
[1] 邹婧瑜.临床路径的发展与应用现状[J].中国卫生事业管理，2008，24（6）：426-428.
[2] 黄葭燕，陈洁，陈英耀，等.临床路径的研究现况及特点[J].中国卫生质量管理，2006，22（5）：1-3，9.
[3] 戴军，陶红兵，余丽君，等.临床路径医疗质量管理模式对医疗机构监管的意义与展望[J].中国医院管理，2008，24（7）：l4-15.
[4] 赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，26（2）：31-32.
[5] 陈天文，刘磊，许四虎.临床路径管理实践中若干问题探讨[J].中国医院管理，2013，27（1）：45-46.
[6] 张子平，杨屹，林太杰.临床路径管理的难点、存在的问题与处理对策[J].福建医科大学学报（社会科学版），2012，144（3）：24-27.
（收稿日期：2013-05-02）