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【摘要】目的:探讨腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石的效果。方法:选择我院近3年来左肝外叶胆管结石患者22例，全麻下行腹腔镜左肝外叶切除术。结果:22例患者中20例成功完成手术（2例因出血无法控制而中转开腹手术），手术时间平均为240(150-290)min，术中出血平均为200(50-500)ml，均未输血；术中取净结石19例，肝内胆管结石残留1例；平均1周出院，均无并发症。结论:腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石效果满意，并发症少，具有安全性和可行性，可作为治疗左肝内胆管结石一种有效的新型手段。
【关键词】肝切除；腹腔镜；肝内胆管结石
【中图分类号】R165.25 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0276-02
迄今为止，肝内胆管结石的发病机制仍未完全清楚，肝内胆管结石的预防措施和药物治疗收效甚微［1］，是胆道外科的难点和热点。各项研究表明，手术治疗是治疗该病的最佳选择，但仍有不少问题值得商榷。我院自2007年开始行腹腔镜下左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石，已经进行了22例手术，均成功切除肝脏、取出结石，总结如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料: 自2007年6月～2010年6月，我院共收治左肝内胆管结石22例，男8例，女14例，年龄为36～62岁，平均年龄为51岁。均有反复发作胆管炎病史，病程1～20年，平均9年，其中5例有轻度黄疸，均有不同程度的左肝外叶萎缩或硬化；所有患者均行B超以及CT检查，术前肝功能Child分级均为A级，既往均无行腹部手术史，术中均常规切除胆囊，4例加行胆总管切开，胆道镜探查胆管并取石。
1．2手术器械: 腹腔镜设备(德国Wolf公司制造)、超声止血刀(美国强生公司制造)、血管闭合系统(美国Valley公司制造)和全自动连发钛夹钳等。
1．3手术方法: 气管插管全麻，头高脚低位，头稍抬高约30度，身体转向右侧约30度，脐下缘小切口长约10mm，建立CO2气腹，腹内压12～14mmHg，插入250腹腔镜后，在直视下于剑突下和左侧锁骨中线肋缘下各置入10mm trocar以及右侧锁骨中线肋缘下置人5mm trocar。应用超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带，在肝圆韧带切迹左侧矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用钛夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭。用超声刀切割而离断肝组织，对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。左肝管断面以3－0 Vicryl线连续缝合，肝创面彻底止血后无需处理。肝叶切除后，通过胆囊管插管进行术中胆道造影。如果合并肝外胆管结石，行腹腔镜胆总管切开取石探查，通过胆道镜取出结石，并留置T管，所有病例切除胆囊。将切除的肝段等装入标本袋从剑突下切口取出，在肝断面和肝门处各放置负压吸引球一条。
2 结果
2.1 治疗结果:
22例患者中有20例成功完成腹腔镜左肝外叶切除，2例因出血无法控制中转开腹手术，所有病例均无气体栓塞发生。常规切除胆囊，4例加行胆总管切开，胆道镜探查胆管并取石、T管引流。手术时间平均为240(150-290)min，术中出血平均为200(50-500)ml，均未输血；术中取净结石19例，肝内胆管结石残留1例；术后24h均可下床活动、拔除胃管以及尿管，均可迸食，腹腔负压吸引球均于3天后拔除；平均住院时间为1周。4名患者带T管出院，3例于术后1个月拔管，1例术后2个月胆道镜取净胆道残余结石后拔除T管。
2.2术后无并发症及远期随访:
所有患者术后均无并发症，随访1～2年，结石复发1例。
3 讨论
肝内胆管结石在我国发病率高，病情复杂，多位于左外叶，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响，单纯的经肝外胆管切口取石，放置T管引流及各种胆肠吻合内引流等术式术后常有较高的结石残留率、复发率和再手术率［2］。各种研究表明研究规则性肝叶切除是外科治疗肝内胆管结石较好的方法［3］。迄今为止，肝内胆管结石手术方式仍以开腹手术方式为主，但其存在术中出血多、术后恢复慢及痛苦大，住院时间长等多项缺点。近年来，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜切肝技术不断完善，从肝边缘良性肿瘤的切除发展到肝脏良、恶性肿瘤切除及转移瘤的肝段规则切除，但该术式对病例的选择及技术要求非常高。病变位Couinaud II，Ⅲ，Ⅳ，V及Ⅵ段者为腹腔镜肝切除的最佳适应证，其中左肝外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准［4］。我们结合腹腔镜下胆道镜技术，采用腹腔镜行规则左肝外叶切除治疗肝内胆管结石获得成功，为肝内胆管结石的治疗提供一新的选择。虽然该术式较开腹手术长，但患者术中出血少、术后恢复快及痛苦小，住院时间明显缩短，具有明显微刨优势。
在手术过程中，我们体会到腔镜肝规则性切除术手术要点有：(1)肝解剖位置深在、固定，必须要有适合体位，同时应根据术前CT和术中探查采取不同的trocar穿刺部位。(2)解剖第一肝门以钝性为主，充分暴露左右肝动脉、门静脉，左右肝管，以防止切肝过程中误伤健侧肝管。(3)切肝前常规电凝标记切肝线。(4) 术中出血常常是腹腔镜肝左外叶切除失败的主要原因。因此腹腔镜下分别仔细分离、夹闭左肝外叶动脉和门静脉分支以及肝左静脉的主干或分支，是手术成功的关键步骤。我们两例中转开腹就是因为肝脏萎缩粘连，肝左静脉未能够分清出血所致。
腹腔镜规则性肝切除治疗肝内胆管结石主要用于左肝和右前叶切除，尤其以左外叶最适宜。我们相信，随着微创技术及器械的进一步发展以及手术操作的提高，腹腔镜下肝切除在肝内胆管结石中的应用将不断扩大化、常规化。
参考文献
［1］ 李广波，何运良等，原发性胆管结石的病因研究进展［J］.医学综述,2004,10(2):101-102
［2］ 黄志强．在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识［J］．中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：371-372．
［3］ Nuzzo G，Clemente G，Giovannini I．et a1．Liver resection for primary intrahepatic stones：a single-center experience［J］．Arch Surg。2008，143(6)：570-573．
［4］ 劉荣，周宁新，黄志强．腹腔镜肝切除术的可行性［J］．中国微创外科杂志，2005，5(1)：18-20
作者单位：362400 福建省泉州市安溪县医院
【关键词】肝切除；腹腔镜；肝内胆管结石
【中图分类号】R165.25 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0276-02
迄今为止，肝内胆管结石的发病机制仍未完全清楚，肝内胆管结石的预防措施和药物治疗收效甚微［1］，是胆道外科的难点和热点。各项研究表明，手术治疗是治疗该病的最佳选择，但仍有不少问题值得商榷。我院自2007年开始行腹腔镜下左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石，已经进行了22例手术，均成功切除肝脏、取出结石，总结如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料: 自2007年6月～2010年6月，我院共收治左肝内胆管结石22例，男8例，女14例，年龄为36～62岁，平均年龄为51岁。均有反复发作胆管炎病史，病程1～20年，平均9年，其中5例有轻度黄疸，均有不同程度的左肝外叶萎缩或硬化；所有患者均行B超以及CT检查，术前肝功能Child分级均为A级，既往均无行腹部手术史，术中均常规切除胆囊，4例加行胆总管切开，胆道镜探查胆管并取石。
1．2手术器械: 腹腔镜设备(德国Wolf公司制造)、超声止血刀(美国强生公司制造)、血管闭合系统(美国Valley公司制造)和全自动连发钛夹钳等。
1．3手术方法: 气管插管全麻，头高脚低位，头稍抬高约30度，身体转向右侧约30度，脐下缘小切口长约10mm，建立CO2气腹，腹内压12～14mmHg，插入250腹腔镜后，在直视下于剑突下和左侧锁骨中线肋缘下各置入10mm trocar以及右侧锁骨中线肋缘下置人5mm trocar。应用超声刀切断肝圆韧带及左三角韧带，在肝圆韧带切迹左侧矢状部解剖分离出需要切除的左肝外叶段动静脉，用钛夹夹闭，离断胆管，暂不夹闭。适当远离第二肝门，仔细分离出肝左静脉的主干或分支，夹闭。用超声刀切割而离断肝组织，对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。左肝管断面以3－0 Vicryl线连续缝合，肝创面彻底止血后无需处理。肝叶切除后，通过胆囊管插管进行术中胆道造影。如果合并肝外胆管结石，行腹腔镜胆总管切开取石探查，通过胆道镜取出结石，并留置T管，所有病例切除胆囊。将切除的肝段等装入标本袋从剑突下切口取出，在肝断面和肝门处各放置负压吸引球一条。
2 结果
2.1 治疗结果:
22例患者中有20例成功完成腹腔镜左肝外叶切除，2例因出血无法控制中转开腹手术，所有病例均无气体栓塞发生。常规切除胆囊，4例加行胆总管切开，胆道镜探查胆管并取石、T管引流。手术时间平均为240(150-290)min，术中出血平均为200(50-500)ml，均未输血；术中取净结石19例，肝内胆管结石残留1例；术后24h均可下床活动、拔除胃管以及尿管，均可迸食，腹腔负压吸引球均于3天后拔除；平均住院时间为1周。4名患者带T管出院，3例于术后1个月拔管，1例术后2个月胆道镜取净胆道残余结石后拔除T管。
2.2术后无并发症及远期随访:
所有患者术后均无并发症，随访1～2年，结石复发1例。
3 讨论
肝内胆管结石在我国发病率高，病情复杂，多位于左外叶，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响，单纯的经肝外胆管切口取石，放置T管引流及各种胆肠吻合内引流等术式术后常有较高的结石残留率、复发率和再手术率［2］。各种研究表明研究规则性肝叶切除是外科治疗肝内胆管结石较好的方法［3］。迄今为止，肝内胆管结石手术方式仍以开腹手术方式为主，但其存在术中出血多、术后恢复慢及痛苦大，住院时间长等多项缺点。近年来，随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜切肝技术不断完善，从肝边缘良性肿瘤的切除发展到肝脏良、恶性肿瘤切除及转移瘤的肝段规则切除，但该术式对病例的选择及技术要求非常高。病变位Couinaud II，Ⅲ，Ⅳ，V及Ⅵ段者为腹腔镜肝切除的最佳适应证，其中左肝外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准［4］。我们结合腹腔镜下胆道镜技术，采用腹腔镜行规则左肝外叶切除治疗肝内胆管结石获得成功，为肝内胆管结石的治疗提供一新的选择。虽然该术式较开腹手术长，但患者术中出血少、术后恢复快及痛苦小，住院时间明显缩短，具有明显微刨优势。
在手术过程中，我们体会到腔镜肝规则性切除术手术要点有：(1)肝解剖位置深在、固定，必须要有适合体位，同时应根据术前CT和术中探查采取不同的trocar穿刺部位。(2)解剖第一肝门以钝性为主，充分暴露左右肝动脉、门静脉，左右肝管，以防止切肝过程中误伤健侧肝管。(3)切肝前常规电凝标记切肝线。(4) 术中出血常常是腹腔镜肝左外叶切除失败的主要原因。因此腹腔镜下分别仔细分离、夹闭左肝外叶动脉和门静脉分支以及肝左静脉的主干或分支，是手术成功的关键步骤。我们两例中转开腹就是因为肝脏萎缩粘连，肝左静脉未能够分清出血所致。
腹腔镜规则性肝切除治疗肝内胆管结石主要用于左肝和右前叶切除，尤其以左外叶最适宜。我们相信，随着微创技术及器械的进一步发展以及手术操作的提高，腹腔镜下肝切除在肝内胆管结石中的应用将不断扩大化、常规化。
参考文献
［1］ 李广波，何运良等，原发性胆管结石的病因研究进展［J］.医学综述,2004,10(2):101-102
［2］ 黄志强．在微创外科时代对肝内胆管结石外科治疗的再认识［J］．中国普外基础与临床杂志，2006，13(4)：371-372．
［3］ Nuzzo G，Clemente G，Giovannini I．et a1．Liver resection for primary intrahepatic stones：a single-center experience［J］．Arch Surg。2008，143(6)：570-573．
［4］ 劉荣，周宁新，黄志强．腹腔镜肝切除术的可行性［J］．中国微创外科杂志，2005，5(1)：18-20
作者单位：362400 福建省泉州市安溪县医院