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摘 要冠心病是影响老年人健康的主要疾病,当前我国的老龄化问题日益突出,提高老年人的生存率和生活质量,是心脏病医生、护士面临的新挑战,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)已使更多冠心病患者得到治疗益处。近年来80岁高龄冠心病患者血运重建研究日渐增多,高龄冠心病具有自身的临床特点和并发症。对高龄冠心病患者介入治疗的并发症观察和护理,具有愈来愈重要的现实意义。现就我科2008年1月至2009年5月期间收治20例高龄(>80岁)冠心病行介入治疗患者进行回顾分析并护理总结。
关键词高龄;冠心病患者;介入治疗并发症;观察;护理
1高龄冠心病患者临床特征
1.1临床特点
高龄冠心病患者多合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和肾病等,既往多有心肌梗塞病史,且易发生心功能减低或心力衰竭。由于合并糖尿病,病变经常呈弥漫性;由于合并陈旧心肌梗死,完全闭塞病变较多,左主干病变、多支病变等复杂病变常见。老年冠心病患者对大面积心肌梗死的耐受力差,以及老年人严重心律失常发生率高且耐受性更差,导致病死率增高,所以老年的介入治疗难度大,与非高龄者相比高龄冠心病患者行介入治疗风险高。心理因素是影响心血管疾病介入治疗的重要因素,对一些高龄患者,病人可因疾病本身带来的痛苦、恐惧及家庭经济条件限制等导致心理焦虑,可产生心理负担。医务人员要为病人提供各方面的服务,还要给予更多的心理支持,介绍相同年龄阶段的成功病例作现身说法,让病人与病人之间相互交流,了解介入治疗的感受,鼓励其树立战胜疾病的信心。
1.2冠脉病变特点
高龄老年冠脉病变具有以下特点:多支病变,如好发左前降支,病变程度严重、复杂,弥漫病变、钙化病变,对冠脉介入操作和手术并发症耐受性较普通老年差。慢性闭塞病变多,急性血栓、心脏猝死发生率高。
2临床资料
我科于2008年1月至2009年5月共收治80岁以上(平均年龄82岁)行冠脉介入治疗患者18例,其中男12例,女6例。病情表现轻重不一,伴有高血压者15例,糖尿病者10例,肾病者4例,下肢静脉弥漫扩张者1例。
3结果
在了解病情、充分完善各项介入治疗前相关检查、充分评估手术风险、权衡利弊、做好充分术前准备工作的前提下进行冠脉介入治疗,其中经桡动脉穿刺8例、经股动脉穿刺10例。术后予严密监测、做好各项相应护理,术后1周左右出院,无1例产生并发症。
4并发症的观察及护理
4.1造影剂肾病
造影剂肾病是指排除了其他肾脏损害因素时使用造影剂后2～3小时发生的急性肾功能损害,注射造影剂后血清肌酐升高442umol∕L或48～72小时内升高大于25﹪,主要发生于接触造影剂后24～72小时内,少数在96～120小时出现。造影剂肾病的发生与危险因素直接相关,危险因素多,造影剂肾病发生率高,术前评估患者的危险因素非常重要。冠心病患者介入治疗后最常见的并发症就是造影剂肾病,高达10%,高龄本身就是发生造影剂肾病的危险因素,而且这些患者又较多合并基础肾功能异常、高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、血液动力学损害,这些因素也会促使造影剂肾病的发生,目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低造影剂肾病的危险,只有冠状动脉造影前给予积极有效的水化治疗等预防措施,然而,临床上会遇到患者因心功能不全的水负荷等原因,水化治疗受到较大的限制。采取水化疗法,静脉补液被认为是预防造影剂肾病的经典手段,水化疗法可增加有效循环血量,使肾脏内血管扩张,通过增加尿量而防止造影剂在肾小管内结晶,减少对肾小管毒性。方法:手术前3～12h开始持续至手术后6～24h,以1～1.5ml/kg·h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低造影剂肾病的发生率,其次选用合适的造影剂,在造影剂肾病患者中,动脉内给予高渗对比剂造影剂要比低渗对比剂造影剂发生率高,目前的证据提示,对于慢性肾脏病变,尤其合并糖尿病者,动脉内给予非离子型等渗对比剂而且剂量准确,按患者体重x5ml(最大推荐对比剂用量),导致造影剂肾病的危险性最低,而且等渗造影剂对血管内皮、红细胞、血小板有很好保护作用,极大保证高龄患者介入治疗的安全性。因而。高龄患者选择等渗造影剂对于造影剂肾病的预防有重要意义,极大保证高龄患者介入治疗安全性。
造影剂肾病患者一般无症状,在多数的情况下,造影剂肾病不会有临床表现,仅表现为对比剂静脉給药后24～72小时内血清肌酐急性升高。肾功能衰竭通常为非少尿性,但也可以为少尿性。尤其是使用对比剂以前已有肾功能损伤的患者,血清肌酐一般于3～5天内达峰值,于使用造影剂后7～10天恢复至基线水平。使用对比剂24小时内血晴肌酐仅高于0.5mg∕dl,则提示不会出现有临床意义的进一步的肾功能衰竭。基于造影剂肾病一旦发生,治疗效果不好和预后较差的原因,预防非常重要。通过识别有发生造影剂肾病风险的患者,可以将其发生率降至最低。
护理:①详细为患者讲解水化疗法的作用和必要性,以避免害怕术后卧床排尿而不敢多饮水。②术前遵医嘱给予生理盐水500ml静脉点滴。③术后鼓励并督促患者分次大量饮水,24小时饮水量>1500ml。④补液是唯一被普遍接受并且在临床中应用的措施。多项临床研究显示等张补液比半等张补液有效。心功能允许情况下:24小时静脉补液量在2500ml,速度第1小时300ml/h,第2小时200ml/h,以后100ml/h维持。⑤监测肾功能,记录24小时出入量,观察患者有无尿少、水肿、乏力等表现。⑥监测血糖,减少诱因。对于糖尿病者应监测空腹及三餐后微量血糖,使血糖在正常范围,减少肾脏进一步损害。⑦监测血压、保护肾脏。术后血压升高可直接导致肾血管收缩、减少肾血流,增加造影剂肾病发生率。同时避免血压骤降导致肾血流灌注不足、尿量较少,加重肾脏损害。⑧术后24小时不进食高蛋白食物,不利于造影剂排泄,尿量多的患者多进食橙子等含钾食物。
4.2出血
出血有穿刺口局部出血和使用抗血小板药物导致的出血,观察穿刺口局部有无渗血,大便和小便的颜色和性状,还须注意有无出血病史,肝肾功能的情况,血小板和凝血功能的数值。
高龄患者出血事件与其年龄、相关疾病和耐受性差等等有关。虽说药物洗脱支架已广泛用于高龄患者介入治疗,但由于植入药物洗脱支架术后需1年的双联强化抗血小板,所以出血事件和胃炎发病增多,很多患者无法长期坚持服用双联抗凝、抗血小板药物,其血栓事件发生率必然增多,术前充分评估患者的预期生存值,对于抗血小板治疗的患者,肾功能是影响出血发生率的重要因素之一,根据肝肾功能减量使用抗血小板药物,或可结合中医“替代”抗血小板治疗方案,总之,抗凝治疗十分重要,充分抗凝、抗血小板可以明显地减少血栓事件,但过度的抗凝会明显地增加出血机会特别是严重出血,要达到治疗的平衡使病人最大获益,关注病人个体差异,完善个体化用药,密切观察相关指标。询问患者每日二便的颜色,加强观察口鼻、皮下及穿刺口有无出血及瘀斑、瘀点,可以有效降低术后出血事件的发生率。
4.3血管并发症
注意患者的主诉,观察术侧肢体的温度、颜色、肢端的感觉,是否触及动脉搏动。
老年人合并外周血管病较为常见,首先应确认有无主动脉瘤或主动脉狭窄、闭塞等问题,要注意避免损伤纡曲的髂动脉和腹主动脉血管内膜,必要时使用延长鞘或改用桡动脉途径行介入治疗。仔细选择指引导管,尽量减少对冠脉血流的影响,选择强支撑指引导管减少误操作和无效操作,严格控制整形扩张和过度扩张,精确选择支架参数,保证自然匹配血管和完全覆盖病变,预防急性血管事件,术后早期预防显得尤为重要,鼓励患者早下床运动,如不能下床者可给予翻身,帮助患者进行双下肢的主动运动及被动运动。方法:伸屈髌、膝、踝关节运动每日3次,每次10～15下。可有效加速下肢静脉回流,改善局部组织代谢的环境,减少深静脉血栓和肺栓塞等并发症。做好病人的生活护理,无论是经桡动脉或经股动脉行介入治疗,术后要求患肢的制动和卧床休息,都均需做好生活护理,宜进食易消化、高热量、高维生素流质或半流饮食,保持大便通畅,勿用力大便。
4.4不良事件
主要类型:无复流现象、再梗死、心脏猝死。
注意患者的主诉:胸痛的性质及持续时间。部分患者无临床症状,但心电图有改变,可出现房室传导阻滞、ST段抬高、出现新的Q波。血压低、脉率快,大汗淋漓。肢端湿冷等。
发生率显著低于溶栓治疗,介入治疗后要严密监测生命体征,加强观察,倾听患者的主诉,及时处理。
5总结
高龄冠心病患者行介入治疗越来越普遍,术前充分评估治疗风险和获益、权衡利弊,术后严密观察,及时采取相关措施,重在预防并做好各项并发症的预防工作,有效降低高龄冠心病介入风险。
参考文献
[1] 李斌、王圣.《冠心病患者支架植入术治疗效果及安全性评估》.岭南心血管病杂志.2009年增刊.
[2] 张敏州.《高龄冠心病治疗策略》.中国介入心脏病学. 2009年3月.
[3] 陈纪言.《对比剂肾病》.心血管网PCI特刊.2009.
关键词高龄;冠心病患者;介入治疗并发症;观察;护理
1高龄冠心病患者临床特征
1.1临床特点
高龄冠心病患者多合并糖尿病、高血压、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和肾病等,既往多有心肌梗塞病史,且易发生心功能减低或心力衰竭。由于合并糖尿病,病变经常呈弥漫性;由于合并陈旧心肌梗死,完全闭塞病变较多,左主干病变、多支病变等复杂病变常见。老年冠心病患者对大面积心肌梗死的耐受力差,以及老年人严重心律失常发生率高且耐受性更差,导致病死率增高,所以老年的介入治疗难度大,与非高龄者相比高龄冠心病患者行介入治疗风险高。心理因素是影响心血管疾病介入治疗的重要因素,对一些高龄患者,病人可因疾病本身带来的痛苦、恐惧及家庭经济条件限制等导致心理焦虑,可产生心理负担。医务人员要为病人提供各方面的服务,还要给予更多的心理支持,介绍相同年龄阶段的成功病例作现身说法,让病人与病人之间相互交流,了解介入治疗的感受,鼓励其树立战胜疾病的信心。
1.2冠脉病变特点
高龄老年冠脉病变具有以下特点:多支病变,如好发左前降支,病变程度严重、复杂,弥漫病变、钙化病变,对冠脉介入操作和手术并发症耐受性较普通老年差。慢性闭塞病变多,急性血栓、心脏猝死发生率高。
2临床资料
我科于2008年1月至2009年5月共收治80岁以上(平均年龄82岁)行冠脉介入治疗患者18例,其中男12例,女6例。病情表现轻重不一,伴有高血压者15例,糖尿病者10例,肾病者4例,下肢静脉弥漫扩张者1例。
3结果
在了解病情、充分完善各项介入治疗前相关检查、充分评估手术风险、权衡利弊、做好充分术前准备工作的前提下进行冠脉介入治疗,其中经桡动脉穿刺8例、经股动脉穿刺10例。术后予严密监测、做好各项相应护理,术后1周左右出院,无1例产生并发症。
4并发症的观察及护理
4.1造影剂肾病
造影剂肾病是指排除了其他肾脏损害因素时使用造影剂后2～3小时发生的急性肾功能损害,注射造影剂后血清肌酐升高442umol∕L或48～72小时内升高大于25﹪,主要发生于接触造影剂后24～72小时内,少数在96～120小时出现。造影剂肾病的发生与危险因素直接相关,危险因素多,造影剂肾病发生率高,术前评估患者的危险因素非常重要。冠心病患者介入治疗后最常见的并发症就是造影剂肾病,高达10%,高龄本身就是发生造影剂肾病的危险因素,而且这些患者又较多合并基础肾功能异常、高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、血液动力学损害,这些因素也会促使造影剂肾病的发生,目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低造影剂肾病的危险,只有冠状动脉造影前给予积极有效的水化治疗等预防措施,然而,临床上会遇到患者因心功能不全的水负荷等原因,水化治疗受到较大的限制。采取水化疗法,静脉补液被认为是预防造影剂肾病的经典手段,水化疗法可增加有效循环血量,使肾脏内血管扩张,通过增加尿量而防止造影剂在肾小管内结晶,减少对肾小管毒性。方法:手术前3～12h开始持续至手术后6～24h,以1～1.5ml/kg·h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低造影剂肾病的发生率,其次选用合适的造影剂,在造影剂肾病患者中,动脉内给予高渗对比剂造影剂要比低渗对比剂造影剂发生率高,目前的证据提示,对于慢性肾脏病变,尤其合并糖尿病者,动脉内给予非离子型等渗对比剂而且剂量准确,按患者体重x5ml(最大推荐对比剂用量),导致造影剂肾病的危险性最低,而且等渗造影剂对血管内皮、红细胞、血小板有很好保护作用,极大保证高龄患者介入治疗的安全性。因而。高龄患者选择等渗造影剂对于造影剂肾病的预防有重要意义,极大保证高龄患者介入治疗安全性。
造影剂肾病患者一般无症状,在多数的情况下,造影剂肾病不会有临床表现,仅表现为对比剂静脉給药后24～72小时内血清肌酐急性升高。肾功能衰竭通常为非少尿性,但也可以为少尿性。尤其是使用对比剂以前已有肾功能损伤的患者,血清肌酐一般于3～5天内达峰值,于使用造影剂后7～10天恢复至基线水平。使用对比剂24小时内血晴肌酐仅高于0.5mg∕dl,则提示不会出现有临床意义的进一步的肾功能衰竭。基于造影剂肾病一旦发生,治疗效果不好和预后较差的原因,预防非常重要。通过识别有发生造影剂肾病风险的患者,可以将其发生率降至最低。
护理:①详细为患者讲解水化疗法的作用和必要性,以避免害怕术后卧床排尿而不敢多饮水。②术前遵医嘱给予生理盐水500ml静脉点滴。③术后鼓励并督促患者分次大量饮水,24小时饮水量>1500ml。④补液是唯一被普遍接受并且在临床中应用的措施。多项临床研究显示等张补液比半等张补液有效。心功能允许情况下:24小时静脉补液量在2500ml,速度第1小时300ml/h,第2小时200ml/h,以后100ml/h维持。⑤监测肾功能,记录24小时出入量,观察患者有无尿少、水肿、乏力等表现。⑥监测血糖,减少诱因。对于糖尿病者应监测空腹及三餐后微量血糖,使血糖在正常范围,减少肾脏进一步损害。⑦监测血压、保护肾脏。术后血压升高可直接导致肾血管收缩、减少肾血流,增加造影剂肾病发生率。同时避免血压骤降导致肾血流灌注不足、尿量较少,加重肾脏损害。⑧术后24小时不进食高蛋白食物,不利于造影剂排泄,尿量多的患者多进食橙子等含钾食物。
4.2出血
出血有穿刺口局部出血和使用抗血小板药物导致的出血,观察穿刺口局部有无渗血,大便和小便的颜色和性状,还须注意有无出血病史,肝肾功能的情况,血小板和凝血功能的数值。
高龄患者出血事件与其年龄、相关疾病和耐受性差等等有关。虽说药物洗脱支架已广泛用于高龄患者介入治疗,但由于植入药物洗脱支架术后需1年的双联强化抗血小板,所以出血事件和胃炎发病增多,很多患者无法长期坚持服用双联抗凝、抗血小板药物,其血栓事件发生率必然增多,术前充分评估患者的预期生存值,对于抗血小板治疗的患者,肾功能是影响出血发生率的重要因素之一,根据肝肾功能减量使用抗血小板药物,或可结合中医“替代”抗血小板治疗方案,总之,抗凝治疗十分重要,充分抗凝、抗血小板可以明显地减少血栓事件,但过度的抗凝会明显地增加出血机会特别是严重出血,要达到治疗的平衡使病人最大获益,关注病人个体差异,完善个体化用药,密切观察相关指标。询问患者每日二便的颜色,加强观察口鼻、皮下及穿刺口有无出血及瘀斑、瘀点,可以有效降低术后出血事件的发生率。
4.3血管并发症
注意患者的主诉,观察术侧肢体的温度、颜色、肢端的感觉,是否触及动脉搏动。
老年人合并外周血管病较为常见,首先应确认有无主动脉瘤或主动脉狭窄、闭塞等问题,要注意避免损伤纡曲的髂动脉和腹主动脉血管内膜,必要时使用延长鞘或改用桡动脉途径行介入治疗。仔细选择指引导管,尽量减少对冠脉血流的影响,选择强支撑指引导管减少误操作和无效操作,严格控制整形扩张和过度扩张,精确选择支架参数,保证自然匹配血管和完全覆盖病变,预防急性血管事件,术后早期预防显得尤为重要,鼓励患者早下床运动,如不能下床者可给予翻身,帮助患者进行双下肢的主动运动及被动运动。方法:伸屈髌、膝、踝关节运动每日3次,每次10～15下。可有效加速下肢静脉回流,改善局部组织代谢的环境,减少深静脉血栓和肺栓塞等并发症。做好病人的生活护理,无论是经桡动脉或经股动脉行介入治疗,术后要求患肢的制动和卧床休息,都均需做好生活护理,宜进食易消化、高热量、高维生素流质或半流饮食,保持大便通畅,勿用力大便。
4.4不良事件
主要类型:无复流现象、再梗死、心脏猝死。
注意患者的主诉:胸痛的性质及持续时间。部分患者无临床症状,但心电图有改变,可出现房室传导阻滞、ST段抬高、出现新的Q波。血压低、脉率快,大汗淋漓。肢端湿冷等。
发生率显著低于溶栓治疗,介入治疗后要严密监测生命体征,加强观察,倾听患者的主诉,及时处理。
5总结
高龄冠心病患者行介入治疗越来越普遍,术前充分评估治疗风险和获益、权衡利弊,术后严密观察,及时采取相关措施,重在预防并做好各项并发症的预防工作,有效降低高龄冠心病介入风险。
参考文献
[1] 李斌、王圣.《冠心病患者支架植入术治疗效果及安全性评估》.岭南心血管病杂志.2009年增刊.
[2] 张敏州.《高龄冠心病治疗策略》.中国介入心脏病学. 2009年3月.
[3] 陈纪言.《对比剂肾病》.心血管网PCI特刊.2009.