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摘要：目的：探讨肝硬化合并上消化道出血患者的临床诊断与治疗要点。
方法：选取2011年7-12月笔者在百色人民医院进修期间共收治的肝硬化并上消化道出血患者共52例，根据患者及家属意愿随机、平均分为观察组（32例）与对照组（20例），对照组保守内科治疗，观察组在对照组基础上联合三腔二囊管压迫止血，对照两组止血效果。
结果：食管静脉曲张破裂引发出血26例，消化性溃疡引发出血13例，门脉高血压性胃病出血10例，急性胃黏膜病变2例，胃癌1例。观察组最终治疗显效16例、有效9例，7例无效均为再次出血，6例内镜治疗止血并好转，1例死亡，综合有效率78.13%；对照组临床治疗显效7例、有效5例，8例无效中死亡3例，综合有效率40.00%，观察组有效率高于对照组（P<0.05）。
结论：全面了解相关病史、联合多种检查手段是准确诊断的关键，确诊为上消化道出血后，应视病情联合内科治疗与三腔二囊管止血，降低病死率。
关键词：肝硬化 上消化道出血 诊治
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0284-01
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰、胆等均属于上消化道，上消化道出血原因很多，肝硬化患者临床常有门静脉高压症表现，上消化道出血则是此类患者的一种严重并发症，肝硬化并发上消化道出血后，病情十分凶险，有极高的病死率[1]，及时发现上消化道出血、予以有效的治疗是降低病死率的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院收治的肝硬化并上消化道出血患者共52例，根据患者及家属意愿随机、平均分为观察组（32例）与对照组（20例）。观察组患者32例，男性18例，女性14例；年龄34～72岁，平均年龄（51.1±9.7）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级6例，B级14例，C级12例；肝炎肝硬化29例，酒精性肝硬化3例。对照组患者20例，男性12例，女性8例；年龄32～71岁，平均年龄（51.4±9.3）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级4例，B级10例，C级6例；肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化2例。两组患者性别、年龄、病情等方面对比未见明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 诊断。肝硬化诊断：52例患者均有引发肝硬化的危险因素以及相关病史，检查发现门静脉高压、肝功能减退，临床上有脾大、蜘蛛痣、腹水等体征与表现，行CT、彩色多普勒超声检查发现肝脏明显硬化。
上消化道出血诊断：52例患者均有不同程度黑便、柏油样便、呕血、失血性周围循环衰竭体征表现，进一步检查红细胞数量、血红蛋白含量、血细胞比容，发现上述指标均明显低于正常值，因而确诊为肝硬化并上消化道出血[2]。
1.2.2 治疗。
1.2.2.1 对照组。单纯内科保守治疗：
静卧休息、禁食、吸氧，建立静脉通道、维持呼吸道畅通；尽快介入心理干预，帮助患者稳定情绪、积极接受检查与治疗；纠正水电解质紊乱、恢复酸碱平衡、抗休克；补充血容量，维持稳定血容量和稳定的血液循环；使用凝血酶原复合物、抑酸剂、生长抑素联合止血；奥美拉唑40mg静脉注射以稳定形成的血栓；若为急性的非静脉曲张性上消化道出血，可在药物止血的同时联合止血夹、热凝止血[3]。
1.2.2.2 观察组。在对照组基础上联合三腔二囊管压迫止血。使用三腔二囊管压迫胃底黏膜下静脉，防治局部血液向破裂食管静脉流去。连续使用三腔二囊管压迫止血12h之后，25ml的香油或石蜡油口服，口服后30min缓慢将食管囊放气、松解牵引，观察病情，观察期间定时将胃管中血液抽吸出来，若发现再次出血则继续牵引。连续观察24h，不再出血的患者，再次口服25ml香油或者石蜡油，30min之后将处于负压状态的胃囊、食管囊拔除。三腔二囊防治时间最长4d，需严格控制放置止血时间。
1.3 评价标准。对两组临床疗效进行评价。原有症状表现消失，大便颜色转为黄色，大便潜血转阴，止血7d内未见出血，胃管抽吸物转为清亮，视为显效；原有症状基本消失，大便颜色转为黄色，大便潜血转阴，止血7d内未见明显出血，胃管抽吸物基本为清亮形状，视为有效；原有症状未改善，大便颜色未改变，大便潜血未转阴，止血困难或止血后再次出血，视为无效[4]。
1.4 数据处理。本次数据采用SPSS1.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计数资料的对比应用卡方检验，而计量资料的对比应用t检验，P<0.05时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断结果。52例患者中，食管静脉曲张破裂引发出血26例，消化性溃疡引发出血13例，门脉高血压性胃病出血10例，急性胃黏膜病变2例，胃癌1例。
2.2 临床疗效。观察组最终治疗显效16例、有效9例，7例无效均为再次出血，6例内镜治疗止血并好转，1例死亡，综合有效率78.13%；对照组临床治疗显效7例、有效5例，8例无效中死亡3例，综合有效率40.00%，观察组有效率高于对照组（P<0.05）。具体的两组临床疗效对比结果见表1。
3 讨论
肝硬化并发上消化道血占所有上消化道出血20%左右。肝硬化患者出现上消化道出血的原因很多，胃镜检查可以发现，肝硬化患者同时存在食道胃底静脉曲张时，可以引起除食管胃底静脉曲张之外的其他原因出血，消化性溃疡、门静脉高压性胃病等都是引发肝硬化患者上消化道出血的主要原因。其中，重度门静脉高压性胃病引发的上消化道出血是各种出血原因的第二位[5]。
多数肝硬化并发上消化道出血的患者都因为突然发现黑便或大量呕血、失血性休克、肝性脑病而急诊，此类患者一般怀疑胃底静脉曲张破裂、食管破裂、门静脉高压性胃病引发出血，可观察症状表现、检测生命体征的同时检查红细胞数量、血红蛋白含量、血细胞比容，辅助胃镜明确出血原因、部位，出血量较大、呕血量大、进展迅速、暗红色血便或柏油样黑便的患者极有可能是食管胃底静脉曲张破裂所致[6]，此类患者既有可能引起肝性脑病、血性休克。食管胃底静脉曲张的发生与门静脉压力的上升直接相关，当门静脉压力上升时，患者门脉系统血量也会增加，某些部位的循环血量迅速上升，食管静脉就会严重扩张、管壁变薄，加之环境等诱因促使，就会发生破裂进而出血。 肝硬化患者并发上消化道出血得到确诊之后，要及时联合多种方式予以治疗，内科治疗是各种治疗中极为基础和重要的有一种治疗方式，尤其是在患者急诊入院且出血原因、出血部位尚未明确之时，可在检查和诊断的同时立即予以药物止血、输血，并联合制酸剂、胃黏膜保护剂稳定病情，待到基础内科治疗下患者病情得到稳定之后，可进一步通过胃镜等方式检查易明确出血原因、出血部位[7]。
治疗之时，除了禁食、吸氧、卧床和脉率及血压的密切关注，还要及时输血、止血。同时积极抗休克，输入新鲜血液或右旋糖酐，纠正低血容量休克。本次研究中使用的制酸剂、胃黏膜保护剂可调节胃内的pH值、帮助止血，其他药物配合使用可控制门脉压力，稳定静脉血流，避免再次出血。生长抑素可对血管平滑肌产生作用、减少内脏血流，对食管静脉曲张破裂的患者极为有效。质子泵抑制剂适用于基层医院使用，尤其对肝源性溃疡引发的上消化道出血效果显著。三腔二囊管是基层医院常用的有效止血技术，此种方式成本低、应用简便，但应注意考虑患者病情实际及年龄、体质因素，减少不良反应。
参考文献
[1] 宋明芳.护理干预在肝硬化并发上消化道出血患者中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：7-8
[2] 徐昕，王邦茂，邓宝茹等.肝硬化并上消化道出血急诊胃镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（4）：220-222
[3] 王连荣.老年肝硬化合并上消化道出血46例[J].中国老年学杂志，2012，32（24）：5608-5609
[4] 姜涛，界玉红，曹永顺等.中国吉林地区肝硬化合并上消化道出血874例临床分析[J].中国老年学杂志，2011，31（5）：881-882
[5] 成敬锋.综合疗法治疗肝硬化合并上消化道出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（17）：1896-1897
[6] 孙顺吉，蹇兆成，刘淑萍等.双介入术治疗肝硬化门静脉高压症并上消化道出血128例临床观察[J].山东医药，2010，50（35）：41-42
[7] 徐莉.Rockall危险性积分在肝硬化急性上消化道出血患者护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（19）：11-12
方法：选取2011年7-12月笔者在百色人民医院进修期间共收治的肝硬化并上消化道出血患者共52例，根据患者及家属意愿随机、平均分为观察组（32例）与对照组（20例），对照组保守内科治疗，观察组在对照组基础上联合三腔二囊管压迫止血，对照两组止血效果。
结果：食管静脉曲张破裂引发出血26例，消化性溃疡引发出血13例，门脉高血压性胃病出血10例，急性胃黏膜病变2例，胃癌1例。观察组最终治疗显效16例、有效9例，7例无效均为再次出血，6例内镜治疗止血并好转，1例死亡，综合有效率78.13%；对照组临床治疗显效7例、有效5例，8例无效中死亡3例，综合有效率40.00%，观察组有效率高于对照组（P<0.05）。
结论：全面了解相关病史、联合多种检查手段是准确诊断的关键，确诊为上消化道出血后，应视病情联合内科治疗与三腔二囊管止血，降低病死率。
关键词：肝硬化 上消化道出血 诊治
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0284-01
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰、胆等均属于上消化道，上消化道出血原因很多，肝硬化患者临床常有门静脉高压症表现，上消化道出血则是此类患者的一种严重并发症，肝硬化并发上消化道出血后，病情十分凶险，有极高的病死率[1]，及时发现上消化道出血、予以有效的治疗是降低病死率的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院收治的肝硬化并上消化道出血患者共52例，根据患者及家属意愿随机、平均分为观察组（32例）与对照组（20例）。观察组患者32例，男性18例，女性14例；年龄34～72岁，平均年龄（51.1±9.7）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级6例，B级14例，C级12例；肝炎肝硬化29例，酒精性肝硬化3例。对照组患者20例，男性12例，女性8例；年龄32～71岁，平均年龄（51.4±9.3）岁；肝功能Child-Pugh分级：A级4例，B级10例，C级6例；肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化2例。两组患者性别、年龄、病情等方面对比未见明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 诊断。肝硬化诊断：52例患者均有引发肝硬化的危险因素以及相关病史，检查发现门静脉高压、肝功能减退，临床上有脾大、蜘蛛痣、腹水等体征与表现，行CT、彩色多普勒超声检查发现肝脏明显硬化。
上消化道出血诊断：52例患者均有不同程度黑便、柏油样便、呕血、失血性周围循环衰竭体征表现，进一步检查红细胞数量、血红蛋白含量、血细胞比容，发现上述指标均明显低于正常值，因而确诊为肝硬化并上消化道出血[2]。
1.2.2 治疗。
1.2.2.1 对照组。单纯内科保守治疗：
静卧休息、禁食、吸氧，建立静脉通道、维持呼吸道畅通；尽快介入心理干预，帮助患者稳定情绪、积极接受检查与治疗；纠正水电解质紊乱、恢复酸碱平衡、抗休克；补充血容量，维持稳定血容量和稳定的血液循环；使用凝血酶原复合物、抑酸剂、生长抑素联合止血；奥美拉唑40mg静脉注射以稳定形成的血栓；若为急性的非静脉曲张性上消化道出血，可在药物止血的同时联合止血夹、热凝止血[3]。
1.2.2.2 观察组。在对照组基础上联合三腔二囊管压迫止血。使用三腔二囊管压迫胃底黏膜下静脉，防治局部血液向破裂食管静脉流去。连续使用三腔二囊管压迫止血12h之后，25ml的香油或石蜡油口服，口服后30min缓慢将食管囊放气、松解牵引，观察病情，观察期间定时将胃管中血液抽吸出来，若发现再次出血则继续牵引。连续观察24h，不再出血的患者，再次口服25ml香油或者石蜡油，30min之后将处于负压状态的胃囊、食管囊拔除。三腔二囊防治时间最长4d，需严格控制放置止血时间。
1.3 评价标准。对两组临床疗效进行评价。原有症状表现消失，大便颜色转为黄色，大便潜血转阴，止血7d内未见出血，胃管抽吸物转为清亮，视为显效；原有症状基本消失，大便颜色转为黄色，大便潜血转阴，止血7d内未见明显出血，胃管抽吸物基本为清亮形状，视为有效；原有症状未改善，大便颜色未改变，大便潜血未转阴，止血困难或止血后再次出血，视为无效[4]。
1.4 数据处理。本次数据采用SPSS1.0软件对本研究的数据进行统计学的分析，计数资料的对比应用卡方检验，而计量资料的对比应用t检验，P<0.05时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断结果。52例患者中，食管静脉曲张破裂引发出血26例，消化性溃疡引发出血13例，门脉高血压性胃病出血10例，急性胃黏膜病变2例，胃癌1例。
2.2 临床疗效。观察组最终治疗显效16例、有效9例，7例无效均为再次出血，6例内镜治疗止血并好转，1例死亡，综合有效率78.13%；对照组临床治疗显效7例、有效5例，8例无效中死亡3例，综合有效率40.00%，观察组有效率高于对照组（P<0.05）。具体的两组临床疗效对比结果见表1。
3 讨论
肝硬化并发上消化道血占所有上消化道出血20%左右。肝硬化患者出现上消化道出血的原因很多，胃镜检查可以发现，肝硬化患者同时存在食道胃底静脉曲张时，可以引起除食管胃底静脉曲张之外的其他原因出血，消化性溃疡、门静脉高压性胃病等都是引发肝硬化患者上消化道出血的主要原因。其中，重度门静脉高压性胃病引发的上消化道出血是各种出血原因的第二位[5]。
多数肝硬化并发上消化道出血的患者都因为突然发现黑便或大量呕血、失血性休克、肝性脑病而急诊，此类患者一般怀疑胃底静脉曲张破裂、食管破裂、门静脉高压性胃病引发出血，可观察症状表现、检测生命体征的同时检查红细胞数量、血红蛋白含量、血细胞比容，辅助胃镜明确出血原因、部位，出血量较大、呕血量大、进展迅速、暗红色血便或柏油样黑便的患者极有可能是食管胃底静脉曲张破裂所致[6]，此类患者既有可能引起肝性脑病、血性休克。食管胃底静脉曲张的发生与门静脉压力的上升直接相关，当门静脉压力上升时，患者门脉系统血量也会增加，某些部位的循环血量迅速上升，食管静脉就会严重扩张、管壁变薄，加之环境等诱因促使，就会发生破裂进而出血。 肝硬化患者并发上消化道出血得到确诊之后，要及时联合多种方式予以治疗，内科治疗是各种治疗中极为基础和重要的有一种治疗方式，尤其是在患者急诊入院且出血原因、出血部位尚未明确之时，可在检查和诊断的同时立即予以药物止血、输血，并联合制酸剂、胃黏膜保护剂稳定病情，待到基础内科治疗下患者病情得到稳定之后，可进一步通过胃镜等方式检查易明确出血原因、出血部位[7]。
治疗之时，除了禁食、吸氧、卧床和脉率及血压的密切关注，还要及时输血、止血。同时积极抗休克，输入新鲜血液或右旋糖酐，纠正低血容量休克。本次研究中使用的制酸剂、胃黏膜保护剂可调节胃内的pH值、帮助止血，其他药物配合使用可控制门脉压力，稳定静脉血流，避免再次出血。生长抑素可对血管平滑肌产生作用、减少内脏血流，对食管静脉曲张破裂的患者极为有效。质子泵抑制剂适用于基层医院使用，尤其对肝源性溃疡引发的上消化道出血效果显著。三腔二囊管是基层医院常用的有效止血技术，此种方式成本低、应用简便，但应注意考虑患者病情实际及年龄、体质因素，减少不良反应。
参考文献
[1] 宋明芳.护理干预在肝硬化并发上消化道出血患者中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：7-8
[2] 徐昕，王邦茂，邓宝茹等.肝硬化并上消化道出血急诊胃镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志，2011，28（4）：220-222
[3] 王连荣.老年肝硬化合并上消化道出血46例[J].中国老年学杂志，2012，32（24）：5608-5609
[4] 姜涛，界玉红，曹永顺等.中国吉林地区肝硬化合并上消化道出血874例临床分析[J].中国老年学杂志，2011，31（5）：881-882
[5] 成敬锋.综合疗法治疗肝硬化合并上消化道出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（17）：1896-1897
[6] 孙顺吉，蹇兆成，刘淑萍等.双介入术治疗肝硬化门静脉高压症并上消化道出血128例临床观察[J].山东医药，2010，50（35）：41-42
[7] 徐莉.Rockall危险性积分在肝硬化急性上消化道出血患者护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（19）：11-12