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摘要：痔术后大出血是痔术后并发症之一，出血在术后24小时内发生为原发性出血，出血在术后24小时后发生为继发性出血[1]。虽然较少发生，但发生紧急，容易导致休克危及生命，是术后严重的并发症，必须积极救治。
关键词：痔术后继发大出血 原因分析 处理
1、病历摘要
1.1 患者刘发科，男，47岁，农民，因“便血10天”于2015年3月8日12：20分门诊以“混合痔”收入院，术前相关辅助检查（血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片、心电图、肝肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、腹部、泌尿彩超）正常。术前诊断：1）混合痔；2）高脂血症。查无手术禁忌症，于2015年3月10日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术顺利，术后预防感染及对症治疗，住院14天出院，出院当天17时无明显诱因肠鸣音活跃，解大便时出现大量便血，色鲜红，夹血块，量约600ml，伴头昏、心悸故急诊来我院，入院后急查凝血功能正常，立即开放静脉通路补液、灌肠后在局麻下寻找出血点止血，术中见肛门外观平整，术口愈合良好，术口及直肠下段未见明显活动性出血，血色素由135g/L下降至102g/L，经静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量，冰盐水加肾上腺素100ml保留灌肠。流质饮食3天等处理后未再出现便血，住院7天痊愈出院。
1.2 患者吴庭华，男，65岁，农民，因“反复便时肛内脱出肉状物20年余”于2015年3月30日11：30分门诊以“混合痔”收入院。入院查体：T：37℃ P：64次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 一般情况可，心肺腹阴性，专科情况：肛门外观不平整，11-12点位痔核隆起大小约1.5cm×1.5cm，指诊肛内未触及硬性结节，退出指套无血染，肛门镜检：见齿线上下1、3、5、7、11-12点位各见约1.5cm×1.5cm大小痔核隆起，粘膜充血明显。辅助检查回报：血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片回报正常。心电图提示：窦性心动过缓。肝、肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒示：GLB：32g/L TBIL：27.8umol/L DBIL：5.8umol/L IBIL：22umol/L HDL-C 0.83mmol/L 余值正常。腹部、泌尿彩超示：1）右肾囊肿；2）前列腺增生并钙化斑。术前诊断：1）混合痔；2）右肾囊肿；3）前列腺增生症。查无手术禁忌症，于4月1日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术顺利，术后预防感染及对症治疗，于术后7天解大便时出现便血，量多，第一次约400-500ml，里急后重、腹鸣、便意感明显，每二次、第三次量约150-200ml，第一次、第二次均在生理盐水灌肠后局麻下寻找出血点止血，均未见出血点，第三次在腰麻下行探查止血术，仍未见出血点，复查凝血功能正常，血色素由147g/L下降至123g/L， 用纱布裹凡士林纱条以“云南白药粉”或“肾上腺素注射液”、“凝血酶原”等浸润填塞肛内，及静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量。流质饮食3天等处理后未再出现便血，住院18天痊愈出院。
1.3 患者朱连兴，男，75岁，农民，因“反复便时肛内脱出肉状物9年余，加重伴疼痛1天”于2015年3月25日11：30门诊以“嵌顿性混合痔”收入院。入院查体：T：36.8℃ P：84次/分R：16次/分 BP：160/100mmHg，一般情况可，心肺腹阴性，专科情况：肛门外观不平整，6-9、10-12痔核脱出肛外，大小约3cm×4cm，部分粘膜出血、坏死，皮下可见血栓形成，压痛明显，指诊肛内未触及硬性结节，退出指套无血染，肛门镜检：见齿线上下1、3-5、6-9、10-12点位各见约2.0cm×1.5cm大小痔核隆起，粘膜充血明显。术前相关辅助检查（血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片、心电图、肝肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、腹部、泌尿彩超）正常。血压维持在140/90mmHg以下，查无手术禁忌症，于2015年1月29日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术及肛门内括约肌侧切术，手术顺利，住院17天痊愈出院。于3月6日来医院换药，回家后反复出现便血，每次来诊探查见直肠下端有渗血，但无活动性出血，行肛门填塞后当时可自止，但回家后又出血，每日出血量100-200ml左右，于3月11日门诊以“痔疮术后继发性大出血”第二次收住院，入院后立即肛门直肠探查止血术，术中见肛门9、12点位有明显渗血，未见活动性出血，复查凝血功能回报：PT-T：105.7 PT%：2.8% PT-INR：8.91 APTT-T：>180sec Fbg ：2.0g/L TT-T：9.7sec。静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量，多次用“云南白药粉、去甲肾上腺素、明胶海绵”肛门填塞压迫止血，但肛门一直有渗血，因凝血功能异常，原因不明，住院2天转楚雄州医院血液科治疗。以后电话随访病人家属患者在楚雄州医院输血治疗后未再出现肛门出血，目前生生活自理，二便正常。
2、临床表现
术后继发性大出血多出现在术后7-14天，但大多数病人无明确诱因，大出血前多有里急后重、肠鸣音活跃、便意感明显的症状，出血越大上述症状越明显。出血的多少取决于出血的速度及出血量，出血越多，病人的危险就越大。
3、原因分析
肛肠术后继发性大出血常见原因有：
1）内痔结扎术后7-14天内痔坏死脱落时，大便干燥、扩肛或剧烈活动造成创面损伤和血栓脱落。
2）痔核或粘膜结扎操作不当如缝扎过深损伤痔动脉或结扎地过高损伤粘膜肌层。
3）痔坏死后结扎部位继发感染。
4）内痔硬化剂注射药浓度过高，药量过大，注射部位过深，肌层组织坏死[2]。
5）凝血功能障碍。
4、处理
4.1 肛门局部处理 4.1.1 肛管填塞。对创面渗血者无明显出血点者，用纱布裹凡士林纱条以“云南白药粉”或“肾上腺素注射液”、“凝血酶原”等浸润填塞肛内，最好纱条内置引流管一根以便肛管排气，观察肛内流血情况。尽量24小时后拔出。也可直接用明胶海绵填塞。
4.1.2 保留灌肠。对于位置偏高的渗血，可采用冰盐水加肾上腺素100ml保留灌肠。
4.1.3 急诊行肛门直肠探查止血术。
只要出现痔术后继发性大出血，就应该严密观察生命征、排便和便血情况。给予I级护理，卧床休息，视情况禁食至少24小时，控制排便。同时输液扩容、止血、预防感染。需要说明的是积极抗休克、止血、抗感染治疗与肛门直肠探查止血术同等重要，治疗与手术、麻醉准备应同时进行。所以应在第一时间行肛门直肠探查止血术。术中要注意以下几点：（1）麻醉要保证足够的松驰，便于暴露。2）术中尽快清除腔内积血块或存留的粪便，充分暴露术野，暂时保留积血标本，估计腔内积血量。3）找到出血点，用2-0可吸收线或7号丝线行缝扎止血。一般采用横向“8”字贯穿缝扎，进出针避免太靠近出血点，避免太浅，打结避免太紧。如果因血压下降而导致出血血管回缩暂时找不到出血点，在积极提升血压的同时细致轻柔观察病灶，血压回升后显见血管出血时再仔细做缝扎止血。手术结束前应反复观察术野有无遗漏的出血点，最好在血压回升状态下确认无出血后再结束手术。术后常规置带引流管的纱条填塞肛门，对于较大的喷射状动脉出血，除了行出血点的缝扎止血外，可再行痔上动脉结扎术。
4.1.4 肛肠术后继发性大出血与手术方式选择、手术操作有关系。需要注意以下几点：1）手术操作严格掌握大的原则操作细节要熟练，内痔结扎避免过深、过高，结扎要扎紧牢靠，术中出血点，尤其是动脉出血，要彻底结扎止血。2）术中操作避免不同部位交叉感染和污染，对合并肛周脓肿的混合痔避免肛内手术创面感染出现创面大出血。3）痔核内药物注射避免浓度过高，药量过大，过深注入肌层。4）对术中痔核较大、创面大，丝线结扎后基底注入消痔灵可取到一定预防出血的作用。术前、术后避免使用对凝血功能有影响的药物。在痔核脱落阶段患者应尽量减少剧烈活动，防止大便干燥或腹泻，在此期间禁忌行肛门指诊和肛门镜检查。
通过对继发性出血病人的观察发现，痔术后的继发性出血大多都没有感染因素，常常出现在排便之后，麻醉后又找不到出血点。一般通过局部处理及肛门直肠探查止血术，绝大多数肛门出血可自止。总之，肛肠术后继发性大出血是术后一种急危重并发症，虽然随着肛肠手术的普及和不断完善提高，术后继发大出血发生率明显降低，但如何面对正确处理肛肠术后继发性大出血仍然是每一个肛肠医师必须掌握的重要的临床技能。
参考文献：
[1]安阿玥，肛肠病学 北京：人民卫生出版社，2005.103
关键词：痔术后继发大出血 原因分析 处理
1、病历摘要
1.1 患者刘发科，男，47岁，农民，因“便血10天”于2015年3月8日12：20分门诊以“混合痔”收入院，术前相关辅助检查（血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片、心电图、肝肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、腹部、泌尿彩超）正常。术前诊断：1）混合痔；2）高脂血症。查无手术禁忌症，于2015年3月10日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术顺利，术后预防感染及对症治疗，住院14天出院，出院当天17时无明显诱因肠鸣音活跃，解大便时出现大量便血，色鲜红，夹血块，量约600ml，伴头昏、心悸故急诊来我院，入院后急查凝血功能正常，立即开放静脉通路补液、灌肠后在局麻下寻找出血点止血，术中见肛门外观平整，术口愈合良好，术口及直肠下段未见明显活动性出血，血色素由135g/L下降至102g/L，经静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量，冰盐水加肾上腺素100ml保留灌肠。流质饮食3天等处理后未再出现便血，住院7天痊愈出院。
1.2 患者吴庭华，男，65岁，农民，因“反复便时肛内脱出肉状物20年余”于2015年3月30日11：30分门诊以“混合痔”收入院。入院查体：T：37℃ P：64次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 一般情况可，心肺腹阴性，专科情况：肛门外观不平整，11-12点位痔核隆起大小约1.5cm×1.5cm，指诊肛内未触及硬性结节，退出指套无血染，肛门镜检：见齿线上下1、3、5、7、11-12点位各见约1.5cm×1.5cm大小痔核隆起，粘膜充血明显。辅助检查回报：血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片回报正常。心电图提示：窦性心动过缓。肝、肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒示：GLB：32g/L TBIL：27.8umol/L DBIL：5.8umol/L IBIL：22umol/L HDL-C 0.83mmol/L 余值正常。腹部、泌尿彩超示：1）右肾囊肿；2）前列腺增生并钙化斑。术前诊断：1）混合痔；2）右肾囊肿；3）前列腺增生症。查无手术禁忌症，于4月1日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术顺利，术后预防感染及对症治疗，于术后7天解大便时出现便血，量多，第一次约400-500ml，里急后重、腹鸣、便意感明显，每二次、第三次量约150-200ml，第一次、第二次均在生理盐水灌肠后局麻下寻找出血点止血，均未见出血点，第三次在腰麻下行探查止血术，仍未见出血点，复查凝血功能正常，血色素由147g/L下降至123g/L， 用纱布裹凡士林纱条以“云南白药粉”或“肾上腺素注射液”、“凝血酶原”等浸润填塞肛内，及静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量。流质饮食3天等处理后未再出现便血，住院18天痊愈出院。
1.3 患者朱连兴，男，75岁，农民，因“反复便时肛内脱出肉状物9年余，加重伴疼痛1天”于2015年3月25日11：30门诊以“嵌顿性混合痔”收入院。入院查体：T：36.8℃ P：84次/分R：16次/分 BP：160/100mmHg，一般情况可，心肺腹阴性，专科情况：肛门外观不平整，6-9、10-12痔核脱出肛外，大小约3cm×4cm，部分粘膜出血、坏死，皮下可见血栓形成，压痛明显，指诊肛内未触及硬性结节，退出指套无血染，肛门镜检：见齿线上下1、3-5、6-9、10-12点位各见约2.0cm×1.5cm大小痔核隆起，粘膜充血明显。术前相关辅助检查（血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片、心电图、肝肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、腹部、泌尿彩超）正常。血压维持在140/90mmHg以下，查无手术禁忌症，于2015年1月29日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术及肛门内括约肌侧切术，手术顺利，住院17天痊愈出院。于3月6日来医院换药，回家后反复出现便血，每次来诊探查见直肠下端有渗血，但无活动性出血，行肛门填塞后当时可自止，但回家后又出血，每日出血量100-200ml左右，于3月11日门诊以“痔疮术后继发性大出血”第二次收住院，入院后立即肛门直肠探查止血术，术中见肛门9、12点位有明显渗血，未见活动性出血，复查凝血功能回报：PT-T：105.7 PT%：2.8% PT-INR：8.91 APTT-T：>180sec Fbg ：2.0g/L TT-T：9.7sec。静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量，多次用“云南白药粉、去甲肾上腺素、明胶海绵”肛门填塞压迫止血，但肛门一直有渗血，因凝血功能异常，原因不明，住院2天转楚雄州医院血液科治疗。以后电话随访病人家属患者在楚雄州医院输血治疗后未再出现肛门出血，目前生生活自理，二便正常。
2、临床表现
术后继发性大出血多出现在术后7-14天，但大多数病人无明确诱因，大出血前多有里急后重、肠鸣音活跃、便意感明显的症状，出血越大上述症状越明显。出血的多少取决于出血的速度及出血量，出血越多，病人的危险就越大。
3、原因分析
肛肠术后继发性大出血常见原因有：
1）内痔结扎术后7-14天内痔坏死脱落时，大便干燥、扩肛或剧烈活动造成创面损伤和血栓脱落。
2）痔核或粘膜结扎操作不当如缝扎过深损伤痔动脉或结扎地过高损伤粘膜肌层。
3）痔坏死后结扎部位继发感染。
4）内痔硬化剂注射药浓度过高，药量过大，注射部位过深，肌层组织坏死[2]。
5）凝血功能障碍。
4、处理
4.1 肛门局部处理 4.1.1 肛管填塞。对创面渗血者无明显出血点者，用纱布裹凡士林纱条以“云南白药粉”或“肾上腺素注射液”、“凝血酶原”等浸润填塞肛内，最好纱条内置引流管一根以便肛管排气，观察肛内流血情况。尽量24小时后拔出。也可直接用明胶海绵填塞。
4.1.2 保留灌肠。对于位置偏高的渗血，可采用冰盐水加肾上腺素100ml保留灌肠。
4.1.3 急诊行肛门直肠探查止血术。
只要出现痔术后继发性大出血，就应该严密观察生命征、排便和便血情况。给予I级护理，卧床休息，视情况禁食至少24小时，控制排便。同时输液扩容、止血、预防感染。需要说明的是积极抗休克、止血、抗感染治疗与肛门直肠探查止血术同等重要，治疗与手术、麻醉准备应同时进行。所以应在第一时间行肛门直肠探查止血术。术中要注意以下几点：（1）麻醉要保证足够的松驰，便于暴露。2）术中尽快清除腔内积血块或存留的粪便，充分暴露术野，暂时保留积血标本，估计腔内积血量。3）找到出血点，用2-0可吸收线或7号丝线行缝扎止血。一般采用横向“8”字贯穿缝扎，进出针避免太靠近出血点，避免太浅，打结避免太紧。如果因血压下降而导致出血血管回缩暂时找不到出血点，在积极提升血压的同时细致轻柔观察病灶，血压回升后显见血管出血时再仔细做缝扎止血。手术结束前应反复观察术野有无遗漏的出血点，最好在血压回升状态下确认无出血后再结束手术。术后常规置带引流管的纱条填塞肛门，对于较大的喷射状动脉出血，除了行出血点的缝扎止血外，可再行痔上动脉结扎术。
4.1.4 肛肠术后继发性大出血与手术方式选择、手术操作有关系。需要注意以下几点：1）手术操作严格掌握大的原则操作细节要熟练，内痔结扎避免过深、过高，结扎要扎紧牢靠，术中出血点，尤其是动脉出血，要彻底结扎止血。2）术中操作避免不同部位交叉感染和污染，对合并肛周脓肿的混合痔避免肛内手术创面感染出现创面大出血。3）痔核内药物注射避免浓度过高，药量过大，过深注入肌层。4）对术中痔核较大、创面大，丝线结扎后基底注入消痔灵可取到一定预防出血的作用。术前、术后避免使用对凝血功能有影响的药物。在痔核脱落阶段患者应尽量减少剧烈活动，防止大便干燥或腹泻，在此期间禁忌行肛门指诊和肛门镜检查。
通过对继发性出血病人的观察发现，痔术后的继发性出血大多都没有感染因素，常常出现在排便之后，麻醉后又找不到出血点。一般通过局部处理及肛门直肠探查止血术，绝大多数肛门出血可自止。总之，肛肠术后继发性大出血是术后一种急危重并发症，虽然随着肛肠手术的普及和不断完善提高，术后继发大出血发生率明显降低，但如何面对正确处理肛肠术后继发性大出血仍然是每一个肛肠医师必须掌握的重要的临床技能。
参考文献：
[1]安阿玥，肛肠病学 北京：人民卫生出版社，2005.103