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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0659-02
随着重症医学的发展、人口老龄化趋势以及社会医疗保障系统的完善，进入ICU治疗的重症患者越来越多，多数患者需要呼吸机辅助机械通气，但由于气管插管及各种留置导管的不适，可使患者异常烦躁、焦虑，不配合治疗和护理，并产生人机对抗或自行拔管，而且紧张、焦虑造成的应激反应使患者氧耗增加并影响器官生理功能，加重缺氧。转出ICU的患者约有50%对ICU的经历留有痛苦记忆，而70%以上的患者在ICU存在焦虑和躁动。适度镇静能有效减轻患者不适和焦虑，减少机体的应激反应，增加患者对气管内插管、气管内吸痰等操作的耐受性。同时还可降低患者的代谢速率，减少其氧耗、氧需，减少ICU住院时间、机械通气时间、降低医疗费用等。在我国，《中国重症加强治疗病房镇痛和镇静治疗指导意见2006》推荐[1] ，镇痛和镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分，应作为重症患者的一项常规治疗。因此，本文将对ICU机械通气患者镇静治疗及镇静的评估加以综述并提出相应的护理对策。
1 国内外常用镇静剂的种类
理想的镇静镇痛药物是在提供充分镇静镇痛的同时，要求其起效快、停药后恢复快，具有最小的体内蓄积和最小的不良反应，然而截止目前为止还没有一种镇静剂能完全符合上述标准。Soliman等[2]对欧洲16个国家的647名ICU医生进行问卷调查，结果显示：63.0%医师常或一直使用咪达唑仑镇静，35%的医师常或一直使用丙泊酚镇静。法国医师常使用用咪达唑仑复合芬太尼镇静，瑞典、英国、爱尔兰、瑞士医师常使用丙泊酚复合吗啡镇静。由此可见，国外ICU的镇静药物以咪达唑仑和丙泊酚使用最为普遍。在我国，除了咪达唑仑和丙泊酚外，盐酸右美托咪定的使用在机械通气患者中逐渐增多。然而这些药物均有各自不同药理作用，对于镇静效果还缺乏共识。
1.1 咪达唑仑是苯二氮卓类镇静剂，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘作用。但是咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量型患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间，对肾衰患者尤为明显，部分患者还产生耐药现象。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。
1.2 盐酸右美托咪定是美国食品和药品管理局1999年批准的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并以剂量依赖的方式产生遗忘作用。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，患者血流动力学稳定，无呼吸抑制，其抗交感作用还可以降低血浆儿茶酚胺水平，降低血压、心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。但大剂量使用时可直接收缩血管导致血压升高，并产生反射性的心率减慢。
1.3 丙泊酚作为传统的ICU镇静剂，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，镇静深度容易被控制等优点，还具有抗炎症、抗氧化和舒张支气管平滑肌等作用，但镇痛效果弱。
2 镇静水平的监测与评估方法
镇静药使用过程中，镇静深度常难以控制，对于不同患者所需镇静深度不同，即使是同一患者，在通气治疗的不同阶段也会发生变化，不恰当的镇静深度及镇静药本身均可引起不良反应，如镇静过浅达不到镇静效果，患者出现焦虑、烦躁，甚至自行拔管；镇静过深，易出现血流动力学不稳定、延长患者机械通气时间和ICU治疗时间。目前临床上使用的镇静评估方法是Ramsay镇静分级评分和脑电双频指数（BIS）监测。
2.1 Ramsay镇静分级评分：理想的镇静深度为3-4分，是一个比较经济的评分方法，不需要任何材料费，目前世界上在ICU镇静研究中60%采用此评分系统。
2.2 脑电双频指数（BIS）监测：是近年来新提出的一种脑电信号分析方法，它将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成的一个数字，用0-100表示，由小到大反映镇静深度和大脑清醒程度，100为完全清醒状态，数字减少时表示大脑皮层抑制加深。BIS监测理想范围为61-84，若BIS值<61为镇静过深，BIS值>84则提示镇静不足。其可避免反复刺激患者，并能对镇静深度进行量化，临床多用于麻醉深度的监测、镇静程度的评估和意识恢复的判断[3]。已成为麻醉深度监测的重要手段及镇静监测发展趋势。
2.3 Ramsay评分和BIS监测均有缺点：如Ramsay评分判断时要呼唤患者，对气管插管不能耐受者是一个不良刺激，亦不适应于应用肌松剂的患者评估，而且具有主观性。BIS监测干扰因素多，主要有：肌肉收缩（如高热寒战）产生高频率的电信号干扰、ICU内电子设备引起的电信号干扰（如呼吸机、超声雾化器、心电监护仪、除颤仪、气压泵、胸壁震荡排痰仪等）使BIS值出现异常 。
3 主要护理对策
作为ICU护理人员，明确Ramsay镇静分级评分和脑电双频指数（BIS）测种镇静监测方法所存在的优缺点以及不同镇静药物的特性，给予提供针对性的护理措施十分重要。
3.1 镇静监测：①Ramsay镇静评分：1级：患者焦虑、不安或烦躁；2级：患者合作、定向力良好或安静；3级：患者仅对命令有反应；4级：对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏；5级：对轻叩眉间或强声刺激反应呆滞；6级：对轻叩眉间或强声刺激无反应。②BIS持续监测：BIS监测用四个电极分别放置于前额中心、鼻上5cm（两内皉连线）、太阳穴区（眼角和发线之间），一側眉弓平行上部，电极放置好后紧压5s，确保电极和皮肤紧密接触。BIS监测设置为间隔15s自动记录1次，镇静深度保持在BIS值61-84之间。③BIS持续监测结合间断Ramsay镇静评分：若发现BIS<60或>80分同时进行Ramsay评分，根据两者调整镇静药物的速度。 3.2 生命体征观察及用药观察：密切观察呼吸、血压、心率、意识等变化。镇静期间根据血压、心率、BIS值、Ramsay评分值调节镇静剂用量，维持血流动力学稳定。
3.3 每日唤醒和呼吸同步：每日9：00暂时停止所有镇痛、镇静药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动后重新镇静，待脱机成熟后停止镇静。唤醒期间进行自主呼吸试验，观察患者意识及生命体征变化、呼吸机的工作情况、使用模式、参数及人机协调情况。
3.4 早期运动和锻炼：根据患者的意识、病情、肌力在严密监护下逐步进行4步运动锻炼。第一步：患者进入ICU起，无论意识水平如何，护士每2小时协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼，每次20min，每日3次；第2步：患者每日唤醒期间，如果意识清醒、合作，则进行主动关节运动锻炼，并维持坐姿20min，每日3次；第三步：当上肢肌力达3级以上时，进行主动关节运动锻炼，若肌力允许，协助患者坐于床沿；第四步：当下肢肌力达3级以上时，协助患者离床进行主动关节运动锻炼，甚至站立活动。
4 展望
ICU机械通气患者70%出现焦虑、恐惧、不配合治疗，50%对ICU留有痛苦记忆，危害之大极需引起ICU医务人员的重视。而且各种镇静药物均有其不同的药理作用和不良反应，在使用过程中必须通过镇静评估来调整合适的镇静剂用量。我们在治疗和护理ICU机械通气镇静患者的过程中必须仔细观察病情和各项监测指标，选择合理的镇静评估方法正确评估镇静水平，认真调节镇静药剂量和注射速度，避免药物毒副作用和药物过量、药物蓄积、或用药不足，尽可能减轻或消除患者的痛苦和恐惧感，使他们不感知或遗忘其在危重阶段的多种痛苦，减少机械通气及ICU治疗时间，减少医疗费用。同时让护理人员认识到机械通气患者的镇静和镇痛不仅仅是临床专业的评价和决策，也离不开护理人员独立的、主动的评估和实施。
参考文献：
[1] 中华医学会重症医学分会，重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南2006，中国实用外科学杂志，2006，26（12）：893-901.
[2] Soliman HM，Melet C，Vincent JL， Sedative and analgesic practice in the intensive care unit：the results of a European survey[J].Anesthesia.2001，87（2）：186-192.
[3] 王華芬，兰美娟，景继勇，对ICU镇静患者行脑电双频指数监测及护理.中国急诊医学杂志，2006，15（3）：270-272
随着重症医学的发展、人口老龄化趋势以及社会医疗保障系统的完善，进入ICU治疗的重症患者越来越多，多数患者需要呼吸机辅助机械通气，但由于气管插管及各种留置导管的不适，可使患者异常烦躁、焦虑，不配合治疗和护理，并产生人机对抗或自行拔管，而且紧张、焦虑造成的应激反应使患者氧耗增加并影响器官生理功能，加重缺氧。转出ICU的患者约有50%对ICU的经历留有痛苦记忆，而70%以上的患者在ICU存在焦虑和躁动。适度镇静能有效减轻患者不适和焦虑，减少机体的应激反应，增加患者对气管内插管、气管内吸痰等操作的耐受性。同时还可降低患者的代谢速率，减少其氧耗、氧需，减少ICU住院时间、机械通气时间、降低医疗费用等。在我国，《中国重症加强治疗病房镇痛和镇静治疗指导意见2006》推荐[1] ，镇痛和镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分，应作为重症患者的一项常规治疗。因此，本文将对ICU机械通气患者镇静治疗及镇静的评估加以综述并提出相应的护理对策。
1 国内外常用镇静剂的种类
理想的镇静镇痛药物是在提供充分镇静镇痛的同时，要求其起效快、停药后恢复快，具有最小的体内蓄积和最小的不良反应，然而截止目前为止还没有一种镇静剂能完全符合上述标准。Soliman等[2]对欧洲16个国家的647名ICU医生进行问卷调查，结果显示：63.0%医师常或一直使用咪达唑仑镇静，35%的医师常或一直使用丙泊酚镇静。法国医师常使用用咪达唑仑复合芬太尼镇静，瑞典、英国、爱尔兰、瑞士医师常使用丙泊酚复合吗啡镇静。由此可见，国外ICU的镇静药物以咪达唑仑和丙泊酚使用最为普遍。在我国，除了咪达唑仑和丙泊酚外，盐酸右美托咪定的使用在机械通气患者中逐渐增多。然而这些药物均有各自不同药理作用，对于镇静效果还缺乏共识。
1.1 咪达唑仑是苯二氮卓类镇静剂，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘作用。但是咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量型患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间，对肾衰患者尤为明显，部分患者还产生耐药现象。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。
1.2 盐酸右美托咪定是美国食品和药品管理局1999年批准的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并以剂量依赖的方式产生遗忘作用。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，患者血流动力学稳定，无呼吸抑制，其抗交感作用还可以降低血浆儿茶酚胺水平，降低血压、心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。但大剂量使用时可直接收缩血管导致血压升高，并产生反射性的心率减慢。
1.3 丙泊酚作为传统的ICU镇静剂，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，镇静深度容易被控制等优点，还具有抗炎症、抗氧化和舒张支气管平滑肌等作用，但镇痛效果弱。
2 镇静水平的监测与评估方法
镇静药使用过程中，镇静深度常难以控制，对于不同患者所需镇静深度不同，即使是同一患者，在通气治疗的不同阶段也会发生变化，不恰当的镇静深度及镇静药本身均可引起不良反应，如镇静过浅达不到镇静效果，患者出现焦虑、烦躁，甚至自行拔管；镇静过深，易出现血流动力学不稳定、延长患者机械通气时间和ICU治疗时间。目前临床上使用的镇静评估方法是Ramsay镇静分级评分和脑电双频指数（BIS）监测。
2.1 Ramsay镇静分级评分：理想的镇静深度为3-4分，是一个比较经济的评分方法，不需要任何材料费，目前世界上在ICU镇静研究中60%采用此评分系统。
2.2 脑电双频指数（BIS）监测：是近年来新提出的一种脑电信号分析方法，它将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成的一个数字，用0-100表示，由小到大反映镇静深度和大脑清醒程度，100为完全清醒状态，数字减少时表示大脑皮层抑制加深。BIS监测理想范围为61-84，若BIS值<61为镇静过深，BIS值>84则提示镇静不足。其可避免反复刺激患者，并能对镇静深度进行量化，临床多用于麻醉深度的监测、镇静程度的评估和意识恢复的判断[3]。已成为麻醉深度监测的重要手段及镇静监测发展趋势。
2.3 Ramsay评分和BIS监测均有缺点：如Ramsay评分判断时要呼唤患者，对气管插管不能耐受者是一个不良刺激，亦不适应于应用肌松剂的患者评估，而且具有主观性。BIS监测干扰因素多，主要有：肌肉收缩（如高热寒战）产生高频率的电信号干扰、ICU内电子设备引起的电信号干扰（如呼吸机、超声雾化器、心电监护仪、除颤仪、气压泵、胸壁震荡排痰仪等）使BIS值出现异常 。
3 主要护理对策
作为ICU护理人员，明确Ramsay镇静分级评分和脑电双频指数（BIS）测种镇静监测方法所存在的优缺点以及不同镇静药物的特性，给予提供针对性的护理措施十分重要。
3.1 镇静监测：①Ramsay镇静评分：1级：患者焦虑、不安或烦躁；2级：患者合作、定向力良好或安静；3级：患者仅对命令有反应；4级：对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏；5级：对轻叩眉间或强声刺激反应呆滞；6级：对轻叩眉间或强声刺激无反应。②BIS持续监测：BIS监测用四个电极分别放置于前额中心、鼻上5cm（两内皉连线）、太阳穴区（眼角和发线之间），一側眉弓平行上部，电极放置好后紧压5s，确保电极和皮肤紧密接触。BIS监测设置为间隔15s自动记录1次，镇静深度保持在BIS值61-84之间。③BIS持续监测结合间断Ramsay镇静评分：若发现BIS<60或>80分同时进行Ramsay评分，根据两者调整镇静药物的速度。 3.2 生命体征观察及用药观察：密切观察呼吸、血压、心率、意识等变化。镇静期间根据血压、心率、BIS值、Ramsay评分值调节镇静剂用量，维持血流动力学稳定。
3.3 每日唤醒和呼吸同步：每日9：00暂时停止所有镇痛、镇静药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动后重新镇静，待脱机成熟后停止镇静。唤醒期间进行自主呼吸试验，观察患者意识及生命体征变化、呼吸机的工作情况、使用模式、参数及人机协调情况。
3.4 早期运动和锻炼：根据患者的意识、病情、肌力在严密监护下逐步进行4步运动锻炼。第一步：患者进入ICU起，无论意识水平如何，护士每2小时协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼，每次20min，每日3次；第2步：患者每日唤醒期间，如果意识清醒、合作，则进行主动关节运动锻炼，并维持坐姿20min，每日3次；第三步：当上肢肌力达3级以上时，进行主动关节运动锻炼，若肌力允许，协助患者坐于床沿；第四步：当下肢肌力达3级以上时，协助患者离床进行主动关节运动锻炼，甚至站立活动。
4 展望
ICU机械通气患者70%出现焦虑、恐惧、不配合治疗，50%对ICU留有痛苦记忆，危害之大极需引起ICU医务人员的重视。而且各种镇静药物均有其不同的药理作用和不良反应，在使用过程中必须通过镇静评估来调整合适的镇静剂用量。我们在治疗和护理ICU机械通气镇静患者的过程中必须仔细观察病情和各项监测指标，选择合理的镇静评估方法正确评估镇静水平，认真调节镇静药剂量和注射速度，避免药物毒副作用和药物过量、药物蓄积、或用药不足，尽可能减轻或消除患者的痛苦和恐惧感，使他们不感知或遗忘其在危重阶段的多种痛苦，减少机械通气及ICU治疗时间，减少医疗费用。同时让护理人员认识到机械通气患者的镇静和镇痛不仅仅是临床专业的评价和决策，也离不开护理人员独立的、主动的评估和实施。
参考文献：
[1] 中华医学会重症医学分会，重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南2006，中国实用外科学杂志，2006，26（12）：893-901.
[2] Soliman HM，Melet C，Vincent JL， Sedative and analgesic practice in the intensive care unit：the results of a European survey[J].Anesthesia.2001，87（2）：186-192.
[3] 王華芬，兰美娟，景继勇，对ICU镇静患者行脑电双频指数监测及护理.中国急诊医学杂志，2006，15（3）：270-272