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【摘要】下呼吸道感染是全球人类公共卫生问题最常见的疾病之一。其死亡率居高不下的主要原因是没有获得及时正确的诊断和治疗。虽然通过一系列临床指征如发热、妝痰、血象升高、胸部影像学改变等有助于下呼吸道感染的判定，但并不能鉴别病原体。明确病原学诊断才能选择针对性治疗，减少不必要的广谱抗生素使用，有助于降低耐药率，而且对于初始治疗后的病情评价、是否适合改用序贯治疗或转换治疗选用何种药物、决定疗程以及估计预后都有十分重要的意义。近年来，人们在不断探索新的、简便易行的病原学诊断方法，同时对一些传统的珍断方法也有了新的认识，本文对此作一概述。
【关键词】下呼吸道；病原学诊断方法；研究进展
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0214-02
下呼吸道感染是最常见的感染性疾病，其病原学诊断水平低下是重要原因，目前尚缺乏快速有效的诊断方法。本文就近年来下呼吸道感染致病菌的诊断进展作一综述。
一、痰涂片镜检和痰培养
对于呼吸系统感染的患者，痰标本的涂片染色镜检和培养基分离培养是病原学诊断的常用方法，对于诊断呼吸系统感染具有很高的价值。痰培养可与鉴定加药敏试验一起进行，为临床抗感染用药提供实验室依据。痰标本的留取应尽可能在使用抗生素之前采集，清水漱口后用力深部咳出，痰置于一次性无菌器皿中并在2小时内送检，无痰患者可用高滲盐水雾化导入吸痰。我国专家大多认为涂片油镜检查见到典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值当然临床上很多时候遇到报告提示的优势菌，有时并非是致病菌，因为非典型病原体引起的感染中，常规疲培养只能发现一些正常菌群。因此即使痰培养见到某一优势菌也不能除外混合感染的可能。总之，尽管意见不一，但痰涂片及痰培养结果对治疗仍有一定意义。针对痰留取，必须严格按照痰标本的正确采集方法及其细胞学餘选标准获得合格的痰标本，最大限度地避免痰液被污染。
二、血培养
当微生物入侵入血液并迅速繁殖，超出免疫系统清除能力时，形成菌血症或败血症，血流感染是一种全身感染性疾病，其病情严重，病死率高。这时血培养就成为血液微生物感染诊断和危重患者病情监测的重要手段。血液标本最好在患者使用抗生素之前，寒战或髙热时收集。随着厌氧菌血症感染的上升，临床应高度重视厌氧菌的培养，在做血培养时应同时做需氧与厌氧菌培养。周锋荣等研究报道了血培养标本阳性时间随着时间的延长，阳性率逐渐升高，且不同菌种培养的时间周期不同。随着器官移植、侵入性治疗等技术的普遍开展和免疫抑制剂的广泛应用，血流感染率呈上升趋势，及早对血流感染做出明确的病原学诊断，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，对治疗和预后十分重要，因此，作为诊断血流感染的“金标准"，血培养应引起临床的足够重视。
三、胸水培养
胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜圍成的一个密闭潜在的腔隙，正常生理情况下，内部含有少量积液，渗出与吸收处于动态平衡状态。近年来，细菌性肺炎的发病率逐年上升，而其中约50.0%可引起胸腔积液，主要表现为反应性渗出，使渗出液增多，导致渗出与吸收失去平衡，引起PPE。下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做胸腔穿刺收集胸水培养，采集方便，污染机会少，胸水中分离出的病原菌有高度特异性，胸腔积液中分离到的细菌基本可判定为肺部感染的病原菌。
四、血清学检查和抗原检测
对于非典型病原体如军团菌、肺炎衣原体和肺炎支原体引起的感染，这类病原体一般在细胞内寄生，培养时间长，营养要求高，普通的涂片或培养很难有阳性结果，一般不作为常规检查。怀疑有非典型病原体感染，一般多釆用血清学检查其特异抗原或抗体。近年来，随着免疫学技术的发展特别是免疫荧光、酶联免疫吸附等技术的应用，MP的血清抗体的测定成为比较常用的方法。目前被国际认可的具有诊断价值的真菌抗原主要有两种：半乳甘露聚糖抗原（GM）和（1，3）-p-D葡聚糖抗原（BG），这两种检测方法已被美国和欧洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染诊断中。然而，这两种方法具有敏感性和特异性均不稳定的应有局限性。如GM检验不能区分曲霉菌与马尔尼菲青霉菌的感染，且在病情发展中很快被清除掉，导致出现假阴性结果。
五、经纤维支气管镜的保护性毛刷技术（PSB）
由于口咽部寄居菌的污染，通常痰中分离到的细菌不足以确认为肺部感染的致病菌，因为口腔杂菌的污染直接影响到培养结果的特异性，影响治疗效果。国内外有报道经纤维支气管镜（简称纤支镜）用防污染毛刷釆样能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原学诊断的特异性。PSB敏感性和特异性高，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管一肺感染的病原学诊断方法。但PSB也有其局限性，应予以认识：PSB并非能绝对避免污染；PSB所获得的标本量仅为0.01-0.001ml，因此需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因。
六、支气管肺泡灌洗技术（BAL）
支气管肺泡灌洗是经纤维支气管镜向局部支气管肺泡灌注生理盐水，随即抽吸获取肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性成分的一种方法。通过支气管肺泡灌洗，可以获得较大面积肺泡及支气管分泌物的样本，是诊断下呼吸道感染的一种敏感方法。由于在合适部位取材，可提高致病微生物的分离率，根据纤维支气管镜检查所做痰菌培养结果的特异性髙达80%-100%，敏感性达70%-90%，明显高于其他途径取痰的准确性。虽然BAL诊断阳性率高，但需注意支气管镜检查最常见的并发症是低氧血症，在检查及进行支气管-肺泡灌洗时，每次灌洗量不宜过多，以不超过150mL为佳。
七、分子学方法
近年来，分子生物学技术迅速发展，很多研究工作者把目标转向根据基因组信息设计具有种、属特异性的引物。PCR测序、分子探针、RFLP、SSCP、生物芯片、MALDI-TOFMS等多种技术的开展，更精确快速的诊断病原学，为临床指导用药提供更可靠地依据。
此外，肺穿刺活检。肺穿刺活检病理检查，尤其是特殊病原菌感染具有重要价值。依然是诊断下呼吸道感染的“金标准"。但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、血胸等，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。
综上，我们知道诊断下呼吸道感染的方法较多，每种诊断方法几乎都有各自的优缺点，我们在临床上诊断下呼吸道感染的致病菌时，不应将这些诊断方法孤立看待，需相互结合分析，并结合患者的病史特点，从而提高临床诊治的正确性，减少不必要的广谱抗生素使用，改善患者的预后。
参考文献：
[1]杨敬芳等.6445份血标本分离菌的分布特征及耐药谱型研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13
[2]周锋荣等.血培养阳性结果分析[J].检验医学与临床.2011，8
【关键词】下呼吸道；病原学诊断方法；研究进展
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0214-02
下呼吸道感染是最常见的感染性疾病，其病原学诊断水平低下是重要原因，目前尚缺乏快速有效的诊断方法。本文就近年来下呼吸道感染致病菌的诊断进展作一综述。
一、痰涂片镜检和痰培养
对于呼吸系统感染的患者，痰标本的涂片染色镜检和培养基分离培养是病原学诊断的常用方法，对于诊断呼吸系统感染具有很高的价值。痰培养可与鉴定加药敏试验一起进行，为临床抗感染用药提供实验室依据。痰标本的留取应尽可能在使用抗生素之前采集，清水漱口后用力深部咳出，痰置于一次性无菌器皿中并在2小时内送检，无痰患者可用高滲盐水雾化导入吸痰。我国专家大多认为涂片油镜检查见到典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值当然临床上很多时候遇到报告提示的优势菌，有时并非是致病菌，因为非典型病原体引起的感染中，常规疲培养只能发现一些正常菌群。因此即使痰培养见到某一优势菌也不能除外混合感染的可能。总之，尽管意见不一，但痰涂片及痰培养结果对治疗仍有一定意义。针对痰留取，必须严格按照痰标本的正确采集方法及其细胞学餘选标准获得合格的痰标本，最大限度地避免痰液被污染。
二、血培养
当微生物入侵入血液并迅速繁殖，超出免疫系统清除能力时，形成菌血症或败血症，血流感染是一种全身感染性疾病，其病情严重，病死率高。这时血培养就成为血液微生物感染诊断和危重患者病情监测的重要手段。血液标本最好在患者使用抗生素之前，寒战或髙热时收集。随着厌氧菌血症感染的上升，临床应高度重视厌氧菌的培养，在做血培养时应同时做需氧与厌氧菌培养。周锋荣等研究报道了血培养标本阳性时间随着时间的延长，阳性率逐渐升高，且不同菌种培养的时间周期不同。随着器官移植、侵入性治疗等技术的普遍开展和免疫抑制剂的广泛应用，血流感染率呈上升趋势，及早对血流感染做出明确的病原学诊断，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，对治疗和预后十分重要，因此，作为诊断血流感染的“金标准"，血培养应引起临床的足够重视。
三、胸水培养
胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜圍成的一个密闭潜在的腔隙，正常生理情况下，内部含有少量积液，渗出与吸收处于动态平衡状态。近年来，细菌性肺炎的发病率逐年上升，而其中约50.0%可引起胸腔积液，主要表现为反应性渗出，使渗出液增多，导致渗出与吸收失去平衡，引起PPE。下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做胸腔穿刺收集胸水培养，采集方便，污染机会少，胸水中分离出的病原菌有高度特异性，胸腔积液中分离到的细菌基本可判定为肺部感染的病原菌。
四、血清学检查和抗原检测
对于非典型病原体如军团菌、肺炎衣原体和肺炎支原体引起的感染，这类病原体一般在细胞内寄生，培养时间长，营养要求高，普通的涂片或培养很难有阳性结果，一般不作为常规检查。怀疑有非典型病原体感染，一般多釆用血清学检查其特异抗原或抗体。近年来，随着免疫学技术的发展特别是免疫荧光、酶联免疫吸附等技术的应用，MP的血清抗体的测定成为比较常用的方法。目前被国际认可的具有诊断价值的真菌抗原主要有两种：半乳甘露聚糖抗原（GM）和（1，3）-p-D葡聚糖抗原（BG），这两种检测方法已被美国和欧洲许多国家批准用于侵袭性真菌感染诊断中。然而，这两种方法具有敏感性和特异性均不稳定的应有局限性。如GM检验不能区分曲霉菌与马尔尼菲青霉菌的感染，且在病情发展中很快被清除掉，导致出现假阴性结果。
五、经纤维支气管镜的保护性毛刷技术（PSB）
由于口咽部寄居菌的污染，通常痰中分离到的细菌不足以确认为肺部感染的致病菌，因为口腔杂菌的污染直接影响到培养结果的特异性，影响治疗效果。国内外有报道经纤维支气管镜（简称纤支镜）用防污染毛刷釆样能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原学诊断的特异性。PSB敏感性和特异性高，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管一肺感染的病原学诊断方法。但PSB也有其局限性，应予以认识：PSB并非能绝对避免污染；PSB所获得的标本量仅为0.01-0.001ml，因此需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因。
六、支气管肺泡灌洗技术（BAL）
支气管肺泡灌洗是经纤维支气管镜向局部支气管肺泡灌注生理盐水，随即抽吸获取肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性成分的一种方法。通过支气管肺泡灌洗，可以获得较大面积肺泡及支气管分泌物的样本，是诊断下呼吸道感染的一种敏感方法。由于在合适部位取材，可提高致病微生物的分离率，根据纤维支气管镜检查所做痰菌培养结果的特异性髙达80%-100%，敏感性达70%-90%，明显高于其他途径取痰的准确性。虽然BAL诊断阳性率高，但需注意支气管镜检查最常见的并发症是低氧血症，在检查及进行支气管-肺泡灌洗时，每次灌洗量不宜过多，以不超过150mL为佳。
七、分子学方法
近年来，分子生物学技术迅速发展，很多研究工作者把目标转向根据基因组信息设计具有种、属特异性的引物。PCR测序、分子探针、RFLP、SSCP、生物芯片、MALDI-TOFMS等多种技术的开展，更精确快速的诊断病原学，为临床指导用药提供更可靠地依据。
此外，肺穿刺活检。肺穿刺活检病理检查，尤其是特殊病原菌感染具有重要价值。依然是诊断下呼吸道感染的“金标准"。但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、血胸等，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。
综上，我们知道诊断下呼吸道感染的方法较多，每种诊断方法几乎都有各自的优缺点，我们在临床上诊断下呼吸道感染的致病菌时，不应将这些诊断方法孤立看待，需相互结合分析，并结合患者的病史特点，从而提高临床诊治的正确性，减少不必要的广谱抗生素使用，改善患者的预后。
参考文献：
[1]杨敬芳等.6445份血标本分离菌的分布特征及耐药谱型研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13
[2]周锋荣等.血培养阳性结果分析[J].检验医学与临床.2011，8