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【摘 要】目的：探讨重型颅脑损伤后低钠血症发生的原因、特点及治疗方法。方法：回顾性分析2001年1月～2012年1月我科收治重型颅脑损伤并发低钠血症28例患者的临床资料。结果：28例患者中出现脑性盐耗综合症（CSWS）的患者有20例，出现抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）患者8例。26例给予治疗后低钠血症消失。2例由于颅脑损伤较重导致脑功能衰竭死亡。结论：重型颅脑损伤多伴有低钠血症，早期诊断及时正确处理可降低死亡率。
【关键词】重型颅脑损伤后；低钠血症；诊断及治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0529-01
低钠血症是重型颅脑损伤较常见的严重并发症之一[1]，延长患者住院时间，增加患者治疗费用，严重者可能会导致病人死亡。我院神经外科2001年1月～2012年1月我科收治重型颅脑损伤并发低钠血症28例，治疗满意。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男19例，女9例，年龄28～67岁，平均45.5岁，GCS评分4～7分，其中硬膜下血肿9例，硬膜下血肿并发脑挫伤12例，脑挫裂伤及脑内血肿4例，弥漫性脑肿胀3例。手术治疗26例，保守治疗2例。
1.2 临床表现 28例病人均在入院后2～10天出现低钠血症，血钠在98mmol/L～130mmol/L之间，其中以尿多为症状的有6例，尿量正常20例，以尿少为症状的有2例。病人均有不同程度的意识障碍，10例病人出现头痛、呕吐，11例患者出现治疗中头部CT检查无明显变化但意思障碍逐渐加深。
1.3 治疗方法 6例多尿病人经过补液、保持体内电解质平衡，并监测尿量，如每2h尿量超过300ml，立即肌注垂体加压素6U，2周后症状消失，血钠恢复正常。20例病人诊断为抗利尿激素分泌异常综合征。经过限制入水量，尿量少于1000ml/d，加用速尿20mg静推；每天2次，根据缺钠量适当加用3%高渗生理盐水，1到3周后血钠均回升至正常，2例病人诊断为脑性盐耗综合征，经过充分补充钠和血容量，14天后血钠正常。
2 结果
2例病人14天时因颅脑损伤较重死亡，26病人血钠均恢复正常。
3 讨论
低钠血症是重症颅脑损伤患者中较为常见的并发症之一[1]。在本组病例中低钠血症的原因，以脑性耗盐综合征（CSWS）和ADH分泌异常综合征（SIADH）为主。颅脑损伤低钠血症中脑性耗盐综合征（CSWS）为常见原因。CSWS是由于中枢神经系统，血中心房利钠肽水平（ANP）升高，使肾脏保钠功能下降而形成的一种低钠血症。ANP是一种强力利钠因子，由心房、下丘脑的隔区特殊细胞分泌。ADH可促进ANP的分泌，而ANP又抑制ADH分泌。ANP可竞争抑制肾小管上的ADH受体，引起肾脏排钠增加，造成尿中流失大量的钠盐，同时造成水份的流失。因此导致低钠血症和细胞外液减少，渗透压增高，中心静脉压降低而伴随血容量减少。即为低血容量性低钠。在治疗此类病人时，不仅要积极治疗原发病，更主要是区分患者低钠的原因。结合患者的临床症状、体征及实验室检查尽早做出明确的诊断。CSWS是尿钠较多导致钠盐减少形成的低钠血症[2]。治疗上主要是维持水盐平衡，给予补液治疗。充分补水补钠。补钠量应根据缺钠程度决定。由于缺钠常伴随有血容量不足。因此应先补足血容量，提高血浆渗透压，改善微循环。根据患者低钠的程度和患者的耐受程度单独或联合应用静脉或口服补充等渗或高渗盐液。轻度或中度缺钠可先给不足量的一半，加上每天钠的生理需要量。液体给予等渗葡萄糖盐水。重度缺钠，通常先给3%的高渗盐水200至300 ml这样可以使血钠尽快恢复[3]。在治疗中应每日检查血钠、尿钠及24小时尿量。血钠及尿钠恢复正常3天后停止补钠。ADH分泌异常综合征（SIADH）为另一种常见原因。主要原因是下丘脑受到直接或间接损伤或水肿、缺血，使垂体后叶释放大量的ADH。抗利尿激素过量分泌通过刺激肾远曲小管及集合管的抗利尿激素V 2 受体，促进水的重吸收，致使体内水钠潴留，造成低钠血症。即高血容量性低钠，而不是体内真正缺钠。并且SIADH患者的治疗与CSWS患者的治疗原则恰恰相反。其是限制入水量、降低血容量、让血钠恢复正常为目的为纠正低钠及水潴留，应采取：1.严格控制入水量，每天小于1000ml，儿童10 ml/（Kg.d）。2.补钠：低血钠并且尿钠小于20 mmol/24h时，可以适当补充钠盐。血钠小于120mmol/L，应积极给予高渗盐水，并给予速尿。3.纠正激素失衡4.应用抑制ADH分泌的药物[4]。
總之，重型颅脑损伤所致低钠血症患者的治疗。首先应明确诊断及时采取正确治疗方法才能降低病人的死亡率提高治愈率。其中脑性耗盐综合征（CSWS）和ADH分泌异常综合征（SIADH）是最为常见原因。因此正确区分二者的诊断及治疗原则是治疗此类病人的关键。
参考文献：
[1] 王兆生，邹庆华.颅脑外伤后低钠血症54例治疗体会[J].中国实用医药， 2008， 3（22） ： 134-135.
[2] 贾根来，周秒兵，魏海彬等. 重型颅脑外伤并发高钠、低钠血症的诊治[J].浙江临床医学， 2010， 12（4） ： 392-393.
[3] 刑振义，孙来广，石瑞珊. 脑性耗盐综合征的治疗体会[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2009， 12（1） ： 39-41.
[4] 刘运生. 垂体腺瘤手术及并发症的处理[M]//赵继宗.神经外科手术精要与并发症. 北京： 北京大学医学出版社， 2004：135-153.
【关键词】重型颅脑损伤后；低钠血症；诊断及治疗
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0529-01
低钠血症是重型颅脑损伤较常见的严重并发症之一[1]，延长患者住院时间，增加患者治疗费用，严重者可能会导致病人死亡。我院神经外科2001年1月～2012年1月我科收治重型颅脑损伤并发低钠血症28例，治疗满意。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男19例，女9例，年龄28～67岁，平均45.5岁，GCS评分4～7分，其中硬膜下血肿9例，硬膜下血肿并发脑挫伤12例，脑挫裂伤及脑内血肿4例，弥漫性脑肿胀3例。手术治疗26例，保守治疗2例。
1.2 临床表现 28例病人均在入院后2～10天出现低钠血症，血钠在98mmol/L～130mmol/L之间，其中以尿多为症状的有6例，尿量正常20例，以尿少为症状的有2例。病人均有不同程度的意识障碍，10例病人出现头痛、呕吐，11例患者出现治疗中头部CT检查无明显变化但意思障碍逐渐加深。
1.3 治疗方法 6例多尿病人经过补液、保持体内电解质平衡，并监测尿量，如每2h尿量超过300ml，立即肌注垂体加压素6U，2周后症状消失，血钠恢复正常。20例病人诊断为抗利尿激素分泌异常综合征。经过限制入水量，尿量少于1000ml/d，加用速尿20mg静推；每天2次，根据缺钠量适当加用3%高渗生理盐水，1到3周后血钠均回升至正常，2例病人诊断为脑性盐耗综合征，经过充分补充钠和血容量，14天后血钠正常。
2 结果
2例病人14天时因颅脑损伤较重死亡，26病人血钠均恢复正常。
3 讨论
低钠血症是重症颅脑损伤患者中较为常见的并发症之一[1]。在本组病例中低钠血症的原因，以脑性耗盐综合征（CSWS）和ADH分泌异常综合征（SIADH）为主。颅脑损伤低钠血症中脑性耗盐综合征（CSWS）为常见原因。CSWS是由于中枢神经系统，血中心房利钠肽水平（ANP）升高，使肾脏保钠功能下降而形成的一种低钠血症。ANP是一种强力利钠因子，由心房、下丘脑的隔区特殊细胞分泌。ADH可促进ANP的分泌，而ANP又抑制ADH分泌。ANP可竞争抑制肾小管上的ADH受体，引起肾脏排钠增加，造成尿中流失大量的钠盐，同时造成水份的流失。因此导致低钠血症和细胞外液减少，渗透压增高，中心静脉压降低而伴随血容量减少。即为低血容量性低钠。在治疗此类病人时，不仅要积极治疗原发病，更主要是区分患者低钠的原因。结合患者的临床症状、体征及实验室检查尽早做出明确的诊断。CSWS是尿钠较多导致钠盐减少形成的低钠血症[2]。治疗上主要是维持水盐平衡，给予补液治疗。充分补水补钠。补钠量应根据缺钠程度决定。由于缺钠常伴随有血容量不足。因此应先补足血容量，提高血浆渗透压，改善微循环。根据患者低钠的程度和患者的耐受程度单独或联合应用静脉或口服补充等渗或高渗盐液。轻度或中度缺钠可先给不足量的一半，加上每天钠的生理需要量。液体给予等渗葡萄糖盐水。重度缺钠，通常先给3%的高渗盐水200至300 ml这样可以使血钠尽快恢复[3]。在治疗中应每日检查血钠、尿钠及24小时尿量。血钠及尿钠恢复正常3天后停止补钠。ADH分泌异常综合征（SIADH）为另一种常见原因。主要原因是下丘脑受到直接或间接损伤或水肿、缺血，使垂体后叶释放大量的ADH。抗利尿激素过量分泌通过刺激肾远曲小管及集合管的抗利尿激素V 2 受体，促进水的重吸收，致使体内水钠潴留，造成低钠血症。即高血容量性低钠，而不是体内真正缺钠。并且SIADH患者的治疗与CSWS患者的治疗原则恰恰相反。其是限制入水量、降低血容量、让血钠恢复正常为目的为纠正低钠及水潴留，应采取：1.严格控制入水量，每天小于1000ml，儿童10 ml/（Kg.d）。2.补钠：低血钠并且尿钠小于20 mmol/24h时，可以适当补充钠盐。血钠小于120mmol/L，应积极给予高渗盐水，并给予速尿。3.纠正激素失衡4.应用抑制ADH分泌的药物[4]。
總之，重型颅脑损伤所致低钠血症患者的治疗。首先应明确诊断及时采取正确治疗方法才能降低病人的死亡率提高治愈率。其中脑性耗盐综合征（CSWS）和ADH分泌异常综合征（SIADH）是最为常见原因。因此正确区分二者的诊断及治疗原则是治疗此类病人的关键。
参考文献：
[1] 王兆生，邹庆华.颅脑外伤后低钠血症54例治疗体会[J].中国实用医药， 2008， 3（22） ： 134-135.
[2] 贾根来，周秒兵，魏海彬等. 重型颅脑外伤并发高钠、低钠血症的诊治[J].浙江临床医学， 2010， 12（4） ： 392-393.
[3] 刑振义，孙来广，石瑞珊. 脑性耗盐综合征的治疗体会[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2009， 12（1） ： 39-41.
[4] 刘运生. 垂体腺瘤手术及并发症的处理[M]//赵继宗.神经外科手术精要与并发症. 北京： 北京大学医学出版社， 2004：135-153.