论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨慢性咳嗽的病因诊断。方法：采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查，对慢性咳嗽持续8周以上的患者67例进行病因分类，并针对病因进行特异性治疗。结果：鼻后滴流综合征（PNDS）27例（40.30%），咳嗽变异性哮喘（CVA）13例，胃食管反流综合征(GER)10例，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）9例，PNDS+CVA 2例，GER+CVA 2例，慢性支气管炎2例，支气管内膜结核1例，原因不明咳嗽1例。经过针对病因特异性治疗95.52%咳嗽症状明显减轻或消失。结论：慢性咳嗽的常见病因有PNDS、CVA、EB、GER，试验性治疗有效，对确诊病因有重要意义。
关键词 慢性咳嗽 病因 诊断
资料与方法
2003年11月～2006年12月期间持续咳嗽8周以上的病人共67例，除外吸烟、服用血管紧张素转换酶抑制剂和就诊前已明确诊断者。其中男30例，女37例；年龄14～80岁，平均47.22±10.23岁；咳嗽时间2～124个月，平均16.12±8.45个月。
慢性咳嗽诊断标准：咳嗽持续8周以上，咳嗽是现有的惟一症状，无痰或咳少许白痰，不伴咯血，否认慢性呼吸系统疾病，X线胸片或CT检查无异常，年龄>14岁，近8周内无上呼吸道感染,或观察8周后仍然咳嗽。
诊断程序：采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查。①仔细询问病史和体格检查，注意咳嗽反射传入支的解剖部位。②耳鼻喉专科检查，常规拍摄X线胸片，再做诱导痰细胞分类检查。③戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察8周。④选择进一步检查，包括肺功能+支气管激发试验、鼻窦平片、食管钡餐透视和（或）24小时pH值测定，根据需要进行纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。⑤根据疑诊给予特异性治疗，若咳嗽减轻或消失即可診断。
PNDS：选抗组胺药氯雷他定10mg+血管减充血剂鼻腔滴麻黄碱，每晚1次，共2～4周。还可加用鼻腔吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松50μg或氟替卡松50μg，每日2次，共2～4周。
CVA：采用定量吸入的方式给药，吸入沙丁胺醇200～400μg，或福莫特罗415～910μg，每日1～2次。对支气管扩张剂反应差的患者给予吸入布地奈德干粉剂200～400μg，每日2次，口服缓释茶碱每次0.2～0.4g，每日1次，共4周以上。
GER：首先调整生活方式、饮食习惯、减肥，给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mg（每日2次）+促胃动力药多潘立酮10mg（每日3次），治疗4～6周，若症状好转，须治疗3个月。
EB：采取吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松200～400μg，每日2次，初始治疗联合强的松口服20～30mg持续2周。持续治疗4周。
疗效判定标准：咳嗽次数减少50%以上，且咳嗽不再干扰工作和生活为有效。
结 果
本组67例慢性咳嗽患者中，PNDS 27例（40.30%），CVA 13例（19.40%），GER10例(14.93)，EB 9例（13.43%），PNDS+CVA 2例（2.99%），GER+CVA 例（2.99%），慢性支气管炎2例（2.99%），支气管内膜结核1例（1.49%），原因不明咳嗽1例（1.49%），67例患者经过针对病因的特异性治疗，有64例（95.52%）患者的咳嗽症状明显减轻或消失。
讨 论
本组结果提示，慢性咳嗽最常见的病因依次为PNDS、CVA、GER。
在诊断过程中，病史及体格检查的特异性诊断价值有限，但可以为进一步检查提供线索。如有东西从后鼻孔流入喉部的感觉和（或）需经常清喉，检查咽部有鹅卵石样观、咽喉壁有黏液样物附着，提示PNDS；夜间咳嗽、运动时或运动后、冷空气、气雾等加重咳嗽，提示CVA；有烧心和（或）胃酸反流时，提示GER。然后应用各种检查方法排除各种可疑的病因。X线胸片作为常规检查，可起到筛选的作用；肺功能+支气管激发试验是诊断CVA的最可靠方法；鼻窦X线摄片或CT检查助于确定慢性咳嗽是否由于鼻腔疾病所致，24小时食管pH值测定是确定GER和咳嗽关系的金标准。有报道，2周大剂量奥美拉唑（40mg，2次/日）诊断性治疗比24小时食管pH值测定能更可靠地评价GER，诱导痰在诊断嗜酸粒细胞性支气管炎中具有重要意义［1］。纤维支气管镜在疑有支气管内膜结核时有诊断价值，但不能依赖以上各种检查的阳性结果来确定病因诊断，只有针对特异病因予以足够强的治疗，患者咳嗽消失或者明显减轻,才能确定其病因。若全部检查结果均阴性,特异性治疗均无效,可以诊断为特发性咳嗽，可能由心理因素引起［2］。有时咳嗽可以是由2～3种病因共同引起的，当某种特异治疗部分有效时，不要停用，而应进一步探讨有无其他病因同时存在，并序贯给予相应治疗。各种病因对治疗的反应时间不一样，EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗效果最佳,多在1周内咳嗽即可消失或明显减轻,支气管扩张剂可改善大部分CAV引起的咳嗽，其他病因引起者多在1～2周开始起效,达到最好疗效多需3～4周，双病因组较单病因组治疗时间更长。
参考文献
1 Jayaram L，Parameswaran K，Sears MR，et al.Induced sputum cell counts:their u sefulness in clinical practice.Eur Respir J，2000，16：150-158.
2 马洪明.慢性咳嗽的研究进展.国外医学·呼吸系统分册，2001，21：85-88.
关键词 慢性咳嗽 病因 诊断
资料与方法
2003年11月～2006年12月期间持续咳嗽8周以上的病人共67例，除外吸烟、服用血管紧张素转换酶抑制剂和就诊前已明确诊断者。其中男30例，女37例；年龄14～80岁，平均47.22±10.23岁；咳嗽时间2～124个月，平均16.12±8.45个月。
慢性咳嗽诊断标准：咳嗽持续8周以上，咳嗽是现有的惟一症状，无痰或咳少许白痰，不伴咯血，否认慢性呼吸系统疾病，X线胸片或CT检查无异常，年龄>14岁，近8周内无上呼吸道感染,或观察8周后仍然咳嗽。
诊断程序：采用Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰细胞分类检查。①仔细询问病史和体格检查，注意咳嗽反射传入支的解剖部位。②耳鼻喉专科检查，常规拍摄X线胸片，再做诱导痰细胞分类检查。③戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察8周。④选择进一步检查，包括肺功能+支气管激发试验、鼻窦平片、食管钡餐透视和（或）24小时pH值测定，根据需要进行纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。⑤根据疑诊给予特异性治疗，若咳嗽减轻或消失即可診断。
PNDS：选抗组胺药氯雷他定10mg+血管减充血剂鼻腔滴麻黄碱，每晚1次，共2～4周。还可加用鼻腔吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松50μg或氟替卡松50μg，每日2次，共2～4周。
CVA：采用定量吸入的方式给药，吸入沙丁胺醇200～400μg，或福莫特罗415～910μg，每日1～2次。对支气管扩张剂反应差的患者给予吸入布地奈德干粉剂200～400μg，每日2次，口服缓释茶碱每次0.2～0.4g，每日1次，共4周以上。
GER：首先调整生活方式、饮食习惯、减肥，给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mg（每日2次）+促胃动力药多潘立酮10mg（每日3次），治疗4～6周，若症状好转，须治疗3个月。
EB：采取吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松200～400μg，每日2次，初始治疗联合强的松口服20～30mg持续2周。持续治疗4周。
疗效判定标准：咳嗽次数减少50%以上，且咳嗽不再干扰工作和生活为有效。
结 果
本组67例慢性咳嗽患者中，PNDS 27例（40.30%），CVA 13例（19.40%），GER10例(14.93)，EB 9例（13.43%），PNDS+CVA 2例（2.99%），GER+CVA 例（2.99%），慢性支气管炎2例（2.99%），支气管内膜结核1例（1.49%），原因不明咳嗽1例（1.49%），67例患者经过针对病因的特异性治疗，有64例（95.52%）患者的咳嗽症状明显减轻或消失。
讨 论
本组结果提示，慢性咳嗽最常见的病因依次为PNDS、CVA、GER。
在诊断过程中，病史及体格检查的特异性诊断价值有限，但可以为进一步检查提供线索。如有东西从后鼻孔流入喉部的感觉和（或）需经常清喉，检查咽部有鹅卵石样观、咽喉壁有黏液样物附着，提示PNDS；夜间咳嗽、运动时或运动后、冷空气、气雾等加重咳嗽，提示CVA；有烧心和（或）胃酸反流时，提示GER。然后应用各种检查方法排除各种可疑的病因。X线胸片作为常规检查，可起到筛选的作用；肺功能+支气管激发试验是诊断CVA的最可靠方法；鼻窦X线摄片或CT检查助于确定慢性咳嗽是否由于鼻腔疾病所致，24小时食管pH值测定是确定GER和咳嗽关系的金标准。有报道，2周大剂量奥美拉唑（40mg，2次/日）诊断性治疗比24小时食管pH值测定能更可靠地评价GER，诱导痰在诊断嗜酸粒细胞性支气管炎中具有重要意义［1］。纤维支气管镜在疑有支气管内膜结核时有诊断价值，但不能依赖以上各种检查的阳性结果来确定病因诊断，只有针对特异病因予以足够强的治疗，患者咳嗽消失或者明显减轻,才能确定其病因。若全部检查结果均阴性,特异性治疗均无效,可以诊断为特发性咳嗽，可能由心理因素引起［2］。有时咳嗽可以是由2～3种病因共同引起的，当某种特异治疗部分有效时，不要停用，而应进一步探讨有无其他病因同时存在，并序贯给予相应治疗。各种病因对治疗的反应时间不一样，EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗效果最佳,多在1周内咳嗽即可消失或明显减轻,支气管扩张剂可改善大部分CAV引起的咳嗽，其他病因引起者多在1～2周开始起效,达到最好疗效多需3～4周，双病因组较单病因组治疗时间更长。
参考文献
1 Jayaram L，Parameswaran K，Sears MR，et al.Induced sputum cell counts:their u sefulness in clinical practice.Eur Respir J，2000，16：150-158.
2 马洪明.慢性咳嗽的研究进展.国外医学·呼吸系统分册，2001，21：85-88.