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摘要：成人急性感染性腹泻与儿童感染性腹泻在发病率、严重程度、预后等方面有所不同，其治疗以补液、止泻为主，必要时使用抗微生物药物。近年来，成人急性感染性腹泻在补液治疗和益生菌、新止泻药物应用等方面更新了一些新的循证医学证据，在进一步确保现有药物安全性的同时促进了腹泻治疗思路与手段的发展。
关键词：成人 急性感染性腹泻 益生菌 循证医学
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.156
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0098-02
感染性腹泻是一组广泛存在并严重危害人类健康的胃肠道传染病，尤其在发展中国家仍是重要的医学难题之一。因此，有必要对成人急性感染性腹泻治疗的共识和进展作一综述。
1 一般治疗
对成人急性感染性腹泻患者急性期是否需禁食，目前尚有争议。一方面，因摄食会刺激消化道，为避免对已极度活跃的消化道进一步刺激，建议对伴有明显恶心、呕吐的患者禁食；另一方面，食物中能量和电解质对机体的补充与口服补液盐同样有效，适当饮食也有助于促进患者恢复。腹泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质，尤其是水样泻患者。饼干、香蕉、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。大便成形后，饮食可逐渐恢复正常。
2 补液治疗
绝大多数未发生脱水的腹泻患者可通过多喝运动饮料、稀释果汁，以及摄入苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分和电解质。轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可在正常饮水的同时适当服用ORS。水样泻患者和已发生临床脱水的患者，尤其在霍乱流行地区，应积极给予补液治疗。
3 止泻治疗
3.1 吸附剂。吸附剂包括白陶土、果胶、活性炭、蒙脱石等。白陶土能吸附毒素、细菌和病毒，增强黏膜屏障功能。蒙脱石具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，对急性腹泻可缩短病程与减轻症状。目前仍缺少设计良好的随机对照试验以证实吸附剂的疗效，仅有白陶土具有较可靠的疗效和安全性相关的临床研究证据。部分研究认为在缩短病程、减轻症状方面，吸附剂有一定作用。总体上，吸附剂在成人急性腹泻中的疗效不确切。
3.2 益生菌益。生菌是特殊的活性微生物，如乳酸杆菌GG（ATCC 53103），已证明对人体健康有益。既往关于益生菌治疗急性感染性腹泻的研究多以儿童为对象，考虑到成人肠道环境和免疫力与儿童的差异，其用于成人急性感染性腹泻的价值仍需更多高级别的循证医学证据支持。益生菌菌株数量众多，剂量用法尚无明确标准，这导致益生菌的疗效多为菌株特异性，一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效，每种菌株仍需更多的临床研究验证。因此，目前益生菌广泛用于急性感染性腹泻的治疗尚有局限。近年来，多项循证医学证据证明益生菌能有效减少抗生素相关腹泻的发生，较为热门的菌株为乳酸杆菌GG和Saccaromyces boulardii，菌株间以及菌株单用或联用的效果并无显著性差异。亚组分析证实，无论在儿童或成人，益生菌均有效。
3.3 次水杨酸铋。次水杨酸铋为抑制分泌药，能减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。关于次水杨酸铋的研究多集中在20世纪90年代末。
3项随机对照双盲试验发现次水杨酸铋能有效减少腹泻次数，并显著提高疗程完成后无症状患者的比例。另有2项研究将次水杨酸铋与洛哌丁胺（易蒙停）进行了比较，后者减轻腹泻症状的效果较前者更好。而次水杨酸铋的安全性更好，几乎全部旅行者腹泻患者均可考虑使用，洛哌丁胺则不推荐用于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者。近年来研发出一种用于分泌型腹泻的新药Crofelemer，其主要成分是南非巴豆树茎皮乳胶中提取的化合物，通过阻断囊性纤维化跨膜调节因子和钙激活氯离子通道2种方式抑制消化道分泌。它不被消化道吸收，仅引起轻微的消化道不适。
3.4 脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多曲）可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。
口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。其与洛哌丁胺疗效相当，但引起的便秘等治疗相关不适症状更少。Gallelli等在高龄老人中评估消旋卡多曲的临床疗效和安全性，结果证实消旋卡多曲较洛哌丁胺缩短腹泻病程的疗效更显著。
4 病原学治疗
4.1 抗微生物药物的应用原则。一般在以下情况考虑使用抗微生物药物：①持续的志贺杆菌、沙门菌、弯曲杆菌或寄生虫感染；②感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、出现败血症或有假体者；③中、重度旅行者腹泻或伴有发热和（或）血便的腹泻。喹诺酮类药物为首选（次选复方新诺明），具体方案：环丙沙星500mg每12h1次口服，或左氧氟沙星500mg每日1次口服，或复方新诺明（双剂量）3～5d。选择抗菌药物应尽可能注意选择性和特异性，首先应根据细菌培养和药敏试验结果选择；若暂无药敏试验结果，则应参照所在区域公布的细菌药敏数据选择；若无此类信息，则可按推荐方案应用。
4.2 抗微生物药物的选择。当病原体明确时，对于社区获得性分泌性腹泻，可考虑经验性使用指南推荐的抗微生物药物。红霉素现已几乎不用于治疗腹泻。阿奇霉素广泛用于治疗多种常见细菌感染，适合单次给药，推荐剂量为250mg或500mg，每日1次，连用3～5d。硝唑尼特是一种抗原虫药，适用于隐孢子虫和部分细菌感染。
4.3 旅行者腹泻的病原学治疗。旅行者腹泻是成人急性感染性腹泻的一种重要类型。可自行医治，多无发热。治疗推荐环丙沙星750mg每日2次口服，1～3d；或左氧氟沙星500mg每日1次，1～3d；或氧氟沙星300mg每日2次口服，3d；或利福霉素200mg每日3次口服，3d。建议加用洛哌丁胺4mg 1次，以后每次腹泻后2mg，最大量16mg。
培养结果和药敏试验结果明确之前，对上述情况可按照方案进行经验性抗感染治疗。
关键词：成人 急性感染性腹泻 益生菌 循证医学
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.156
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0098-02
感染性腹泻是一组广泛存在并严重危害人类健康的胃肠道传染病，尤其在发展中国家仍是重要的医学难题之一。因此，有必要对成人急性感染性腹泻治疗的共识和进展作一综述。
1 一般治疗
对成人急性感染性腹泻患者急性期是否需禁食，目前尚有争议。一方面，因摄食会刺激消化道，为避免对已极度活跃的消化道进一步刺激，建议对伴有明显恶心、呕吐的患者禁食；另一方面，食物中能量和电解质对机体的补充与口服补液盐同样有效，适当饮食也有助于促进患者恢复。腹泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质，尤其是水样泻患者。饼干、香蕉、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。大便成形后，饮食可逐渐恢复正常。
2 补液治疗
绝大多数未发生脱水的腹泻患者可通过多喝运动饮料、稀释果汁，以及摄入苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分和电解质。轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可在正常饮水的同时适当服用ORS。水样泻患者和已发生临床脱水的患者，尤其在霍乱流行地区，应积极给予补液治疗。
3 止泻治疗
3.1 吸附剂。吸附剂包括白陶土、果胶、活性炭、蒙脱石等。白陶土能吸附毒素、细菌和病毒，增强黏膜屏障功能。蒙脱石具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，对急性腹泻可缩短病程与减轻症状。目前仍缺少设计良好的随机对照试验以证实吸附剂的疗效，仅有白陶土具有较可靠的疗效和安全性相关的临床研究证据。部分研究认为在缩短病程、减轻症状方面，吸附剂有一定作用。总体上，吸附剂在成人急性腹泻中的疗效不确切。
3.2 益生菌益。生菌是特殊的活性微生物，如乳酸杆菌GG（ATCC 53103），已证明对人体健康有益。既往关于益生菌治疗急性感染性腹泻的研究多以儿童为对象，考虑到成人肠道环境和免疫力与儿童的差异，其用于成人急性感染性腹泻的价值仍需更多高级别的循证医学证据支持。益生菌菌株数量众多，剂量用法尚无明确标准，这导致益生菌的疗效多为菌株特异性，一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效，每种菌株仍需更多的临床研究验证。因此，目前益生菌广泛用于急性感染性腹泻的治疗尚有局限。近年来，多项循证医学证据证明益生菌能有效减少抗生素相关腹泻的发生，较为热门的菌株为乳酸杆菌GG和Saccaromyces boulardii，菌株间以及菌株单用或联用的效果并无显著性差异。亚组分析证实，无论在儿童或成人，益生菌均有效。
3.3 次水杨酸铋。次水杨酸铋为抑制分泌药，能减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。关于次水杨酸铋的研究多集中在20世纪90年代末。
3项随机对照双盲试验发现次水杨酸铋能有效减少腹泻次数，并显著提高疗程完成后无症状患者的比例。另有2项研究将次水杨酸铋与洛哌丁胺（易蒙停）进行了比较，后者减轻腹泻症状的效果较前者更好。而次水杨酸铋的安全性更好，几乎全部旅行者腹泻患者均可考虑使用，洛哌丁胺则不推荐用于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者。近年来研发出一种用于分泌型腹泻的新药Crofelemer，其主要成分是南非巴豆树茎皮乳胶中提取的化合物，通过阻断囊性纤维化跨膜调节因子和钙激活氯离子通道2种方式抑制消化道分泌。它不被消化道吸收，仅引起轻微的消化道不适。
3.4 脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多曲）可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。
口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。其与洛哌丁胺疗效相当，但引起的便秘等治疗相关不适症状更少。Gallelli等在高龄老人中评估消旋卡多曲的临床疗效和安全性，结果证实消旋卡多曲较洛哌丁胺缩短腹泻病程的疗效更显著。
4 病原学治疗
4.1 抗微生物药物的应用原则。一般在以下情况考虑使用抗微生物药物：①持续的志贺杆菌、沙门菌、弯曲杆菌或寄生虫感染；②感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、出现败血症或有假体者；③中、重度旅行者腹泻或伴有发热和（或）血便的腹泻。喹诺酮类药物为首选（次选复方新诺明），具体方案：环丙沙星500mg每12h1次口服，或左氧氟沙星500mg每日1次口服，或复方新诺明（双剂量）3～5d。选择抗菌药物应尽可能注意选择性和特异性，首先应根据细菌培养和药敏试验结果选择；若暂无药敏试验结果，则应参照所在区域公布的细菌药敏数据选择；若无此类信息，则可按推荐方案应用。
4.2 抗微生物药物的选择。当病原体明确时，对于社区获得性分泌性腹泻，可考虑经验性使用指南推荐的抗微生物药物。红霉素现已几乎不用于治疗腹泻。阿奇霉素广泛用于治疗多种常见细菌感染，适合单次给药，推荐剂量为250mg或500mg，每日1次，连用3～5d。硝唑尼特是一种抗原虫药，适用于隐孢子虫和部分细菌感染。
4.3 旅行者腹泻的病原学治疗。旅行者腹泻是成人急性感染性腹泻的一种重要类型。可自行医治，多无发热。治疗推荐环丙沙星750mg每日2次口服，1～3d；或左氧氟沙星500mg每日1次，1～3d；或氧氟沙星300mg每日2次口服，3d；或利福霉素200mg每日3次口服，3d。建议加用洛哌丁胺4mg 1次，以后每次腹泻后2mg，最大量16mg。
培养结果和药敏试验结果明确之前，对上述情况可按照方案进行经验性抗感染治疗。