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摘 要：公立医院是我国医疗服务体系的主体，是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。公立医院改革是人们关注的焦点，建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，医改也明确提出“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”，如何适应新医改的要求，确定三级医院的运营定位，则成了三级公立医院经营管理的首要任务。本文从价值链管理的角度，探讨公立医院经营管理的新思路。
关键词：公立医院；医改；价值链管理
一、公立医院内部价值链管理
价值链分析作为一种战略分析工具，用来研究公立医院的各成本价值活动及其相互之间的关系，有利于从战略角度加强对医院运营的动态管理，从而培养和提高医院的核心竞争力和保持长期的竞争优势，促进医疗资源的优化配置。公立医院的产业价值链包含医院本身在内的从其上游到其下游的整个价值链。在这条价值链中，医院可以根据自己的实力、优势等选取适合自己的价值区段进行组合，以获得最大的竞争优势。
医院的内部价值链由一系列医疗服务活动及物资购销和后勤保障服务构成。根据其是否直接创造价值，可划分为基本活动和支持活动，两者共同构成了医院内部价值链管理的对象。医院内部价值链的成本从结构性成本动因和执行性成本动因角度来看，建設地址、设备的集中招标、药品的政府招标定价等均有结构性成本动因前置的现象，大部分是执行性成本动因。目前医院对医疗服务过程中的执行性成本动因分析相对重视，但却对物资采购、材料管理、劳动力配置等过程的成本控制仍有控制盲区，该医院针对物化劳动和活劳动中的消耗从内控的角度主要抓了以下几方面的工作，使内部价值链管理得到全面改善。
（一）建立责任中心，实行责任成本管控。将医院的所有科室（包含了医院的业务部门、行政职能部门、后勤服务部门）确定为责任成本中心，开展全成本核算，归集各责任中心应承担的所有成本，并对责任中心的可控成本加以考核。
（二）对总成本占比较大的价值活动的成本动因进行控制。医疗服务活动中材料消耗和药品消耗60%以上，材料消耗占20%-30%不等，药品消耗占医院成本总量40%%左右。材料成本分可收费和不可收费两类，对科室领用的不可收费的材料成本，依据其消耗和医疗服务项目收入比例关系确定标准进行控制，对可收费的卫生材料根据其消耗量和HIS系统的收费量进行比对考核。药品的消耗按照药品消耗和药品收入的配比性进行考核。对超过控制标准的材料消耗和药品消耗和科室的绩效奖金进行挂钩。
（三）做好设备投资前的论证和材料采购准入的把控。医院是事业单位里的重资产部门，专业设备原值一般都有几个亿的总量，设备的利用率直接影响着医院的效益好坏，设备购置前的论证分析就显得尤为重要。医疗服务过程中消耗的卫生新材料并非都能收费，只有可另收医用卫生材料细目里的项目才能收费，因此医院应在材料购入前进行把关，否则采购后不能收费，加大医疗成本。
（四）消除价值链中的无效或非增值活动。所谓无效活动就是不合理的、错误的、重复性的或者会导致等待时间增加的活动。非增值活动是指不能增加医疗服务的价值的活动，并非所有非增值活动都是无效活动，医院要在功能不减少的前提下合并作业点，避免分散设点造成的人员和作业成本的浪费。
二、公立医院外部价值链管理
公立医院进行价值链分析的目的，就是要克服传统的成本管控只关注公立医院内部已实现价值增值的弊端，应该将公立医院置身于整个医疗行业的背景之下，选择合适的战略来寻求价值增值的途径。新医改下公立医院的外部价值链已变成与各供应商、患者、医保中心之间的垂直链接，与上下级医院的、专科医院的、社区服务站、独立设置的检查检验机构的横向连接关系。该医院为妇儿专科医院，结合医院特点确定了自己的外部价值链，并开展以下工作。
（一）横向连接
1.资源共享、优势互补，获得“1+1〉2”的效益，提升医院危急重症救治应变的柔性。妇儿专科医院儿科、产科专业全技术力量雄厚，实力强，但应对产科孕妇合并症能力较弱。综合医院儿科相对较弱，妇儿医院和综合医院进行技术联盟，互派专业人员参与彼此查房，新生儿科医生进驻综合医院产房联合接生，及时进行危重产妇、高危新生儿的急救和转运工作，提升了双方医院的专业能力。
2.牵头儿童妇幼健康联盟，发挥各联盟医院的优势学科力量，促进联盟内其他医院的学科发展，增加联盟组织的粘合度。吸纳联盟成员单位200多个，接纳联盟单位进修人员，派专业技术人员下联盟单位开展手术，成功培育了一个地市级妇幼保健院外科专业。
3.配备专业的新生儿急救转运车，开展院前急救转运工作，24小时转运全省各级医疗机构的急危重症新生儿，迅速有效地实施抢救，为高危新生儿获得进一步的救治、改善预后赢得时间。
4.技术下沉提升下级医院的诊断治疗能力。医院利用三级妇幼保健网络，在网络内医院开展妇产科常规技术的培训工作，提升县级妇幼院医生的诊断技术，增强了网络医院的协作转运数量。
（二）纵向连接
1.患者价值链。降低患者时间成本，减少接受医疗服务时间的不确定性，重点开展网上、电话预约、在线支付等工作，提高患者安排时间的主动性、增加患者知情权，缩短患者在医院等候时间。邮寄复印病历、在线发送检查结果方式，减少患者离院后的时间耗费成本。通过急诊病人出院的12小时、24小时电话询访，出院病人的三天或一周询访等方式，增加病人的被关怀感并及时发现不利症状苗头，开展医疗的后续服务和追踪诊断，增加附加价值，也 提高了病人对医院的忠诚度。
2.供应商价值链。试剂、耗材、设备等是医院提供医疗服务和进行日常管理必不可少的资源，而且消耗量较大，医院可以采用“量价挂钩”的方式进行供应商价格对抗谈判。药品药库、药房托管的方式，省去仓储、配送、相关人员等的费用成本。
3.医保服务价值链。全民医保使医保管理机构成为医院医疗服务的最终购买者。医院加强成本核算和成本管理，积极开展项目成本和病种成本核算，详细掌握付费标准和病种成本的差距，严格按照国家的临床路径技术规范进行费用控制，减少医保付费制度带来的风险，保证医院的正常运行。
三、结束语
随着医改的深入开展，各级医疗机构面临的挑战将更加激烈，医院只有将其置身于整个医疗行业的背景下，运用现代管理手段，找准定位，确定目标，全方位关注价值链的各个环节，不仅做好成本控制、人才培养、技术提升等内部价值链管理，同时和社区医疗服务机构、各级同行、各类供应商、各种竞争对手建立良好的战略合作关系，为患者提供优质便利的服务，做好外部价值链管理，只有这个样才能在医改的浪潮种立于不败之地，并不断发展壮大。
参考文献：
[1]马丽平.现代医院管理实务[M].北京：中国商务出版社，2016，63-64.
[2]曹亚莉.基于价值链的公立医院成本管理研究[J].管理观察，2013，（33）：27-58.
作者简介：
郭秋霞，山西省儿童医院。
关键词：公立医院；医改；价值链管理
一、公立医院内部价值链管理
价值链分析作为一种战略分析工具，用来研究公立医院的各成本价值活动及其相互之间的关系，有利于从战略角度加强对医院运营的动态管理，从而培养和提高医院的核心竞争力和保持长期的竞争优势，促进医疗资源的优化配置。公立医院的产业价值链包含医院本身在内的从其上游到其下游的整个价值链。在这条价值链中，医院可以根据自己的实力、优势等选取适合自己的价值区段进行组合，以获得最大的竞争优势。
医院的内部价值链由一系列医疗服务活动及物资购销和后勤保障服务构成。根据其是否直接创造价值，可划分为基本活动和支持活动，两者共同构成了医院内部价值链管理的对象。医院内部价值链的成本从结构性成本动因和执行性成本动因角度来看，建設地址、设备的集中招标、药品的政府招标定价等均有结构性成本动因前置的现象，大部分是执行性成本动因。目前医院对医疗服务过程中的执行性成本动因分析相对重视，但却对物资采购、材料管理、劳动力配置等过程的成本控制仍有控制盲区，该医院针对物化劳动和活劳动中的消耗从内控的角度主要抓了以下几方面的工作，使内部价值链管理得到全面改善。
（一）建立责任中心，实行责任成本管控。将医院的所有科室（包含了医院的业务部门、行政职能部门、后勤服务部门）确定为责任成本中心，开展全成本核算，归集各责任中心应承担的所有成本，并对责任中心的可控成本加以考核。
（二）对总成本占比较大的价值活动的成本动因进行控制。医疗服务活动中材料消耗和药品消耗60%以上，材料消耗占20%-30%不等，药品消耗占医院成本总量40%%左右。材料成本分可收费和不可收费两类，对科室领用的不可收费的材料成本，依据其消耗和医疗服务项目收入比例关系确定标准进行控制，对可收费的卫生材料根据其消耗量和HIS系统的收费量进行比对考核。药品的消耗按照药品消耗和药品收入的配比性进行考核。对超过控制标准的材料消耗和药品消耗和科室的绩效奖金进行挂钩。
（三）做好设备投资前的论证和材料采购准入的把控。医院是事业单位里的重资产部门，专业设备原值一般都有几个亿的总量，设备的利用率直接影响着医院的效益好坏，设备购置前的论证分析就显得尤为重要。医疗服务过程中消耗的卫生新材料并非都能收费，只有可另收医用卫生材料细目里的项目才能收费，因此医院应在材料购入前进行把关，否则采购后不能收费，加大医疗成本。
（四）消除价值链中的无效或非增值活动。所谓无效活动就是不合理的、错误的、重复性的或者会导致等待时间增加的活动。非增值活动是指不能增加医疗服务的价值的活动，并非所有非增值活动都是无效活动，医院要在功能不减少的前提下合并作业点，避免分散设点造成的人员和作业成本的浪费。
二、公立医院外部价值链管理
公立医院进行价值链分析的目的，就是要克服传统的成本管控只关注公立医院内部已实现价值增值的弊端，应该将公立医院置身于整个医疗行业的背景之下，选择合适的战略来寻求价值增值的途径。新医改下公立医院的外部价值链已变成与各供应商、患者、医保中心之间的垂直链接，与上下级医院的、专科医院的、社区服务站、独立设置的检查检验机构的横向连接关系。该医院为妇儿专科医院，结合医院特点确定了自己的外部价值链，并开展以下工作。
（一）横向连接
1.资源共享、优势互补，获得“1+1〉2”的效益，提升医院危急重症救治应变的柔性。妇儿专科医院儿科、产科专业全技术力量雄厚，实力强，但应对产科孕妇合并症能力较弱。综合医院儿科相对较弱，妇儿医院和综合医院进行技术联盟，互派专业人员参与彼此查房，新生儿科医生进驻综合医院产房联合接生，及时进行危重产妇、高危新生儿的急救和转运工作，提升了双方医院的专业能力。
2.牵头儿童妇幼健康联盟，发挥各联盟医院的优势学科力量，促进联盟内其他医院的学科发展，增加联盟组织的粘合度。吸纳联盟成员单位200多个，接纳联盟单位进修人员，派专业技术人员下联盟单位开展手术，成功培育了一个地市级妇幼保健院外科专业。
3.配备专业的新生儿急救转运车，开展院前急救转运工作，24小时转运全省各级医疗机构的急危重症新生儿，迅速有效地实施抢救，为高危新生儿获得进一步的救治、改善预后赢得时间。
4.技术下沉提升下级医院的诊断治疗能力。医院利用三级妇幼保健网络，在网络内医院开展妇产科常规技术的培训工作，提升县级妇幼院医生的诊断技术，增强了网络医院的协作转运数量。
（二）纵向连接
1.患者价值链。降低患者时间成本，减少接受医疗服务时间的不确定性，重点开展网上、电话预约、在线支付等工作，提高患者安排时间的主动性、增加患者知情权，缩短患者在医院等候时间。邮寄复印病历、在线发送检查结果方式，减少患者离院后的时间耗费成本。通过急诊病人出院的12小时、24小时电话询访，出院病人的三天或一周询访等方式，增加病人的被关怀感并及时发现不利症状苗头，开展医疗的后续服务和追踪诊断，增加附加价值，也 提高了病人对医院的忠诚度。
2.供应商价值链。试剂、耗材、设备等是医院提供医疗服务和进行日常管理必不可少的资源，而且消耗量较大，医院可以采用“量价挂钩”的方式进行供应商价格对抗谈判。药品药库、药房托管的方式，省去仓储、配送、相关人员等的费用成本。
3.医保服务价值链。全民医保使医保管理机构成为医院医疗服务的最终购买者。医院加强成本核算和成本管理，积极开展项目成本和病种成本核算，详细掌握付费标准和病种成本的差距，严格按照国家的临床路径技术规范进行费用控制，减少医保付费制度带来的风险，保证医院的正常运行。
三、结束语
随着医改的深入开展，各级医疗机构面临的挑战将更加激烈，医院只有将其置身于整个医疗行业的背景下，运用现代管理手段，找准定位，确定目标，全方位关注价值链的各个环节，不仅做好成本控制、人才培养、技术提升等内部价值链管理，同时和社区医疗服务机构、各级同行、各类供应商、各种竞争对手建立良好的战略合作关系，为患者提供优质便利的服务，做好外部价值链管理，只有这个样才能在医改的浪潮种立于不败之地，并不断发展壮大。
参考文献：
[1]马丽平.现代医院管理实务[M].北京：中国商务出版社，2016，63-64.
[2]曹亚莉.基于价值链的公立医院成本管理研究[J].管理观察，2013，（33）：27-58.
作者简介：
郭秋霞，山西省儿童医院。