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中图分类号：R714.46+1 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0032-02
【摘 要】目的 探讨产后出血发生的原因和危险因素及护理防治措施，降低产后出血发生率。方法 对2006年1月～2008年12月收治的215例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析统计。结果 产后出血发生率4．22％，剖宫产高于阴道分娩，发生在2h内78.1％；产后出血的原因主要为宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。危险性因素有妊娠并发症及引产流产史、瘢痕子宫、未进行孕期保健等。结论 产后出血是产科最常见最危急的并发症之一，发生率较高，与多种危险因素有关，加强孕前宣教及孕期管理、严格掌握剖宫产指征、提高医务人员助产技术、加强产后观察等可减少产后出血的发生。
【关键词】产后出血；危险因素：护理措施
产后出血(postpartum hemorrhage)是产科最常见和最危险的并发症，严重者可造成失血性休克、继发性垂体前叶功能减退甚至死亡，至今仍居我国孕产妇死亡的首位［1,2］，因此，如何减少产后出血，预防及适时采取有效地防治产后出血正确的治疗方案及护理是关键。本文对我院2006年1月～2008年12月我院收治产后出血215例进行回顾分析总结，以阐述产后出血的危险因素，制定防治护理措施，降低产后出血发生率及孕产妇死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2008年12月在我院住院分娩5033例，其中阴道分娩2756例，剖宫产2337例，诊断产后出血215例，发生率4.22％，年龄为18～44岁，其中18～22岁60例，23～35岁115例，35岁以上38例，40岁以上2例，25例有妊娠合并症，12例瘢痕子宫等。
1．2 诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24h内失血量>500 mL［3］。
1.3 方法 测量产后出血主要用容积法和目测法。出血量的计算：阴道分娩者胎儿娩出羊水排清后，立即放置一个有刻度的集血弯盘于产妇臀下收集血液，读取2h数据；剖宫产者计算吸引器负压瓶内的血量与手术台上手术巾类吸拭出血之和；产妇回病房后24h内出血由专科医生和助产士共同估算。
2 结果
2.1 产后出血的原因 子宫收缩乏力143例，占66.5％；胎盘因素56例，占26.08％；软产道裂伤14例，占6．5％；凝血功能障碍及其他2例，占0．92％。
2.2 分娩方式 阴道分娩101例，剖宫产114例。不同分娩方式产后出血情况及出血量见表1。
2.3 产后出血与引产、流产关系 本资料中，有引产或流产1次以上者181例，占84.19％，孕产次G1P1 34例，占15．81％，92例有2次引产或流产史，41例有3次引产或流产史，最少1次，最多9次。
2.4 产后出血与高危因素的关系 高危妊娠因素主要有妊娠高血压疾病、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤等。有高危因素者175例，占81．39％，无高危因素者40例，占18.61％，其中高危因素以妊娠期高血压疾病最多，其次为瘢痕子宫。
3 讨论
3.1 产后出血的原因及高危因素 ①本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占66．5％；与产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，临产后休息不好，进食少，产程延长使产妇过度疲劳、体力消耗致使产后宫缩乏力，不利于胎盘剥离和娩出，另一方面宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦，而导致产后出血，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。巨大儿增多可导致子宫过度膨胀，不能有效地收缩及缩复；严重时可使子宫肌层断裂发生产后出血。早接触、早吸吮是一种保护因素，因为它能促进子宫收缩，对于预防产后出血有一定的临床意义。②胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占26.08％。曾经有引产、流产史孕产史者存在不同程度子宫内膜损伤及继发感染子宫内膜炎的机会增加，再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、位置不正常，胎盘植入、残留的发生率相应上升，影响子宫收缩而致产后出血的几率大大地增加［4］。有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛，血液浓缩，导致组织缺氧、水肿、微血管病变及血管脆性增加，同时不同程度的凝血功能异常易发生产后出血［5］。③软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占6.5％。特别是急产分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。④凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占0.92％，主要与血液病、羊水栓塞、胎盘早剥、重度子痫前期有关。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 文献报道剖宫产产后出血发病率为3.94%～15.69%［6-7］，本资料为4.88％，剖宫产比阴道分娩发生产后出血率要高，剖宫产手术时本身存在着产后出血的高危因素，如巨大儿、双胎、妊高征、瘢痕子宫等；产妇精神紧张、术中使用镇静剂、麻醉剂，均可影响产妇子宫收缩而致宫缩乏力；另外由于手术本身创伤、止血不彻底、操作时间的延长，均可额外增加出血量，从而产后出血增多。故要严格掌握剖宫产指征及手术时机，避免人为因素增加手术率，同时提高术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少手术创伤，从而降低产后出血率。
3.3 产后出血与引产流产关系 ①多产后阴道壁、宫颈松驰，虽能使产程缩短，但子宫肌纤维的收缩及缩复功能受到影响，导致宫缩乏力、胎盘剥脱异常而引起产后出血［8］。②反复多次人流后，子宫内膜复旧不良，且易致子宫内膜炎是引起胎盘粘连、产后出血的间接原因［9］。③多次人流、多次生产后子宫内膜易受损伤，子宫蜕膜血管生长不全，受精卵着床后因血供不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面，伸展到子宫下段甚至越过子宫颈内口，导致前置胎盘，也可能直接植入子宫肌层，前置胎盘分娩后，由于子宫下段肌肉组织菲簿，收缩力较差，故易致产后出血。
3.4 产后出血的预防护理措施 ①加强婚前宣教，作好避孕指导，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率。有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔，产钳术后应常规行阴道检查，才能最大限度地避免产后出血的发生；②重视产前保健，合理的营养指导，控制婴儿体重，要强高危妊娠的管理，对不宜妊娠者在早孕期终止妊娠。③严格掌握剖宫产指征，降低社会因素剖宫产率，强调剖宫产的合理性，创造合理分娩的社会环境。④认真观察产程,对临产后的产妇实施人文关怀，产时陪产服务，进行有效沟通，提供心理支持，解除紧张情绪，保持充沛精力以缩短产程，促进子宫收缩。⑤不断提高医务人员专业技术水平。预防性使用缩宫素，正确处理第3产程，适时会阴切开提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口等。⑥加强产后观察，产后2h是产后出血发生高峰期，发生在2h内78.1％，产妇应在产房观察2h；监测生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理；产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。⑦积极预防感染：产后出血的患者因大量出血致使机体抵抗力极低，应给予大量抗生素治疗。出血制止后加强会阴护理，每日用1‰新洁尔灭液会阴擦洗2次，便盆专用，避免发生交叉感染。遵医嘱执行抗炎、纠正贫血治疗，指导营养摄入，增强机体抵抗力。加强产褥期管理，作好健康指导。指导产妇作好乳房、会阴的护理以及新生儿护理，提供选择避孕措施的知识，帮助产妇合理加强营养和适当增加运动量，以恢复身体健康。
参考文献
［1］ 梁娟，李维敏，王艳萍，等．1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］．中华妇产科杂志，2003，38(5):257．
［2］ 蒋德英，罗敏，张义丽.产科出血导致的孕产妇死亡分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(14)：1898.
［3］ 乐杰．妇产科学［M］.第7版．北京:人民卫生出版社，2008:205.
［4］ 顾玮，苏琦枫，黄咏梅.产后出血危险因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11):677-679.
［5］ 金秀花．产后出血危险因素及干预措施［J］.中国妇幼保健，2006，21(10)，1343-1344.
［6］ 于大芳,韩爱卿.产后出血相关因素及对策［J］.中国妇幼保健，2008，23(36)：5140-5141．
［7］ 陈拉妮，黄春容，谭惠民，等.6124例产后出血相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2005，20(9)：1118-1120．
［8］ 赵华东．晚期产后大出血临床分新［J］．中华现代妇产科学杂志，2005，12：122．
［9］ 高云荷．产后出血原因及高危因素分新［J］．实用妇产科杂志，2003，9(5)：258．
【摘 要】目的 探讨产后出血发生的原因和危险因素及护理防治措施，降低产后出血发生率。方法 对2006年1月～2008年12月收治的215例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析统计。结果 产后出血发生率4．22％，剖宫产高于阴道分娩，发生在2h内78.1％；产后出血的原因主要为宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。危险性因素有妊娠并发症及引产流产史、瘢痕子宫、未进行孕期保健等。结论 产后出血是产科最常见最危急的并发症之一，发生率较高，与多种危险因素有关，加强孕前宣教及孕期管理、严格掌握剖宫产指征、提高医务人员助产技术、加强产后观察等可减少产后出血的发生。
【关键词】产后出血；危险因素：护理措施
产后出血(postpartum hemorrhage)是产科最常见和最危险的并发症，严重者可造成失血性休克、继发性垂体前叶功能减退甚至死亡，至今仍居我国孕产妇死亡的首位［1,2］，因此，如何减少产后出血，预防及适时采取有效地防治产后出血正确的治疗方案及护理是关键。本文对我院2006年1月～2008年12月我院收治产后出血215例进行回顾分析总结，以阐述产后出血的危险因素，制定防治护理措施，降低产后出血发生率及孕产妇死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2008年12月在我院住院分娩5033例，其中阴道分娩2756例，剖宫产2337例，诊断产后出血215例，发生率4.22％，年龄为18～44岁，其中18～22岁60例，23～35岁115例，35岁以上38例，40岁以上2例，25例有妊娠合并症，12例瘢痕子宫等。
1．2 诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24h内失血量>500 mL［3］。
1.3 方法 测量产后出血主要用容积法和目测法。出血量的计算：阴道分娩者胎儿娩出羊水排清后，立即放置一个有刻度的集血弯盘于产妇臀下收集血液，读取2h数据；剖宫产者计算吸引器负压瓶内的血量与手术台上手术巾类吸拭出血之和；产妇回病房后24h内出血由专科医生和助产士共同估算。
2 结果
2.1 产后出血的原因 子宫收缩乏力143例，占66.5％；胎盘因素56例，占26.08％；软产道裂伤14例，占6．5％；凝血功能障碍及其他2例，占0．92％。
2.2 分娩方式 阴道分娩101例，剖宫产114例。不同分娩方式产后出血情况及出血量见表1。
2.3 产后出血与引产、流产关系 本资料中，有引产或流产1次以上者181例，占84.19％，孕产次G1P1 34例，占15．81％，92例有2次引产或流产史，41例有3次引产或流产史，最少1次，最多9次。
2.4 产后出血与高危因素的关系 高危妊娠因素主要有妊娠高血压疾病、贫血、羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤等。有高危因素者175例，占81．39％，无高危因素者40例，占18.61％，其中高危因素以妊娠期高血压疾病最多，其次为瘢痕子宫。
3 讨论
3.1 产后出血的原因及高危因素 ①本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占66．5％；与产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，临产后休息不好，进食少，产程延长使产妇过度疲劳、体力消耗致使产后宫缩乏力，不利于胎盘剥离和娩出，另一方面宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦，而导致产后出血，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。巨大儿增多可导致子宫过度膨胀，不能有效地收缩及缩复；严重时可使子宫肌层断裂发生产后出血。早接触、早吸吮是一种保护因素，因为它能促进子宫收缩，对于预防产后出血有一定的临床意义。②胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占26.08％。曾经有引产、流产史孕产史者存在不同程度子宫内膜损伤及继发感染子宫内膜炎的机会增加，再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、位置不正常，胎盘植入、残留的发生率相应上升，影响子宫收缩而致产后出血的几率大大地增加［4］。有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛，血液浓缩，导致组织缺氧、水肿、微血管病变及血管脆性增加，同时不同程度的凝血功能异常易发生产后出血［5］。③软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占6.5％。特别是急产分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。④凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占0.92％，主要与血液病、羊水栓塞、胎盘早剥、重度子痫前期有关。
3.2 产后出血与分娩方式的关系 文献报道剖宫产产后出血发病率为3.94%～15.69%［6-7］，本资料为4.88％，剖宫产比阴道分娩发生产后出血率要高，剖宫产手术时本身存在着产后出血的高危因素，如巨大儿、双胎、妊高征、瘢痕子宫等；产妇精神紧张、术中使用镇静剂、麻醉剂，均可影响产妇子宫收缩而致宫缩乏力；另外由于手术本身创伤、止血不彻底、操作时间的延长，均可额外增加出血量，从而产后出血增多。故要严格掌握剖宫产指征及手术时机，避免人为因素增加手术率，同时提高术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少手术创伤，从而降低产后出血率。
3.3 产后出血与引产流产关系 ①多产后阴道壁、宫颈松驰，虽能使产程缩短，但子宫肌纤维的收缩及缩复功能受到影响，导致宫缩乏力、胎盘剥脱异常而引起产后出血［8］。②反复多次人流后，子宫内膜复旧不良，且易致子宫内膜炎是引起胎盘粘连、产后出血的间接原因［9］。③多次人流、多次生产后子宫内膜易受损伤，子宫蜕膜血管生长不全，受精卵着床后因血供不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面，伸展到子宫下段甚至越过子宫颈内口，导致前置胎盘，也可能直接植入子宫肌层，前置胎盘分娩后，由于子宫下段肌肉组织菲簿，收缩力较差，故易致产后出血。
3.4 产后出血的预防护理措施 ①加强婚前宣教，作好避孕指导，减少人流次数，从根本上降低产后出血的发生率。有多次刮宫史者，要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后检查是否完整，对可疑者应探查宫腔，产钳术后应常规行阴道检查，才能最大限度地避免产后出血的发生；②重视产前保健，合理的营养指导，控制婴儿体重，要强高危妊娠的管理，对不宜妊娠者在早孕期终止妊娠。③严格掌握剖宫产指征，降低社会因素剖宫产率，强调剖宫产的合理性，创造合理分娩的社会环境。④认真观察产程,对临产后的产妇实施人文关怀，产时陪产服务，进行有效沟通，提供心理支持，解除紧张情绪，保持充沛精力以缩短产程，促进子宫收缩。⑤不断提高医务人员专业技术水平。预防性使用缩宫素，正确处理第3产程，适时会阴切开提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口等。⑥加强产后观察，产后2h是产后出血发生高峰期，发生在2h内78.1％，产妇应在产房观察2h；监测生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理；产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。⑦积极预防感染：产后出血的患者因大量出血致使机体抵抗力极低，应给予大量抗生素治疗。出血制止后加强会阴护理，每日用1‰新洁尔灭液会阴擦洗2次，便盆专用，避免发生交叉感染。遵医嘱执行抗炎、纠正贫血治疗，指导营养摄入，增强机体抵抗力。加强产褥期管理，作好健康指导。指导产妇作好乳房、会阴的护理以及新生儿护理，提供选择避孕措施的知识，帮助产妇合理加强营养和适当增加运动量，以恢复身体健康。
参考文献
［1］ 梁娟，李维敏，王艳萍，等．1996～2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］．中华妇产科杂志，2003，38(5):257．
［2］ 蒋德英，罗敏，张义丽.产科出血导致的孕产妇死亡分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(14)：1898.
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［4］ 顾玮，苏琦枫，黄咏梅.产后出血危险因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11):677-679.
［5］ 金秀花．产后出血危险因素及干预措施［J］.中国妇幼保健，2006，21(10)，1343-1344.
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［7］ 陈拉妮，黄春容，谭惠民，等.6124例产后出血相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2005，20(9)：1118-1120．
［8］ 赵华东．晚期产后大出血临床分新［J］．中华现代妇产科学杂志，2005，12：122．
［9］ 高云荷．产后出血原因及高危因素分新［J］．实用妇产科杂志，2003，9(5)：258．