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[摘要]目的：探讨广泛切除联合自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的美容效果。方法：对笔者所在科室2011年3月-2013年2月收治的135眼翼状胬肉，采用翼状胬肉广泛切除联合自体角膜缘干细胞移植术。术后随访观察1～2年。结果：127眼与正常眼球外观无差异，结膜无充血增厚，手术创面平整光滑。仅8眼出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成，但未见胬肉复发者。结论：翼状胬肉广泛切除联合自体角膜缘干细胞移植能有效降低复发率，并获得良好的美容效果。
[关键词]翼状胬肉；切除；自体角膜缘干细胞；美容效果
[中图分类号]R777.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0016-03
Abstract： Objective To study the cosmetic effect of wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation in treating pterygium. Methods To analyze the 135 cases with pterygium in our department from March 2011 to February 2013.The 135 cases were given the operations which combined wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation，followed by 1-2 years postoperative follow-up. Results 127 cases were not different from normal eyes.There was no congestion，and no neovascularization.The surface of wound tissue was smooth.Only 8 cases were founded with conjunctival congestion and conjunctival scar.There was no recurrence of pterygium during follow-up. Conclusion Treating pterygium by wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation is with low recurrence rate and good cosmetic effect.
Key words：pterygium；excision；autologous corneal limbal stem cell；cosmetic effect
翼状胬肉是眼科常见、多发的眼表疾病，表现为睑裂区球结膜及其下纤维血管组织增生向角膜侵入，轻者可引起眼刺激征、影响美观，重者还能影响视力。目前多数患者以美容为目的要求治疗，而治疗的主要方法是手术切除，故手术后获得良好的美容效果和降低复发率是翼状胬肉治疗的根本目的。现将笔者所在医院采取翼状胬肉广泛切除联合自体角膜缘干细胞移植手术取得的美容效果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
对在我院2011年3月-2013年2月收治的翼状胬肉患者110例，共135眼，年龄35～70岁。男性49例63眼，女性61例72眼。翼状胬肉侵入角膜2～5mm，均为鼻侧，患者有手术治疗改善外观需求。
1.2 手术方法及术后用药
术前3d予以抗生素滴眼液滴眼，手术操作均在显微镜下完成。在表面麻醉和结膜下浸润麻醉后，自翼状胬肉两侧约0.5mm放射状剪开球结膜至泪阜，泪阜旁4mm纵形剪开球结膜，分离球结膜与胬肉组织及胬肉与巩膜，保护好内直肌，广泛切除球结膜下组织，然后切除胬肉头部，形成一较大的巩膜暴露区，上方取一片与暴露区等大的带角膜缘干细胞的结膜植片，移植到巩膜暴露区，植片角膜缘与缺损区角膜缘对齐，10-0缝线先将角膜缘两端固定，其余间断缝合固定于浅层巩膜。术后1d开始滴抗生素眼液，3d后开始滴典必殊滴眼液，1周后拆线。
1.3 术后随访观察
术后随访观察1～2年。美容效果评定标准：治愈：结膜无充血、水肿及增生，角膜和结膜创面愈合，透明光滑无瘢痕；显效：结膜轻度充血、水肿或瘢痕形成，角膜创面基本修复，无新生血管；复发：结膜充血水肿，纤维血管组织形成，角膜创面出现新生血管。
2 结果
经1～2年随访，术后所有患者无明显不适症状，未见纤维血管组织形成，角膜创面无新生血管，复发0例。127眼治愈，占94.1%，表现为与正常眼球外观无差异，结膜无充血增厚，未见明显瘢痕形成及胬肉复发，角膜创面平整光滑。8眼显效，占5.9%，出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成，角膜创面修复无新生血管。
3 讨论
翼状胬肉的发生发展与环境因素、紫外线辐射和结膜炎症等因素有关[1]。随着人们生活水平的改善，对审美观念的提高，越来越多的患者以改善外观为目的而要求手术治疗，故手术单纯避免复发尚不够，还需获得术后良好的美容效果和维持眼部的舒适感。翼状胬肉复发是术后最常见的并发症，传统手术方法虽多，但复发率高[2]，国内报道复发率高2%～70%，国外报道24%～89%[3]。因此笔者认为彻底切除翼状胬肉降低复发率和促进结膜植片成活减少瘢痕形成是手术成功取得良好美容效果的基本保证。
研究表明，手术创伤及术后炎症刺激翼状胬肉残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成，角膜创面上皮修复迟缓，引起翼状胬肉再生长和复发[4]。为了彻底的切除翼状胬肉降低复发率，笔者采用广泛切除方法，将翼状胬肉分离至内眦泪阜处，完整的切除翼状胬肉组织，保持角膜创面光滑平整，手术过程中尽量将结膜下增生的纤维血管组织切除干净，避免保留过多的球结膜及结膜下组织。如果保留过多可引起复发，还可导致结膜组织增厚，与植片结合处出现明显的瘢痕影响其美观。对于翼状胬肉切除笔者术中只保留泪阜旁4mm的球结膜，广泛的切除球筋膜，降低了翼状胬肉的复发率，并取得了良好的美容效果。Vojinikovic B[5]、Hirst LW[6]等认为广泛球筋膜切除可改善术后美容效果，并降低翼状胬肉复发率。随着对角膜缘干细胞研究的不断深入，现认为翼状胬肉的发生发展、治疗后再复发与角膜缘干细胞受损、角结膜屏障功能发生障碍关系密切[7]。将带角膜缘干细胞的结膜植片应用于翼状胬肉手术中能降低复发率[8-10]，笔者术中采用自体角膜缘干细胞移植术，重建修复角膜缘干细胞功能，角膜缘干细胞具有细胞更新和组织再生能力，能够不断分裂增生，维持眼表平衡，同时能阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，降低翼状胬肉复发，并且更易于角膜创面的愈合[11]，另外术中取结膜植片时同样对结膜下组织进行彻底分离，避免带较多的结膜下组织出现水肿增厚，愈合时形成瘢痕影响美观。本研究中仅有8例患者出现结膜瘢痕，尚未见翼状胬肉复发者。除上述外，笔者认为术中还应注意以下事项：①手术过程均在显微镜下进行，刘祖国[12]强调翼状胬肉术中应重视显微手术方法，显微镜下操作优势在于分离组织层次分明、切除干净，并且能减少损伤；②局部麻醉药中加入少量肾上腺素，减少出血，充分暴露视野；另外，术中止血尽量采用压迫止血，避免过多的烧灼角膜缘，从而保护角膜缘处的表层毛细血管，有利于结膜植片的血供以保证成活；③结膜植片的大小与暴露区相当，避免过小引起错位缝合。缝合时将植片固定于浅层巩膜上，植片紧密贴合于巩膜上，避免术后植片的移位。经过临床观察，广泛翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后未见明显翼状胬肉复发，角膜上皮修复良好，取得良好的美容效果。 [参考文献]
[1]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：214-219.
[2]林毅龙，高利，付小敏，等.翼状胬肉术后无菌性巩膜坏死临床分析[J].中国中医眼科杂志，2010，20（2）：105-106.
[3]方秋云，沙翔垠，彭娟，等.翼状胬肉根治手术预防复发的效果观察[J].中国实用眼科杂志，2010，28（4）：402-403.
[4]孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床[M]. 北京：科学技术出版社，2003：47.
[5]Vojinikovic B，Njiric S，Zamolo G.Histopathology of the pterygium in population on Croatan Island Rab[J].Coll Antropol，2007，31（Suppl 1）：39-41.
[6]Hirst LW.Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant：recurrence rate and cosmesis[J].Ophthalmology，2009，116（7）：1278-1286.
[7]Kilic A，Gurler B.The efficiency of limbal conjunctival autografting in pterygium surgery[J].Eur J Ophthalmol，2006，16：365-370.
[8]何亚妮，李桂香，段直光.手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的美容疗效评价[J].中国美容医学，2014，23（11）：880-882.
[9]谢阳，卢国华，毛平安，等.翼状胬肉切除联合自体结膜瓣角膜缘干细胞移植术的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（16）：18.
[10] 李兆瑞，刘二华.原发性翼状胬肉发病机制及治疗新进展[J].国际眼科杂志，2012，12（4）：660-663.
[11] 李春燕，晏艳霜，邓奋刚.翼状胬肉手术中自体角膜缘干细胞移植与生物羊膜移植的对比[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（4）：303.
[12] 刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志， 2007，43（10）：865-867.
[收稿日期]2015-06-05 [修回日期]2015-07-31
编辑/张惠娟
[关键词]翼状胬肉；切除；自体角膜缘干细胞；美容效果
[中图分类号]R777.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0016-03
Abstract： Objective To study the cosmetic effect of wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation in treating pterygium. Methods To analyze the 135 cases with pterygium in our department from March 2011 to February 2013.The 135 cases were given the operations which combined wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation，followed by 1-2 years postoperative follow-up. Results 127 cases were not different from normal eyes.There was no congestion，and no neovascularization.The surface of wound tissue was smooth.Only 8 cases were founded with conjunctival congestion and conjunctival scar.There was no recurrence of pterygium during follow-up. Conclusion Treating pterygium by wide excision with autologous corneal limbal stem cell transplantation is with low recurrence rate and good cosmetic effect.
Key words：pterygium；excision；autologous corneal limbal stem cell；cosmetic effect
翼状胬肉是眼科常见、多发的眼表疾病，表现为睑裂区球结膜及其下纤维血管组织增生向角膜侵入，轻者可引起眼刺激征、影响美观，重者还能影响视力。目前多数患者以美容为目的要求治疗，而治疗的主要方法是手术切除，故手术后获得良好的美容效果和降低复发率是翼状胬肉治疗的根本目的。现将笔者所在医院采取翼状胬肉广泛切除联合自体角膜缘干细胞移植手术取得的美容效果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
对在我院2011年3月-2013年2月收治的翼状胬肉患者110例，共135眼，年龄35～70岁。男性49例63眼，女性61例72眼。翼状胬肉侵入角膜2～5mm，均为鼻侧，患者有手术治疗改善外观需求。
1.2 手术方法及术后用药
术前3d予以抗生素滴眼液滴眼，手术操作均在显微镜下完成。在表面麻醉和结膜下浸润麻醉后，自翼状胬肉两侧约0.5mm放射状剪开球结膜至泪阜，泪阜旁4mm纵形剪开球结膜，分离球结膜与胬肉组织及胬肉与巩膜，保护好内直肌，广泛切除球结膜下组织，然后切除胬肉头部，形成一较大的巩膜暴露区，上方取一片与暴露区等大的带角膜缘干细胞的结膜植片，移植到巩膜暴露区，植片角膜缘与缺损区角膜缘对齐，10-0缝线先将角膜缘两端固定，其余间断缝合固定于浅层巩膜。术后1d开始滴抗生素眼液，3d后开始滴典必殊滴眼液，1周后拆线。
1.3 术后随访观察
术后随访观察1～2年。美容效果评定标准：治愈：结膜无充血、水肿及增生，角膜和结膜创面愈合，透明光滑无瘢痕；显效：结膜轻度充血、水肿或瘢痕形成，角膜创面基本修复，无新生血管；复发：结膜充血水肿，纤维血管组织形成，角膜创面出现新生血管。
2 结果
经1～2年随访，术后所有患者无明显不适症状，未见纤维血管组织形成，角膜创面无新生血管，复发0例。127眼治愈，占94.1%，表现为与正常眼球外观无差异，结膜无充血增厚，未见明显瘢痕形成及胬肉复发，角膜创面平整光滑。8眼显效，占5.9%，出现结膜轻度充血及结膜瘢痕形成，角膜创面修复无新生血管。
3 讨论
翼状胬肉的发生发展与环境因素、紫外线辐射和结膜炎症等因素有关[1]。随着人们生活水平的改善，对审美观念的提高，越来越多的患者以改善外观为目的而要求手术治疗，故手术单纯避免复发尚不够，还需获得术后良好的美容效果和维持眼部的舒适感。翼状胬肉复发是术后最常见的并发症，传统手术方法虽多，但复发率高[2]，国内报道复发率高2%～70%，国外报道24%～89%[3]。因此笔者认为彻底切除翼状胬肉降低复发率和促进结膜植片成活减少瘢痕形成是手术成功取得良好美容效果的基本保证。
研究表明，手术创伤及术后炎症刺激翼状胬肉残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成，角膜创面上皮修复迟缓，引起翼状胬肉再生长和复发[4]。为了彻底的切除翼状胬肉降低复发率，笔者采用广泛切除方法，将翼状胬肉分离至内眦泪阜处，完整的切除翼状胬肉组织，保持角膜创面光滑平整，手术过程中尽量将结膜下增生的纤维血管组织切除干净，避免保留过多的球结膜及结膜下组织。如果保留过多可引起复发，还可导致结膜组织增厚，与植片结合处出现明显的瘢痕影响其美观。对于翼状胬肉切除笔者术中只保留泪阜旁4mm的球结膜，广泛的切除球筋膜，降低了翼状胬肉的复发率，并取得了良好的美容效果。Vojinikovic B[5]、Hirst LW[6]等认为广泛球筋膜切除可改善术后美容效果，并降低翼状胬肉复发率。随着对角膜缘干细胞研究的不断深入，现认为翼状胬肉的发生发展、治疗后再复发与角膜缘干细胞受损、角结膜屏障功能发生障碍关系密切[7]。将带角膜缘干细胞的结膜植片应用于翼状胬肉手术中能降低复发率[8-10]，笔者术中采用自体角膜缘干细胞移植术，重建修复角膜缘干细胞功能，角膜缘干细胞具有细胞更新和组织再生能力，能够不断分裂增生，维持眼表平衡，同时能阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，降低翼状胬肉复发，并且更易于角膜创面的愈合[11]，另外术中取结膜植片时同样对结膜下组织进行彻底分离，避免带较多的结膜下组织出现水肿增厚，愈合时形成瘢痕影响美观。本研究中仅有8例患者出现结膜瘢痕，尚未见翼状胬肉复发者。除上述外，笔者认为术中还应注意以下事项：①手术过程均在显微镜下进行，刘祖国[12]强调翼状胬肉术中应重视显微手术方法，显微镜下操作优势在于分离组织层次分明、切除干净，并且能减少损伤；②局部麻醉药中加入少量肾上腺素，减少出血，充分暴露视野；另外，术中止血尽量采用压迫止血，避免过多的烧灼角膜缘，从而保护角膜缘处的表层毛细血管，有利于结膜植片的血供以保证成活；③结膜植片的大小与暴露区相当，避免过小引起错位缝合。缝合时将植片固定于浅层巩膜上，植片紧密贴合于巩膜上，避免术后植片的移位。经过临床观察，广泛翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后未见明显翼状胬肉复发，角膜上皮修复良好，取得良好的美容效果。 [参考文献]
[1]李绍珍.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：214-219.
[2]林毅龙，高利，付小敏，等.翼状胬肉术后无菌性巩膜坏死临床分析[J].中国中医眼科杂志，2010，20（2）：105-106.
[3]方秋云，沙翔垠，彭娟，等.翼状胬肉根治手术预防复发的效果观察[J].中国实用眼科杂志，2010，28（4）：402-403.
[4]孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床[M]. 北京：科学技术出版社，2003：47.
[5]Vojinikovic B，Njiric S，Zamolo G.Histopathology of the pterygium in population on Croatan Island Rab[J].Coll Antropol，2007，31（Suppl 1）：39-41.
[6]Hirst LW.Recurrent pterygium surgery using pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant：recurrence rate and cosmesis[J].Ophthalmology，2009，116（7）：1278-1286.
[7]Kilic A，Gurler B.The efficiency of limbal conjunctival autografting in pterygium surgery[J].Eur J Ophthalmol，2006，16：365-370.
[8]何亚妮，李桂香，段直光.手术切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的美容疗效评价[J].中国美容医学，2014，23（11）：880-882.
[9]谢阳，卢国华，毛平安，等.翼状胬肉切除联合自体结膜瓣角膜缘干细胞移植术的临床观察[J].中国美容医学，2012，21（16）：18.
[10] 李兆瑞，刘二华.原发性翼状胬肉发病机制及治疗新进展[J].国际眼科杂志，2012，12（4）：660-663.
[11] 李春燕，晏艳霜，邓奋刚.翼状胬肉手术中自体角膜缘干细胞移植与生物羊膜移植的对比[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，32（4）：303.
[12] 刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志， 2007，43（10）：865-867.
[收稿日期]2015-06-05 [修回日期]2015-07-31
编辑/张惠娟