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摘要：目的 ：总结桡骨远端关节内骨折锁定钢板内固定治疗效果。方法： 本组25例均为单侧关节内骨折，采用掌侧锁定钢板固定，其中15例因粉碎或者嵌插致骨缺损较严重，同时植入人工骨。5例同时行外固定支架外固定术以增加关节稳定性。所有患者均有不同程度的骨质疏松。结果： 本组25例平均住院16 天，均正常切口愈合出院。随访时间6～12个月，平均9个月。治疗效果优良者23例，优良率92%。结论： 采用掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端关节内骨折，是较为理想的手术方式，术后积极合理有效的功能锻炼，可获得较满意的腕关节功能。
关键词：桡骨远端关节内骨折；骨质疏松；掌侧锁定钢板
中图分类号 R683.41 文献标志码：A
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节3cm以内的骨折，为急诊常见骨折，发病率约占急诊骨折患者的17%，且关节内骨折占到桡骨远端骨折25%[1]，通常多为粉碎性骨折并伴有关节不稳。从发生的原因看，低能量跌伤远比高能创伤多，特别是在老年女性人群[2]。60岁以上女性是骨质疏松症的高发人群。骨质疏松症患者即便受到轻微的损伤即可导致骨折，桡骨远端为松质骨结构，桡骨远端骨折在骨质疏松症患者中发生率较高[3]。桡骨远端骨折常累及到下尺桡关节面，导致肢体短缩畸形，形成桡腕和桡尺关节的创伤性关节炎，致腕关节功能障碍。我科在2010年10月～2013年10月期间采用锁定钢板治疗25例伴有骨质疏松的桡骨远端关节内骨折，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男10例，女15例；年龄59～72 岁，平均65.5岁。左侧17例，右侧8例。骨折按AO 分型C1 型3例，C2 型11例，C3 型11例。均为闭合性新鲜骨折和关节内骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤。X 线示：骨折累及腕关节面，均为关节内骨折。掌倾角平均-23°尺偏角平均15.3°，同时骨密度检查显示患者不同程度的骨质疏松。入院后查无明显手术禁忌症均采用掌侧入路行骨折复位锁定钢板内固定，10 例因骨缺损较严重，并植入人工骨。5例同时行外固定支架外固定术以增加关节稳定性。
1.2 手术方法
皮肤切口沿桡侧腕屈肌表面，起自腕横纹，向近端延伸约5cm，切开皮肤及皮下组织、于桡侧腕屈肌腱及掌长肌间进入，将掌长肌及正中神经牵向尺侧，将桡动脉连同桡侧腕屈肌腱腱膜牵向桡侧。显露旋前方肌，自桡骨附着处切开，向尺侧行骨膜下剥离，显露桡骨远端掌侧骨面。清理骨折端血肿，纵向牵引下用克氏针或骨膜剥离器撬拨移位的骨折块，恢复桡骨远端关节面和干骺端力线，克氏针临时固定骨折端。桡骨远端掌侧锁定钢板固定，软骨下骨缺损较多者行人工骨植骨以增加稳定性及内固定强度。术中结合C臂透视示：桡骨远端骨折复位，螺钉未出关节面，钢板位置满意后，冲洗伤口，旋前方肌覆盖钢板螺钉，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
常规抗生素预防感染使用24小时，同时予甘露醇脱水消肿处理。患肢抬高，术后2周折线。一般术后第2天行指间关节、掌指关节伸屈等活动，促进局部血液循环，以利消肿，防止肌腱及关节粘连。术后2～3周，X线显示骨折端有纤维骨痂生长，开始腕关节功能锻炼，并进行手部力量锻炼。术后4～8周，X线显示骨折骨性愈合，行前臂旋转及腕部屈伸功能锻炼。术后定期复查腕关节正侧位片，1月一次，平均3～5次。
1.4 疗效评估标准
患者术后达到骨折骨性愈合，按照Gartland&Werley [4]功能评分标准对患者腕关节的具体功能进行综合性评估， 根据疼痛，活动，残障，日常生活影响四个方面的项目进行综合评分（见下表）：0～2分为优，3～8分为良，9～14分为中等，≥15分为差。
2 结果
25例患者均获随访，时间6～12个月，平均9个月。术后定期复查X线片显示骨折均愈合，内固定物无松动、断裂，无感染、骨折畸形愈合、骨折不愈合，无腕管综合征、正中神经炎、背侧肌腱断裂等并发症。平均愈合时间2.2个月，2例患者出现创伤性关节炎，关节活动受限，经药物治疗及锻炼后好转。测量掌倾角平均10°，尺偏角平均19°，桡骨短缩小于2mm。腕关节活动度基本恢复正常，部分患者有手术握力稍减弱及活动后腕关节疼痛。按照Gartland&Werley功能评估标准，优13例，良9例，可1例，优良率92%。
3 讨论
桡骨远端骨折是前臂最常见的骨折之一， 其中有63%-90%波及到桡腕关节和下尺桡关节，即形成关节内骨折，临床处理难度较大[5]。桡骨和尺骨的相对的短缩、关节面的不连续和不完整会导致腕关节活动度障碍及关节活动时疼痛，是形成创伤性关节炎的主要原因且会导致关节活动度的下降。因此腕关节功能恢复的要求较高，关节面很小的移位就能导致腕关节的退行性改变，从而引起腕关节的慢性疼痛，甚至僵硬，使手的功能受到严重影响[6]。骨折必须达到理想的复位标准：关节面不平整<2 mm，桡骨短缩<5 mm。治疗不当或不能形成坚实有效的复位固定，常发生再移位，畸形愈合，导致桡骨远端短缩，掌倾角及尺偏角减小，关节面不平整，引起疼痛、创伤性关节炎及关节功能障碍。
手法复位、石膏外固定对于不累及关节面的单纯骨折可以获得较为满意的疗效。对于不稳定的桡骨远端骨折，特别是关节内骨折，则很难恢复关节面的平整，并维持其稳定的固定，容易出现骨折再次移位，造成腕关节功能的部分丧失、骨性关节炎、顽固性腕关节疼痛、甚至神经卡压等并发症[7]。
桡骨远端骨折的治疗目标是重建腕关节解剖的完整性，恢复腕部关节的稳定性，最大限度地保留腕部的活动功能。涉及桡骨远端关节面和干骺端的复杂骨折，恢复关节面的平整，避免术后创伤性关节炎，早期功能锻炼是治疗的关键[9]。因此切开复位内固定经常用来治疗桡骨远端不稳定骨折。Mert等[10]在其研究中，证实掌侧钢板组影像学和功能结果优于外固定支架组。切开复位内固定治疗的优点包括骨折碎片直接可视化和操纵，稳定的坚强内固定，术后运动的可能性。掌侧锁定钢板固定角板的设计最大限度地减少螺钉松动的远端片段由于“Toggling效应”，从而减少危险的二次位移。成功地控制了缩短和角位移，特别是骨质疏松的患者。对于C型骨折通常需要行骨折切开复位钢板内固定治疗。目前大多数均采用掌侧入路[11] 。其优点有：对软组织损伤、干扰小；桡骨掌侧面平坦，操作方便；操作不打开关节，利于关节保护；复位稳定；手术时间短，创伤小，并发症较少，可早期能锻炼。相对于传统钢板，锁定钢板其螺钉尾部有螺纹与钢板成锁定状态， 带锁定头的螺钉便与钢板结合成为一个牢固的内固定支架系统，复位的骨折块不易发生移位， 能提供更好的把持力，骨折端稳定允许腕关节早期功能锻炼，避免关节因不稳定而需固定时间过长导致关节僵硬等并发症[12]。锁定钢板内固定系统同时使用了滑动加压孔和锁定孔，既可被用作内固定支架维持骨折稳定，也可被用作接骨板提供轴向压力.有利于骨折的解剖复位和断端稳定，即使是应用于严重的骨质疏松骨折仍能获得坚强的内固定[13]。对于本研究组中的10例患采用了人工植骨，其原因是老年骨质疏松患者必须考虑充分植骨只有解决老年桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节的功能[14]。5例患者结合外固定支架使用，增加了关节和骨折的稳定[8]。相对于掌侧钢板，桡骨远端背侧钢板妨碍背伸肌腱滑动，易致关节僵硬，伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口也极易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支。手术应注意的是：钢板远端不能超出关节面，避免螺钉进入关节面，影响术后腕关节的功能。尽量保持原有的软组织层次，防止肌腱粘连及减少钢板对软组织的刺激。
采用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折具有可早期功能锻炼、并发症少等特点，提高了患者骨折愈合率，减轻患者病痛，疗效可靠，更重要的是改善了患者骨折后的腕关节功能，提高了患者生活质量，是目前值得临床推荐的治疗技术。
参考文献：
[1] 黄公怡.骨质疏松性骨折的特点及临床与研究进展[J].基础医学与临床，2007，（10）：14-18.
[2] 张志强，杨建东，王强，等. 外固定支架结合内固定治疗桡骨远端关节内骨折[J]. 实用骨科杂志，2009，15（11）：852-854.
[3] 王玉波，姜保国.应用T形锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步体会[J].中国矫形外科杂志，2008，（20）：82-83.
[4] 任国文，吴学元.复杂桡骨远端骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（3）： 254-255.
关键词：桡骨远端关节内骨折；骨质疏松；掌侧锁定钢板
中图分类号 R683.41 文献标志码：A
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节3cm以内的骨折，为急诊常见骨折，发病率约占急诊骨折患者的17%，且关节内骨折占到桡骨远端骨折25%[1]，通常多为粉碎性骨折并伴有关节不稳。从发生的原因看，低能量跌伤远比高能创伤多，特别是在老年女性人群[2]。60岁以上女性是骨质疏松症的高发人群。骨质疏松症患者即便受到轻微的损伤即可导致骨折，桡骨远端为松质骨结构，桡骨远端骨折在骨质疏松症患者中发生率较高[3]。桡骨远端骨折常累及到下尺桡关节面，导致肢体短缩畸形，形成桡腕和桡尺关节的创伤性关节炎，致腕关节功能障碍。我科在2010年10月～2013年10月期间采用锁定钢板治疗25例伴有骨质疏松的桡骨远端关节内骨折，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男10例，女15例；年龄59～72 岁，平均65.5岁。左侧17例，右侧8例。骨折按AO 分型C1 型3例，C2 型11例，C3 型11例。均为闭合性新鲜骨折和关节内骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤。X 线示：骨折累及腕关节面，均为关节内骨折。掌倾角平均-23°尺偏角平均15.3°，同时骨密度检查显示患者不同程度的骨质疏松。入院后查无明显手术禁忌症均采用掌侧入路行骨折复位锁定钢板内固定，10 例因骨缺损较严重，并植入人工骨。5例同时行外固定支架外固定术以增加关节稳定性。
1.2 手术方法
皮肤切口沿桡侧腕屈肌表面，起自腕横纹，向近端延伸约5cm，切开皮肤及皮下组织、于桡侧腕屈肌腱及掌长肌间进入，将掌长肌及正中神经牵向尺侧，将桡动脉连同桡侧腕屈肌腱腱膜牵向桡侧。显露旋前方肌，自桡骨附着处切开，向尺侧行骨膜下剥离，显露桡骨远端掌侧骨面。清理骨折端血肿，纵向牵引下用克氏针或骨膜剥离器撬拨移位的骨折块，恢复桡骨远端关节面和干骺端力线，克氏针临时固定骨折端。桡骨远端掌侧锁定钢板固定，软骨下骨缺损较多者行人工骨植骨以增加稳定性及内固定强度。术中结合C臂透视示：桡骨远端骨折复位，螺钉未出关节面，钢板位置满意后，冲洗伤口，旋前方肌覆盖钢板螺钉，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
常规抗生素预防感染使用24小时，同时予甘露醇脱水消肿处理。患肢抬高，术后2周折线。一般术后第2天行指间关节、掌指关节伸屈等活动，促进局部血液循环，以利消肿，防止肌腱及关节粘连。术后2～3周，X线显示骨折端有纤维骨痂生长，开始腕关节功能锻炼，并进行手部力量锻炼。术后4～8周，X线显示骨折骨性愈合，行前臂旋转及腕部屈伸功能锻炼。术后定期复查腕关节正侧位片，1月一次，平均3～5次。
1.4 疗效评估标准
患者术后达到骨折骨性愈合，按照Gartland&Werley [4]功能评分标准对患者腕关节的具体功能进行综合性评估， 根据疼痛，活动，残障，日常生活影响四个方面的项目进行综合评分（见下表）：0～2分为优，3～8分为良，9～14分为中等，≥15分为差。
2 结果
25例患者均获随访，时间6～12个月，平均9个月。术后定期复查X线片显示骨折均愈合，内固定物无松动、断裂，无感染、骨折畸形愈合、骨折不愈合，无腕管综合征、正中神经炎、背侧肌腱断裂等并发症。平均愈合时间2.2个月，2例患者出现创伤性关节炎，关节活动受限，经药物治疗及锻炼后好转。测量掌倾角平均10°，尺偏角平均19°，桡骨短缩小于2mm。腕关节活动度基本恢复正常，部分患者有手术握力稍减弱及活动后腕关节疼痛。按照Gartland&Werley功能评估标准，优13例，良9例，可1例，优良率92%。
3 讨论
桡骨远端骨折是前臂最常见的骨折之一， 其中有63%-90%波及到桡腕关节和下尺桡关节，即形成关节内骨折，临床处理难度较大[5]。桡骨和尺骨的相对的短缩、关节面的不连续和不完整会导致腕关节活动度障碍及关节活动时疼痛，是形成创伤性关节炎的主要原因且会导致关节活动度的下降。因此腕关节功能恢复的要求较高，关节面很小的移位就能导致腕关节的退行性改变，从而引起腕关节的慢性疼痛，甚至僵硬，使手的功能受到严重影响[6]。骨折必须达到理想的复位标准：关节面不平整<2 mm，桡骨短缩<5 mm。治疗不当或不能形成坚实有效的复位固定，常发生再移位，畸形愈合，导致桡骨远端短缩，掌倾角及尺偏角减小，关节面不平整，引起疼痛、创伤性关节炎及关节功能障碍。
手法复位、石膏外固定对于不累及关节面的单纯骨折可以获得较为满意的疗效。对于不稳定的桡骨远端骨折，特别是关节内骨折，则很难恢复关节面的平整，并维持其稳定的固定，容易出现骨折再次移位，造成腕关节功能的部分丧失、骨性关节炎、顽固性腕关节疼痛、甚至神经卡压等并发症[7]。
桡骨远端骨折的治疗目标是重建腕关节解剖的完整性，恢复腕部关节的稳定性，最大限度地保留腕部的活动功能。涉及桡骨远端关节面和干骺端的复杂骨折，恢复关节面的平整，避免术后创伤性关节炎，早期功能锻炼是治疗的关键[9]。因此切开复位内固定经常用来治疗桡骨远端不稳定骨折。Mert等[10]在其研究中，证实掌侧钢板组影像学和功能结果优于外固定支架组。切开复位内固定治疗的优点包括骨折碎片直接可视化和操纵，稳定的坚强内固定，术后运动的可能性。掌侧锁定钢板固定角板的设计最大限度地减少螺钉松动的远端片段由于“Toggling效应”，从而减少危险的二次位移。成功地控制了缩短和角位移，特别是骨质疏松的患者。对于C型骨折通常需要行骨折切开复位钢板内固定治疗。目前大多数均采用掌侧入路[11] 。其优点有：对软组织损伤、干扰小；桡骨掌侧面平坦，操作方便；操作不打开关节，利于关节保护；复位稳定；手术时间短，创伤小，并发症较少，可早期能锻炼。相对于传统钢板，锁定钢板其螺钉尾部有螺纹与钢板成锁定状态， 带锁定头的螺钉便与钢板结合成为一个牢固的内固定支架系统，复位的骨折块不易发生移位， 能提供更好的把持力，骨折端稳定允许腕关节早期功能锻炼，避免关节因不稳定而需固定时间过长导致关节僵硬等并发症[12]。锁定钢板内固定系统同时使用了滑动加压孔和锁定孔，既可被用作内固定支架维持骨折稳定，也可被用作接骨板提供轴向压力.有利于骨折的解剖复位和断端稳定，即使是应用于严重的骨质疏松骨折仍能获得坚强的内固定[13]。对于本研究组中的10例患采用了人工植骨，其原因是老年骨质疏松患者必须考虑充分植骨只有解决老年桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节的功能[14]。5例患者结合外固定支架使用，增加了关节和骨折的稳定[8]。相对于掌侧钢板，桡骨远端背侧钢板妨碍背伸肌腱滑动，易致关节僵硬，伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口也极易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支。手术应注意的是：钢板远端不能超出关节面，避免螺钉进入关节面，影响术后腕关节的功能。尽量保持原有的软组织层次，防止肌腱粘连及减少钢板对软组织的刺激。
采用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折具有可早期功能锻炼、并发症少等特点，提高了患者骨折愈合率，减轻患者病痛，疗效可靠，更重要的是改善了患者骨折后的腕关节功能，提高了患者生活质量，是目前值得临床推荐的治疗技术。
参考文献：
[1] 黄公怡.骨质疏松性骨折的特点及临床与研究进展[J].基础医学与临床，2007，（10）：14-18.
[2] 张志强，杨建东，王强，等. 外固定支架结合内固定治疗桡骨远端关节内骨折[J]. 实用骨科杂志，2009，15（11）：852-854.
[3] 王玉波，姜保国.应用T形锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步体会[J].中国矫形外科杂志，2008，（20）：82-83.
[4] 任国文，吴学元.复杂桡骨远端骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（3）： 254-255.