1例重症多形红斑型药疹伴发慢性肾功能 衰竭、肺部感染、呼吸衰竭的护理

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  【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281(2014)07
  【摘要】对1例重症多形红斑药疹伴发慢性肾功能衰竭、呼吸衰竭的老年患者,根据病情需要进行血液滤过、机械通气辅助呼吸、皮肤黏膜的护理、饮食指导及营养支持,经过13d的治疗和护理,病情得到较好的控制。尿量维持在2800ml左右,肺部感染得到控制,皮肤黏膜的情况较前好转。
  【关键词】重症多形红斑药疹;慢性肾功能衰竭;呼吸衰竭;护理
  重症多形红斑药疹是药疹中最为严重的一种,其发病急剧,高热、畏寒,皮疹呈水肿性鲜红色或紫 红色斑,很快出现水疱或大疱,黏膜损坏广泛而严重[1],病死率可达5%~15%。该病少见,国外报告 每百万人口中有1.2~6人发病。如果该病合并慢性肾功能衰竭、肺部感染、呼吸衰竭,则为治疗及护理带来极大的难度。我科于2014年4月3日收治1例重症多形红斑药疹伴多功能衰竭的患者,经全面的治疗和护理,至2014年4月16日,病人病情好转,转科继续治疗。现将护理体会报告如下。
  1 病 例
  患者,女,56岁。3月底开始服用苯巴比妥类片剂,1周前出现全身红色皮疹,自觉瘙痒,无畏寒、发 热、胸闷、心慌,无恶 心、呕 吐、腹痛、腹泻。本 次 因 面 部、躯 干、四 肢 皮 疹 痒 3d 入 院。来时T39.3°,P 118次/min,R 38次/min,BP 133/62mmHg,SaO2 89%。专科情况:头面部可见红斑、丘疹,水疱、 脓包部分破溃,少量渗液,面部明显肿胀,睁眼受限,躯干、四肢亦可见散在或密集红斑、丘疹,部分 融合成片,压之褪色,尼氏征阳性,听诊双肺湿罗音。实验室检查:白细胞14.30G/L,中型粒细胞12.20G/L ,中性比84.2%,嗜 酸 性 粒 细 胞 5.61%, 血 小 板 正 常, 肝 功 能 ALT, AST 轻 度 异 常, 肾 功 能 BUN32.41mmol/L,肌酐 558mmol/L,电解质钾6.7mmol/L,空腹血糖14.5mmol/L,尿常规蛋白 1+。诊断为重症多形红斑药疹并慢性肾功能衰竭、肺部感染、呼吸衰竭。入院后立即将病人置于单间隔离病房,严格消毒隔离,特级护理。治疗上首选糖皮质激素,根据病情逐渐减量。抗感染治疗,大剂量冲击治疗,输新鲜冰冻血浆。并发症的治疗,肾功能衰竭必要时行床旁血液滤过、呼吸衰竭必要时行气管插管接呼吸机辅助呼吸。还有一般的支持治疗:控制血糖、血压,维持电解质平衡,补充足够的液体;护胃治疗;营养支持治疗后患者的专科情况较前好转,口腔黏膜破溃已结痂,躯干,四肢红斑、丘疹,水泡消退,眼部以红霉素眼膏保护,小便量在2800ml左右,患者家属要求转科继续治疗。
  2 护 理
  2.1 心理护理 重症多形红斑药疹起病急, 病情凶险,患者因病情重,皮肤黏膜受损严重,加之经济负担,患者常常出现恐惧、绝望、自卑心理,情绪 低落,影响治疗和护理质量。因此,护理人员应与患者多沟通,安慰患者,使患者对医护人员产生良好的信任感,同时让家属做好配合工作,让患者对疾病有一个正确的认识,避免精神紧张,坚定治愈的信心,以最佳的心理状态接受治疗及护理。解决心理上的负担是顺利接受及配合治疗与护理的关键,所以要注重与患者多沟通,给予言语性及非言语性安慰,做所有操作时态度和蔼,技术娴熟,对患者微小的好转给予认可[2]。
  2.2 严格执行消毒隔离制度,预防感染 由于患者的皮肤完整性严重受损, 且治疗过程 中大剂量使用激素, 使机体免疫力下降, 极易发生感染 。因此, 我们采取严格的消毒隔离措施:
  (1)住单间重症监护室, 严格限制探视;
  (2)医护人员进入病 室戴好口罩、帽子, 穿隔离衣, 使用一次性物品, 防止发生 医源性感染;
  (3)病室内地面及物体表面用 氯浓度500-1000mg/L的消毒液擦拭2次;
  (4)床单、被套枕套等直接接触患者创面的物品, 每日更换。
  (5)医护人员接触患者前后均使用手快消消毒液洗手,行各项治疗护理工作时均 戴一次性手套。
  2.3 慢性肾功能衰竭的护理 患者每天检查肾功能,必要时行床旁血液滤过。该患者入院后,即刻行此治疗。定时监测患者的电解质和凝血功能,开始时4h,稳定后6h1次。根据电解质和凝血功能的结果调整置换液的配置及血滤机参数,并根据凝血功能结果,调整抗凝药物的用量。密切监测患者的生命体征,准确记录24h的出入量,保持液体进出平衡,有异常及时报告医生。留置导尿,保持尿管引流通畅,防止逆行感染,每日行会阴护理1~2次,定时开放尿管训练膀胱反射功能。
  2.4 肺部感染的护理 使用糖皮质激素治疗时,应认真观察有无消化道出血、原有感染加重及真菌感染[4],密切观察生命体征、皮损的好转情况及激素的不良反应。
  (1)保持呼吸道的通畅,指导患者有效咳嗽,鼓励患者定时深呼吸和咳嗽,有痰尽早排出;
  (2)湿化气道及有效吸痰;
  (3)体位的管理:床头抬高30度~45度,防止误吸;
  (4)严格进行手卫生,执行无菌操作:在治疗和护理过程中,防止发生医源性感染;
  (5)合理使用抗生素。
  2.5 气管插管的护理
  (1)固定导管,检查其深度距离口腔24-26cm,保持气管插管下端在气管分叉上 1-2cm,插入过深,导致一侧肺不张,过浅易使导管拖出,选择合适的牙垫,以利于固定和吸痰。
  (2)保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化 吸入及吸痰.
  (3)吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应 处理.
  (4)吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻 腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒.   (5)监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放 气10分钟,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压-25cmh2o.
  (6)做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理.
  (7)气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标.
  2.6 皮肤黏膜的护理
  重症药疹的表现是几乎全身皮肤都受到损害,皮肤的屏障作用遭到严重破坏[5],此时一方面不能保护机体器官和组织免受外界有害因素的损害,另一方面不能防止体内水分、电解质及营养物质的丢失。
  所以加强皮肤护理,保护皮肤不受损伤或感染是护理成功的关键。
  (1) 眼睛 可用生理盐水冲洗,1次/4h,地塞米松眼药水,红霉素眼药膏/氧氟 沙星软膏,拉条样外用抗感染。晚上用红霉素眼膏。
  (2) 口腔 每日观察口腔,如有白斑,则用碳酸氢钠液漱口,其他则可用呋喃西林清洁口腔,用菜籽油浸润棉纱条敷于口腔结痂处,待完全浸润软化后,轻轻剥离,暴露创面仍用油纱布继续湿敷。会阴处先用生理盐水进行冲洗,用油纱条湿敷,每日3~4次。
  (3) 皮肤 每日用油纱布覆盖,每日用高锰酸钾清洗未破损处皮肤。
  (4) 臀部 给予氧化锌外敷后,擦爽身粉覆盖。
  (5) 翻身 每日翻身,1次/2h,半卧位,保持床单位的清洁干燥,保持背部皮肤血液供应,促新生肉芽组织尽快生长。情况允许下,对患者进行叩背,进行雾化吸入,保持呼吸道通畅。
  (6) 其他部位 如果出现大疱,消毒后可用注射器进行抽吸疱液。颈背部皮肤破损处,用油纱布湿敷。
  2.7 饮食指导及营养支持
  口腔黏膜糜烂较重,可给予高蛋白、高热量、高维生素流食,待创面好转后再给予半流质饮食,采用流质饮食→半流质饮食→软食→普食的方式逐渐过渡,不吃生硬不易消化的食物,应少量多餐。[6]不能进食或进食困难者可根据病情静脉补充能量合剂、脂肪乳等。鼓励患者多饮水加速有毒物质排泄,忌食刺激性食物。[7]
  3 小 结
  重症多形性红斑药疹是比较严重的疾病,该患者合并慢性肾功能不全、肺部感染、呼吸衰竭,使其病情危重。护理人员需要运用多学科、专业的、有效的护理技术对患者病情进行仔细的观察,特别是对皮肤精心的护理,对患者的病情发展起到延缓的作用。护理人员在掌握理论知识的同时必须要学会融会贯通,如血液净化技术、无菌技术、各种管道的管理、静脉泵的应用等。
  参考文献
  [1]陈洪铎.皮肤性病学 [M] .北京:人民卫生出版社,1998 : 63.
  [2]单艳霞.重症药疹 1 例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10 ( 26) :6505.
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  [4]颜红炜,张丽,苏兰若. 105 例重症药疹病人的护理[J].中华护理杂志,2005, 40( 2) : 108-109.
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  [6]黄晓玲.重症药疹28 例护理体会[J]中国临床研究2013 ,1 (26) 1 :92
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