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【中图分类号】R683.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：探讨适合高龄股骨转子间骨折的治疗方法和其在基层医院开展的实用性。方法：2012年4月～2014年4月对78例高龄股骨转子间骨折内固定病例进行随访，本组男31例，女47例，年龄70一82岁（平均76岁），根据AO分型：A1.1型16例，A1.2型10例，A1.3型13例A1.3型13例，A2.1型20例，A2.2型14例，A2.3型5例，A3型2例。其中空心加压螺纹钉固定组20例，DHS组34例，股骨近端锁定钢板固定组24例。结果：所有患者均获得适时随访，时间6一24个月（平均14.2个月）。空心加压螺纹钉固定20例，优6例，良10例，可3例，差1例。优良率85%；DHS内固定组34例，优9例，良21例，可1例，差3例，优良率83，3%；股骨近端锁定钉固穴组24例，优6例，良12例，可3例，差3例，优良率82.4% 结论：高龄股骨转子间骨折通过合理的内固定治疗和恰当的功能锻练均可获得满意疗效。
【关键词】高龄；转子间骨折；治疗方法
股骨粗隆间骨折作为髋部骨折的一种类型，是临床常见病、多发病，多发生在骨质疏松的中老年人群，特别是70岁以上的老年人尤为多见，多由低能量（1）损伤引起，往往因站立不稳、滑倒、座椅跌落等情下摔伤，髋部着地，微外力即造成骨折，临床上对于高龄股骨转子间骨折的治疗方法不外两类：一类保守治疗采用皮牵引或骨牵引卧床休息；一类为不同方式的手术固定治疗。非手术治疗对骨折愈合要求标准低，卧床时间长，并发症多、护理困难，愈后髋内翻畸形率与病死率都比较高，医患双方大多不愿接受，故大部分坚持手术治疗，自2012年4月-2014年4月，共收治此类病人78例，分别采用空心加压螺丝钉内固定、动力髋（DHS）内固定、股骨近端锁定钢板内固定等方法治疗，取得了良好良效。现分析总结如下：
1资料
1.1临床资料
自2012年4月至2014年4月两年共诊治78例，其中男性31例，女性47例，年龄70-82岁，平均76岁，根据AO分型（2）A1.1型16例，A1.2型10例，A1.3型11例，A2.1型5例，A2.2型20例，A2.3型14例，A3型2例.
1.2分组
依据所采用的内固定方法不同进行分组：空心加压螺丝钉内固定组20例，动力髋（DHS）内固定组24例，股骨近端锁定钢板内固定组34例.
2、治疗
2.1 手术时机的选择
所有患者入院后即完成病情评估，对移位明显者，均行皮牵引或骨牵引促使骨折复位，同时进行内科干预，治疗内科伴发症疾患，2-7天内接受手术。
2.2治疗方法
2.2.1 空心加压螺丝钉内固定组
根据AO分型，对无移位或轻微移位的A1.1、A1.2稳定型大转子完整小转子无撕脱的股骨粗隆间骨折，经术前评估及积极准备后行局麻或腰麻，在C型臂下X线透视下，进行手法整复，复位满意后于转子间下2-3cm为第1、2枚导针进针点，将导针沿股骨颈纵轴方向钻入股骨颈压力测与张力侧骨小梁内，直至股骨头关节面下5mm处，先后选择适宜的空心加压螺纹钉用内6角扳手将螺纹钉旋入股骨颈内，直至钉头达股骨头软骨下5-8mm为宜，C型臂透视下活动髋关节，若固定可靠，螺钉位置良好，关节活动无卡压，则拔除导针，缝合切口并包扎（3）术后卧床休息，早期即可进行股四头肌等长收缩，可在家属帮助下起坐、抬臂，渐至屈髋屈膝功能练习，术后8至10周（4）下床负重活动，至骨折愈合，髋功能完全恢复。
2.2.2动力髋（DHS）内固定组
对AO分型中，骨折移位明显，大转子不完整，小转子撕脱者，术前先行牵引复位，待骨折基本复位，全身状况改善后，在连硬外麻醉下施行手术，仰卧位患臀抬高20°，取股骨上段前外侧直切口，逐层切开显露骨折端，直视下行骨折复位，复位满意后按DHS固定程序进行固定（5），C型臂下X线机透视下观察骨折对位及内固定情况到位后，以双氧水、生理盐水冲洗切口，逐层缝合。常规使用抗生素预防感染，术后1天进行股四头肌等长收缩练习，2天至1周可坐起、抬臀，逐步进行屈髋屈膝练习，考虑到老年人的骨质疏松严重及拉力螺钉对股骨头的切割作用，延迟下床负重时间至术后4-6周，术后1天、1周、1、3、6个月分别拍片观察骨折愈合、拉力螺钉的位置，测量颈干角。
2.2.3股骨近端锁定钢板内固定组
对AO分型中A2.2，A2.3，A3型转子间骨折经术前牵引复位及全身状况改善后在连硬外麻醉下施行手术，于大转子外侧沿股骨纵轴做长8-10cm切口，切开阔筋膜及股外侧肌至股骨，显露骨折端，直视或C型臂X线机下进行复位后将适合长度的锁定钢板置于股骨近端外侧，在锁定导向器的引导下，向股骨头方向通过股骨颈钻入3枚导针，C型臂机透视导针至股骨头关节面下5-8mm为宜，测量导针在股骨颈内长度，即为备用空心锁定钉长度，用内6角扳手沿导针旋入空心锁定钉至合适深度进行固定，拔除导针，再于钢板的股骨干部钻孔、测深后拧入合适的锁定钉进行固定（5），术后处理同空心加压螺纹钉组，延迟负重下床活动时间至8-10周。
3结果
三组78例均获得门诊或电话随访。随访时间6-24个月不等，平均15个月，均获得满意疗效。三组围手术期并发症，共发生20例，其中上呼吸道感染12例，泌尿系感染5例，下肢血栓性静脉炎3例。局部手术相关性并发症：切口红肿17例，经延期使用抗生素，切口75%酒精敷料覆盖，按时换药等处理后消失。DHS拉力螺钉冒脱出3例，术后1年骨折愈合后予以取除内固定物。DHS拉力螺钉与锁定钢板拉力螺钉对股骨头切割致髋内翻畸形，出珌跛行、髋痛、下肢短缩、关节活动受限者各3例。 依据Harris评分标准，空心加压螺纹钉固定20例，优6例，良10例，可3例，差1例。优良率85%；DHS内固定组34例，优9例，良21例，可1例，差3例，優良率83，3%；股骨近端锁定钢板固定组24例，优6例，良12例，可3例，差3例，优良率82.4% ，证明高龄股骨转子间骨折通过合理的内固定治疗和恰当的功能锻练，均可获得满意疗效。三种方法虽均不宜过早下床负重活动，但可以减少完全着床时间，有效预防了褥疮等并发症的发生。
4.讨论
4.1 全身系统并发症的发生
老年人因骨质疏松明显，发生股骨转子间骨折的现象很常见，许多在就诊时即伴有多种内科疾患。除部分病例因心肺功能差，家属放弃治疗外，本组78例患者在入院后进行床边牵引复位的同时进行内科干预，择期手术。术后肺、泌尿系感染、褥疮等并发症明显降低，无一例发生褥疮。1例因基础性胃病而发生术后应激性溃疡，对体质虚弱抵抗力差者，术后予白蛋白，少量脂肪乳等高能量液营养支持。
4.2 治疗方案的选择
本组病例全部选择手术治疗，视不同类型骨折选择不同的固定方式（5），稳定性无移位或有移位但大转子完整，小转子无撕脱者，选择空心加压螺纹钉进行固定。移位明显并小转子撕脱及逆转子间骨折的A3型骨折均选择DHS或锁定钢板固定，手术治疗的好处在于固定可靠，可早期活动，减少了保守治疗所要求的“不翻身、不起坐、不行走”而引起的严重并发症发生，减少了病死率。
4.3由于经济条件、医院环境、技术设备等诸多因素的局限性，Gamma钉、PFN等许多好的髓内固定系统在很多基层医院目前尚无法开展，空心加压螺纹钉固定、DHS固定、股骨近端锁定钢板固定等方法仍是基层医院能够开展的好方法，技术成熟，效果良好。
参考文献
[1]
张长青，关俊杰，等.髋部骨折治疗的现状与思考.中国骨伤，2012，25（10）：793-794
[2] 张东鹏，股骨转子间骨折的分型与治疗进展.2013，8：1672-5085（2013）08-0417-057
[3] 张开伟，陈久毅，刘全华，等.双头中空加压螺纹钉治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2005，18（11）：646-647.
[4] 叶茂，李俊清，王建国，叶盛，等.股骨转子间骨折的手术治疗分析.中国骨伤，2007，20（3）：171-172
[5] 唐吉平，蒋顺琬，曾强，罗强，等.高龄股骨转子间骨折治疗方法的选择.中国骨伤，2006，19（2）：67-68
【摘要】目的：探讨适合高龄股骨转子间骨折的治疗方法和其在基层医院开展的实用性。方法：2012年4月～2014年4月对78例高龄股骨转子间骨折内固定病例进行随访，本组男31例，女47例，年龄70一82岁（平均76岁），根据AO分型：A1.1型16例，A1.2型10例，A1.3型13例A1.3型13例，A2.1型20例，A2.2型14例，A2.3型5例，A3型2例。其中空心加压螺纹钉固定组20例，DHS组34例，股骨近端锁定钢板固定组24例。结果：所有患者均获得适时随访，时间6一24个月（平均14.2个月）。空心加压螺纹钉固定20例，优6例，良10例，可3例，差1例。优良率85%；DHS内固定组34例，优9例，良21例，可1例，差3例，优良率83，3%；股骨近端锁定钉固穴组24例，优6例，良12例，可3例，差3例，优良率82.4% 结论：高龄股骨转子间骨折通过合理的内固定治疗和恰当的功能锻练均可获得满意疗效。
【关键词】高龄；转子间骨折；治疗方法
股骨粗隆间骨折作为髋部骨折的一种类型，是临床常见病、多发病，多发生在骨质疏松的中老年人群，特别是70岁以上的老年人尤为多见，多由低能量（1）损伤引起，往往因站立不稳、滑倒、座椅跌落等情下摔伤，髋部着地，微外力即造成骨折，临床上对于高龄股骨转子间骨折的治疗方法不外两类：一类保守治疗采用皮牵引或骨牵引卧床休息；一类为不同方式的手术固定治疗。非手术治疗对骨折愈合要求标准低，卧床时间长，并发症多、护理困难，愈后髋内翻畸形率与病死率都比较高，医患双方大多不愿接受，故大部分坚持手术治疗，自2012年4月-2014年4月，共收治此类病人78例，分别采用空心加压螺丝钉内固定、动力髋（DHS）内固定、股骨近端锁定钢板内固定等方法治疗，取得了良好良效。现分析总结如下：
1资料
1.1临床资料
自2012年4月至2014年4月两年共诊治78例，其中男性31例，女性47例，年龄70-82岁，平均76岁，根据AO分型（2）A1.1型16例，A1.2型10例，A1.3型11例，A2.1型5例，A2.2型20例，A2.3型14例，A3型2例.
1.2分组
依据所采用的内固定方法不同进行分组：空心加压螺丝钉内固定组20例，动力髋（DHS）内固定组24例，股骨近端锁定钢板内固定组34例.
2、治疗
2.1 手术时机的选择
所有患者入院后即完成病情评估，对移位明显者，均行皮牵引或骨牵引促使骨折复位，同时进行内科干预，治疗内科伴发症疾患，2-7天内接受手术。
2.2治疗方法
2.2.1 空心加压螺丝钉内固定组
根据AO分型，对无移位或轻微移位的A1.1、A1.2稳定型大转子完整小转子无撕脱的股骨粗隆间骨折，经术前评估及积极准备后行局麻或腰麻，在C型臂下X线透视下，进行手法整复，复位满意后于转子间下2-3cm为第1、2枚导针进针点，将导针沿股骨颈纵轴方向钻入股骨颈压力测与张力侧骨小梁内，直至股骨头关节面下5mm处，先后选择适宜的空心加压螺纹钉用内6角扳手将螺纹钉旋入股骨颈内，直至钉头达股骨头软骨下5-8mm为宜，C型臂透视下活动髋关节，若固定可靠，螺钉位置良好，关节活动无卡压，则拔除导针，缝合切口并包扎（3）术后卧床休息，早期即可进行股四头肌等长收缩，可在家属帮助下起坐、抬臂，渐至屈髋屈膝功能练习，术后8至10周（4）下床负重活动，至骨折愈合，髋功能完全恢复。
2.2.2动力髋（DHS）内固定组
对AO分型中，骨折移位明显，大转子不完整，小转子撕脱者，术前先行牵引复位，待骨折基本复位，全身状况改善后，在连硬外麻醉下施行手术，仰卧位患臀抬高20°，取股骨上段前外侧直切口，逐层切开显露骨折端，直视下行骨折复位，复位满意后按DHS固定程序进行固定（5），C型臂下X线机透视下观察骨折对位及内固定情况到位后，以双氧水、生理盐水冲洗切口，逐层缝合。常规使用抗生素预防感染，术后1天进行股四头肌等长收缩练习，2天至1周可坐起、抬臀，逐步进行屈髋屈膝练习，考虑到老年人的骨质疏松严重及拉力螺钉对股骨头的切割作用，延迟下床负重时间至术后4-6周，术后1天、1周、1、3、6个月分别拍片观察骨折愈合、拉力螺钉的位置，测量颈干角。
2.2.3股骨近端锁定钢板内固定组
对AO分型中A2.2，A2.3，A3型转子间骨折经术前牵引复位及全身状况改善后在连硬外麻醉下施行手术，于大转子外侧沿股骨纵轴做长8-10cm切口，切开阔筋膜及股外侧肌至股骨，显露骨折端，直视或C型臂X线机下进行复位后将适合长度的锁定钢板置于股骨近端外侧，在锁定导向器的引导下，向股骨头方向通过股骨颈钻入3枚导针，C型臂机透视导针至股骨头关节面下5-8mm为宜，测量导针在股骨颈内长度，即为备用空心锁定钉长度，用内6角扳手沿导针旋入空心锁定钉至合适深度进行固定，拔除导针，再于钢板的股骨干部钻孔、测深后拧入合适的锁定钉进行固定（5），术后处理同空心加压螺纹钉组，延迟负重下床活动时间至8-10周。
3结果
三组78例均获得门诊或电话随访。随访时间6-24个月不等，平均15个月，均获得满意疗效。三组围手术期并发症，共发生20例，其中上呼吸道感染12例，泌尿系感染5例，下肢血栓性静脉炎3例。局部手术相关性并发症：切口红肿17例，经延期使用抗生素，切口75%酒精敷料覆盖，按时换药等处理后消失。DHS拉力螺钉冒脱出3例，术后1年骨折愈合后予以取除内固定物。DHS拉力螺钉与锁定钢板拉力螺钉对股骨头切割致髋内翻畸形，出珌跛行、髋痛、下肢短缩、关节活动受限者各3例。 依据Harris评分标准，空心加压螺纹钉固定20例，优6例，良10例，可3例，差1例。优良率85%；DHS内固定组34例，优9例，良21例，可1例，差3例，優良率83，3%；股骨近端锁定钢板固定组24例，优6例，良12例，可3例，差3例，优良率82.4% ，证明高龄股骨转子间骨折通过合理的内固定治疗和恰当的功能锻练，均可获得满意疗效。三种方法虽均不宜过早下床负重活动，但可以减少完全着床时间，有效预防了褥疮等并发症的发生。
4.讨论
4.1 全身系统并发症的发生
老年人因骨质疏松明显，发生股骨转子间骨折的现象很常见，许多在就诊时即伴有多种内科疾患。除部分病例因心肺功能差，家属放弃治疗外，本组78例患者在入院后进行床边牵引复位的同时进行内科干预，择期手术。术后肺、泌尿系感染、褥疮等并发症明显降低，无一例发生褥疮。1例因基础性胃病而发生术后应激性溃疡，对体质虚弱抵抗力差者，术后予白蛋白，少量脂肪乳等高能量液营养支持。
4.2 治疗方案的选择
本组病例全部选择手术治疗，视不同类型骨折选择不同的固定方式（5），稳定性无移位或有移位但大转子完整，小转子无撕脱者，选择空心加压螺纹钉进行固定。移位明显并小转子撕脱及逆转子间骨折的A3型骨折均选择DHS或锁定钢板固定，手术治疗的好处在于固定可靠，可早期活动，减少了保守治疗所要求的“不翻身、不起坐、不行走”而引起的严重并发症发生，减少了病死率。
4.3由于经济条件、医院环境、技术设备等诸多因素的局限性，Gamma钉、PFN等许多好的髓内固定系统在很多基层医院目前尚无法开展，空心加压螺纹钉固定、DHS固定、股骨近端锁定钢板固定等方法仍是基层医院能够开展的好方法，技术成熟，效果良好。
参考文献
[1]
张长青，关俊杰，等.髋部骨折治疗的现状与思考.中国骨伤，2012，25（10）：793-794
[2] 张东鹏，股骨转子间骨折的分型与治疗进展.2013，8：1672-5085（2013）08-0417-057
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[4] 叶茂，李俊清，王建国，叶盛，等.股骨转子间骨折的手术治疗分析.中国骨伤，2007，20（3）：171-172
[5] 唐吉平，蒋顺琬，曾强，罗强，等.高龄股骨转子间骨折治疗方法的选择.中国骨伤，2006，19（2）：67-68