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摘 要：1970年以来，发达经济体公共卫生支出先是快速增长，然后进入成本控制期，支出水平呈现趋同迹象。而新兴经济体公共卫生支出增幅较小。公共卫生支出效率普遍低下，有待进一步提高。
关键词：公共卫生支出；发达经济体；新兴经济体；效率
中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）02-0080-03
一、关于发达经济体的情况
发达经济体的公共卫生支出，呈现出这样的特征，即“先是支出快速增长，然后实施成本控制”。1971—1975年是公共卫生支出快速增长的时期（升幅约为国内生产总值的1个百分点），主要是多数国家扩大医保覆盖面所致。紧接着，很多国家实施了医疗改革，并将此作为一揽子财政整顿措施的重要内容，在较长时期内进行成本控制。从1975年到1990年的15年间，公共卫生支出的增长还不到国内生产总值的1个百分点。二十世纪90年代初期，公共卫生支出又出现快速增长，二十世纪90年代下半期，再次进入成本控制时期，这主要源于美国和欧洲国家为控制政府总支出而采取的医疗改革措施。2000年以后，公共卫生支出重拾强劲增长势头，2000—2008年，公共卫生支出增长占国内生产总值的1个百分点（上升到占国内生产总值的7%），主要原因是经历了二十世纪90年代的支出紧缩之后，这一期间的政府总支出大幅增长，增幅约为国内生产总值的2个百分点（IMF，2010）。
研究文献显示，导致公共卫生支出占国内生产总值比重上升的主要因素包括收入、老龄化以及医疗卫生政策。从需求方面看，卫生支出占国内生产总值的比重随着经济发展而上升，而且，在一般情况下，老年人比年轻人的医疗保健支出高。从供应方面看，科学技术的发展提高了诊断和治疗水平，使更多的疾病得以医治，同时也造成医疗服务成本上升。此外，相对于其他部门来说，医疗机构较低的生产率也是推升其成本的重要因素之一。在所有上述影响因素中，非人口因素占主导地位。总体来看，公共卫生支出占国内生产总值的比重上升约1/4是由人口因素（即人口老龄化）推动的，其余的3/4则是由于额外成本增长，即非人口因素的综合影响，包括收入增长、技术改进、医疗卫生政策及制度等。当然，积极的额外成本增长不应被解读为公共支出的成本大于收益，比如，技术改进是推动公共卫生支出增长的主要因素，但同时也使得国民健康状况和福利水平得到了明显改善。
在过去30年中，以占国内生产总值比重计量的公共卫生支出在不同国家间的变动差异很大，该比率向中位数趋近。在发达经济体中，公共卫生支出占国内生产总值的比重在此期间几乎均呈上升趋势（见图1）。1980年，公共卫生支出最低国家（希腊）与最高国家（瑞典）的该比例之差为5个百分点；2008年，上述差距大幅缩减，其中，最低支出国家为5.5%（澳大利亚）、最高支出国家为8.7%（法国）。总体来看，初始支出水平越低的国家，支出增幅越高（支出增幅与初始支出水平的相关系数为-0.8；见图1右图）。28年间，该比率上升最快的是美国、葡萄牙和新西兰，分别提高3.8个、3.4个、2.7个百分点，而初始水平高的瑞典下降0.7个百分点，爱尔兰没有增加。自2000年以来，11个国家的公共卫生支出增长占国内生产总值比重等于或超过1个百分点，包括加拿大、丹麦、芬兰、希腊、爱尔兰、意大利、荷兰、新西兰、卢森堡、英国和美国。在此期间，公共卫生支出增幅最低的国家包括捷克、德国和挪威（不超过GDP的0.2个百分点）。
有关数据表明，在1980—2008年间，公共卫生支出增长与1980年初始人均国内生产总值的相关性较低，因此，公共卫生收入不是导致支出趋同的主要因素。在此期间，人口结构的变化不大，也不是主要影响因素。假定收入和人口结构不变，进行回归分析后发现，公共卫生支出占国内生产总值比重低于平均水平的国家均出现了较大幅度的支出增长，说明支出趋同主要源于“模仿”效应，即模仿其他国家医疗体系的某些特色，比如，在医疗体系下增加新的医疗服务等。当然，上述模仿需要改变医疗卫生制度和政策，其中决定技术扩散的因素也会发生变化，因此会引出一个问题，即公共卫生支出高增长现象是否可持续？
二、关于新兴经济体的情况
历史上，新兴经济体的公共卫生支出水平及增幅均大大低于发达经济体。在1971—1995年间，新兴经济体公共卫生支出增幅从占国内生产总值的0.5个百分点上升至占国内生产总值2%的水平。在随后的10年间，公共卫生支出出现快速增长，增幅达到了国内生产总值的0.5个百分点。新兴欧洲经济体和拉美的公共卫生支出水平大大高于新兴亚洲经济体，而且新兴经济体之间未出现公共卫生支出趋同现象（见图2）。1995年以来，罗马尼亚、沙特阿拉伯、泰国和土耳其等经济体的公共卫生支出增幅最高（约为GDP的1—1.5个百分点），而爱沙尼亚、匈牙利、印度、拉脱维亚、俄罗斯和乌克兰等经济体的公共卫生支出水平呈下降趋势。2000年以来，新兴经济体公共卫生支出平均水平上升，不过仅有6个国家的公共卫生支出增幅超过了国内生产总值0.5个百分点（包括巴西、保加利亚、智利、波兰、泰国和乌克兰）。
以占国内生产总值比重计量的公共卫生支出增幅不高，反映出新兴经济体对卫生支出的重视不够。即使在放松支出控制（比如，放松以政府收入占国内生产总值比重为限的支出控制）的国家，公共卫生支出也维持在较低水平。以样本国家为例，在2000—2007年间，政府收入占国内生产总值的比重上升了3.5个百分点，而公共卫生支出仅增长了约0.5个百分点。在1987—2007年间，发展中经济体的公共卫生支出仅相当于其教育支出的一半，而发达经济体二者的支出大体相当。从需求因素看，人均收入水平和老年人抚养比率较低等，使得政府总支出和公共卫生支出水平均处于低位。而且，很多新兴经济体尚未完成流行病学向慢性疾病的转变，这一转变通常伴随着经济发展，并且会提升医疗成本。 三、医疗卫生体系的效率
无论是发达经济体还是新兴经济体，在健康状况方面均存在着较大差异。总体来看，发达经济体的平均预期寿命（出生时）为80岁，其中，日本人的平均预期寿命高达83岁，斯洛伐克人的平均预期寿命则为74岁。从其他反映寿命的指标来看，发达经济体存在类似的参差不齐的情况。此外，各国的婴儿死亡率也存在较大差异，较低的国家包括冰岛、卢森堡和瑞典。相较于发达经济体，新兴经济体71岁时的预期寿命缩短了约9岁。总体来看，新兴欧洲国家的平均预期寿命等指标好于其他新兴经济体。新兴经济体的平均预期寿命差异也较大，最高的智利为79岁，而南非仅为52岁。
公共卫生支出存在严重的低效问题。虽然增加公共卫生支出有助于提升卫生保健的成效，但是，提出公共卫生支出的效率问题有助于取得更好的研究效果，这一结论可以从各国因缩减“效率差距”而获得的收益得到证实。“效率差距”是指，考虑到社会经济及生活方式等因素的影响，在公共卫生支出水平相当的情况下，一国平均预期寿命与预期寿命最长国家之间的差距。比如，将经济合作与发展组织（OECD）成员国的“效率差距”缩减一半，则有助于其平均预期寿命延长1岁多。而如果希望通过增加公共卫生支出来达到同样的效果，公共卫生支出增长则需要达到30%以上。目前，公共卫生支出效率最高的国家包括澳大利亚、韩国、瑞士等；匈牙利、斯洛伐克以及美国则属于效率低下的国家之列。公共卫生支出对于新兴和发展中国家而言也是决定卫生保健成效的重要因素（鲍尔达奇等，2008），不同新兴经济体的公共卫生支出效率也差异较大（古普塔和费尔赫芬，2001；古普塔，2008），反映出新兴经济体同样可以在不增加公共卫生支出的情况下，通过提高公共卫生支出效率来提升全民的健康水平。
四、简要结论
1970年以来，发达经济体的公共卫生总支出增幅约为国内生产总值的6个百分点，其中约2/3是源于公共支出的增长。公共支出增长主要是由于收入增加、技术进步、老龄化以及公共医疗卫生政策变化等因素的推动。公共卫生支出的历史呈现以下特征，即经历快速增长期之后，进入成本控制期。而1970年以来，新兴经济体公共卫生支出的增幅仅为国内生产总值的1个百分点，低于发达经济体，主要是因为新兴经济体对卫生支出的重视不够。过去数十年来，发达经济体的公共卫生支出水平呈现趋同迹象，新兴经济体则未呈现此特征。
公共卫生支出存在较严重的效率低下问题。因此，发达和新兴经济体均可通过提高公共卫生支出效率来提升卫生保健水平。
（责任编辑 耿 欣；校对 GX）
关键词：公共卫生支出；发达经济体；新兴经济体；效率
中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）02-0080-03
一、关于发达经济体的情况
发达经济体的公共卫生支出，呈现出这样的特征，即“先是支出快速增长，然后实施成本控制”。1971—1975年是公共卫生支出快速增长的时期（升幅约为国内生产总值的1个百分点），主要是多数国家扩大医保覆盖面所致。紧接着，很多国家实施了医疗改革，并将此作为一揽子财政整顿措施的重要内容，在较长时期内进行成本控制。从1975年到1990年的15年间，公共卫生支出的增长还不到国内生产总值的1个百分点。二十世纪90年代初期，公共卫生支出又出现快速增长，二十世纪90年代下半期，再次进入成本控制时期，这主要源于美国和欧洲国家为控制政府总支出而采取的医疗改革措施。2000年以后，公共卫生支出重拾强劲增长势头，2000—2008年，公共卫生支出增长占国内生产总值的1个百分点（上升到占国内生产总值的7%），主要原因是经历了二十世纪90年代的支出紧缩之后，这一期间的政府总支出大幅增长，增幅约为国内生产总值的2个百分点（IMF，2010）。
研究文献显示，导致公共卫生支出占国内生产总值比重上升的主要因素包括收入、老龄化以及医疗卫生政策。从需求方面看，卫生支出占国内生产总值的比重随着经济发展而上升，而且，在一般情况下，老年人比年轻人的医疗保健支出高。从供应方面看，科学技术的发展提高了诊断和治疗水平，使更多的疾病得以医治，同时也造成医疗服务成本上升。此外，相对于其他部门来说，医疗机构较低的生产率也是推升其成本的重要因素之一。在所有上述影响因素中，非人口因素占主导地位。总体来看，公共卫生支出占国内生产总值的比重上升约1/4是由人口因素（即人口老龄化）推动的，其余的3/4则是由于额外成本增长，即非人口因素的综合影响，包括收入增长、技术改进、医疗卫生政策及制度等。当然，积极的额外成本增长不应被解读为公共支出的成本大于收益，比如，技术改进是推动公共卫生支出增长的主要因素，但同时也使得国民健康状况和福利水平得到了明显改善。
在过去30年中，以占国内生产总值比重计量的公共卫生支出在不同国家间的变动差异很大，该比率向中位数趋近。在发达经济体中，公共卫生支出占国内生产总值的比重在此期间几乎均呈上升趋势（见图1）。1980年，公共卫生支出最低国家（希腊）与最高国家（瑞典）的该比例之差为5个百分点；2008年，上述差距大幅缩减，其中，最低支出国家为5.5%（澳大利亚）、最高支出国家为8.7%（法国）。总体来看，初始支出水平越低的国家，支出增幅越高（支出增幅与初始支出水平的相关系数为-0.8；见图1右图）。28年间，该比率上升最快的是美国、葡萄牙和新西兰，分别提高3.8个、3.4个、2.7个百分点，而初始水平高的瑞典下降0.7个百分点，爱尔兰没有增加。自2000年以来，11个国家的公共卫生支出增长占国内生产总值比重等于或超过1个百分点，包括加拿大、丹麦、芬兰、希腊、爱尔兰、意大利、荷兰、新西兰、卢森堡、英国和美国。在此期间，公共卫生支出增幅最低的国家包括捷克、德国和挪威（不超过GDP的0.2个百分点）。
有关数据表明，在1980—2008年间，公共卫生支出增长与1980年初始人均国内生产总值的相关性较低，因此，公共卫生收入不是导致支出趋同的主要因素。在此期间，人口结构的变化不大，也不是主要影响因素。假定收入和人口结构不变，进行回归分析后发现，公共卫生支出占国内生产总值比重低于平均水平的国家均出现了较大幅度的支出增长，说明支出趋同主要源于“模仿”效应，即模仿其他国家医疗体系的某些特色，比如，在医疗体系下增加新的医疗服务等。当然，上述模仿需要改变医疗卫生制度和政策，其中决定技术扩散的因素也会发生变化，因此会引出一个问题，即公共卫生支出高增长现象是否可持续？
二、关于新兴经济体的情况
历史上，新兴经济体的公共卫生支出水平及增幅均大大低于发达经济体。在1971—1995年间，新兴经济体公共卫生支出增幅从占国内生产总值的0.5个百分点上升至占国内生产总值2%的水平。在随后的10年间，公共卫生支出出现快速增长，增幅达到了国内生产总值的0.5个百分点。新兴欧洲经济体和拉美的公共卫生支出水平大大高于新兴亚洲经济体，而且新兴经济体之间未出现公共卫生支出趋同现象（见图2）。1995年以来，罗马尼亚、沙特阿拉伯、泰国和土耳其等经济体的公共卫生支出增幅最高（约为GDP的1—1.5个百分点），而爱沙尼亚、匈牙利、印度、拉脱维亚、俄罗斯和乌克兰等经济体的公共卫生支出水平呈下降趋势。2000年以来，新兴经济体公共卫生支出平均水平上升，不过仅有6个国家的公共卫生支出增幅超过了国内生产总值0.5个百分点（包括巴西、保加利亚、智利、波兰、泰国和乌克兰）。
以占国内生产总值比重计量的公共卫生支出增幅不高，反映出新兴经济体对卫生支出的重视不够。即使在放松支出控制（比如，放松以政府收入占国内生产总值比重为限的支出控制）的国家，公共卫生支出也维持在较低水平。以样本国家为例，在2000—2007年间，政府收入占国内生产总值的比重上升了3.5个百分点，而公共卫生支出仅增长了约0.5个百分点。在1987—2007年间，发展中经济体的公共卫生支出仅相当于其教育支出的一半，而发达经济体二者的支出大体相当。从需求因素看，人均收入水平和老年人抚养比率较低等，使得政府总支出和公共卫生支出水平均处于低位。而且，很多新兴经济体尚未完成流行病学向慢性疾病的转变，这一转变通常伴随着经济发展，并且会提升医疗成本。 三、医疗卫生体系的效率
无论是发达经济体还是新兴经济体，在健康状况方面均存在着较大差异。总体来看，发达经济体的平均预期寿命（出生时）为80岁，其中，日本人的平均预期寿命高达83岁，斯洛伐克人的平均预期寿命则为74岁。从其他反映寿命的指标来看，发达经济体存在类似的参差不齐的情况。此外，各国的婴儿死亡率也存在较大差异，较低的国家包括冰岛、卢森堡和瑞典。相较于发达经济体，新兴经济体71岁时的预期寿命缩短了约9岁。总体来看，新兴欧洲国家的平均预期寿命等指标好于其他新兴经济体。新兴经济体的平均预期寿命差异也较大，最高的智利为79岁，而南非仅为52岁。
公共卫生支出存在严重的低效问题。虽然增加公共卫生支出有助于提升卫生保健的成效，但是，提出公共卫生支出的效率问题有助于取得更好的研究效果，这一结论可以从各国因缩减“效率差距”而获得的收益得到证实。“效率差距”是指，考虑到社会经济及生活方式等因素的影响，在公共卫生支出水平相当的情况下，一国平均预期寿命与预期寿命最长国家之间的差距。比如，将经济合作与发展组织（OECD）成员国的“效率差距”缩减一半，则有助于其平均预期寿命延长1岁多。而如果希望通过增加公共卫生支出来达到同样的效果，公共卫生支出增长则需要达到30%以上。目前，公共卫生支出效率最高的国家包括澳大利亚、韩国、瑞士等；匈牙利、斯洛伐克以及美国则属于效率低下的国家之列。公共卫生支出对于新兴和发展中国家而言也是决定卫生保健成效的重要因素（鲍尔达奇等，2008），不同新兴经济体的公共卫生支出效率也差异较大（古普塔和费尔赫芬，2001；古普塔，2008），反映出新兴经济体同样可以在不增加公共卫生支出的情况下，通过提高公共卫生支出效率来提升全民的健康水平。
四、简要结论
1970年以来，发达经济体的公共卫生总支出增幅约为国内生产总值的6个百分点，其中约2/3是源于公共支出的增长。公共支出增长主要是由于收入增加、技术进步、老龄化以及公共医疗卫生政策变化等因素的推动。公共卫生支出的历史呈现以下特征，即经历快速增长期之后，进入成本控制期。而1970年以来，新兴经济体公共卫生支出的增幅仅为国内生产总值的1个百分点，低于发达经济体，主要是因为新兴经济体对卫生支出的重视不够。过去数十年来，发达经济体的公共卫生支出水平呈现趋同迹象，新兴经济体则未呈现此特征。
公共卫生支出存在较严重的效率低下问题。因此，发达和新兴经济体均可通过提高公共卫生支出效率来提升卫生保健水平。
（责任编辑 耿 欣；校对 GX）