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【摘 要】 目的：探讨LC术后黄疸的原因及处理方式。方法：回顾分析2003～2010年我科LC术后发生黄疸26例的临床资料。 结果：26例术后黄疸病例中，胆总管残余结石12例，胆道损伤6例，Oddi括约肌功能障碍3例，胆漏2例，毛细胆管炎1例，肝门区炎性压迫胆总管2例。26例术后黄疸病例的处理，包括：开腹手术共18例（胆总管残留结石12例、胆道损伤6例），Oddi括约肌功能障碍3例均行EST，胆漏2例保守治愈，毛细胆管炎1例应用糖皮质激素治愈，肝门区炎性包块2例行消炎治疗治愈。本组无死亡病例。 结论：LC术后黄疸常见原因是胆管结石及胆道损伤，根据不同原因选择不同处理方式效果满意。
【关键词】 LC手术；术后黄疸；原因；处理方式
腹腔镜胆囊切除术后黄疸是常见的并发症。庄彪、徐根才[1]认为：只要努力，LC术后各种并发症是可以防范的。若出现并发症，只有及时发现并加以正确处理，可获得满意疗效。我院自2003年至2010年行LC术5200例，术后早期发生黄疸病例26例，现将黄疸原因及处理方法总结如下：
1 临床资料
我院LC术后黄疸26例，占LC病人0.5%，男性14例，女性12例，男：女=1.1：1，而行LC手术男：女=0.4：1。术前均行腹部彩超检查，诊断为急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊积液18例，萎缩性胆囊炎8例。
2 术后黄疸的发生原因
26例病人术后（1~14天），出现黄疸伴右上腹疼痛24例，发热20例，血清总胆红素25~180μmol/L之间，26例均经彩超、MRCP或ERCP检查，明确黄疸原因：胆管残留结石12例、胆道损伤6例、胆总管损伤3例、肝总管损伤2例、右肝管损伤1例，毛细胆管炎1例，肝门区炎性包块压迫胆总管2例，Oddi括约肌功能障碍3例，胆漏2例，无胆管横断或夹闭病例。
3 术后黄疸的处理
胆管残留结石12例中，开腹行胆总管探查取石术8例，ERCP及EST取石4例；胆道损伤伴胆漏开腹单纯修补1例，修补后再用不同型号T管支撑5例；胆囊床副肝管漏2例，腹腔引流及保守治疗10~14天治愈。Oddi括约肌功能障碍3例，行EST治愈。肝门区炎性包块压迫胆管致黄疸2例，抗感染治疗14天、20天治愈。毛细胆管炎1例，应用糖皮质激素及保肝治疗18天治愈。全组无死亡病例。
4 讨论
黄疸是LC术后的常见并发症之一，除常见的胆管残留结石及胆道损伤外，还有一些非损伤性原因，首先应正确分析黄疸原因、密切观察病情变化，慎重处理，既要避免盲目的探查，也要避免过多的延误，丧失最佳时机而造成不良后果。根据本组病例分析，笔者提出如下分析：
4.1 胆总管残留结石
LC手术是在监视屏下应用腔镜器械完成胆囊切除术，术中只能看到肝外胆管，而不能像开腹手术可以用手直接探查胆管，一旦术前采集病史、查体不仔细，彩超未发现胆囊结石时，术后残留结石是在所难免的。效霞贵等[2]认为LC术后胆管残留结石率为0.3~0.75%，本组病例为0.23%。另外，LC解剖胆囊管时，对胆囊管挤压可能将胆囊管内的结石挤入胆总管，所以LC术后易发生残留结石。本组残留结石致阻塞性黄疸占术后黄疸的比例为46%。所以LC术前要考虑有无胆管结石可能，文献报道国内10~30%的胆囊结石病人合并胆管结石，术前必须要明确胆管情况。术后出现胆管结石性阻塞性黄疸应根据结石大小，多少做出合理治疗，取出结石、解除梗阻、引流通畅是治疗胆管残留结石的根本。如结石较大、多发，开腹探查胆道、取石、T型管引流很好；如残留结石较小，又具备ERCP的条件时，可行EST并取出结石，可以避免二次手术，减少手术痛苦，本组12例残留结石的病例，8例行开腹手术，4例行EST，均痊愈出院。
4.2 胆道损伤
本组胆道损伤6例，均发生在急性胆囊炎和萎缩性胆囊炎病例中，急性胆囊炎时，Calot三角区炎性水肿、粘连严重、解剖不清，手术时渗血明显，使视野不清。胆囊萎缩时，因胆囊纤维化挛缩，解剖关系变形，同时胆囊三角区组织僵硬，韧性增大，与胆管界限不清，术中过度牵拉易撕裂胆管。胆道损伤时必然出现胆漏，漏出胆汁积聚于胆囊床刺激胆管壁炎性水肿，Oddi括约肌痉挛而至黄疸。本组6例胆道损伤病例，经彩超及腹穿确诊后均行开腹手术，1例有胆管裂伤单纯修补，5例肝总管损伤并有缺损，修补后置T型管引流全部治愈。
4.3 胆漏
本组有2例胆漏并黄疸病例，手术时均未放置引流管，分别在术后3、4天时发生，伴明显的右上腹疼痛、发热，化验血象增高，彩超发现胆囊窝少量积液，B超定位细针穿刺抽出胆汁，ERCP证实肝外胆道无损伤，考虑胆囊床毛细胆管漏或副胆管瘘，禁饮食、抗感染、营养支持10~14天，腹痛、消炎、黄疸消褪，治愈出院。如果在保守治疗过程中腹痛、黄疸加重，全身炎症反应加重，开腹引流为佳。另外，对于胆囊急性期或萎缩的病人术中放置引流管为宜。
4.4 其它
Oddi括约肌功能障碍是LC术后原因不明的腹痛、黄疸的少见原因之一，文献报道，胆囊切除后，原有的肝胰壶腹括约肌与胆囊间的协同作用被破坏，使Oddi括约肌处于痉挛状态[3]，本组3例均行EST取得了治愈效果。肝门区炎性包块形成与LC术后创面渗血或少量胆漏包裹压迫胆管所致的阻黄[4]，因胆道不完全梗阻所以为轻度黄疸，经抗感染等治愈；毛细胆管炎1例，考虑与术后免疫紊乱有关，应用糖皮质激素保肝治疗治愈，黄疸同时伴肝功能明显受损，均经保守治疗治愈。
黄疸是LC术后常见并发症之一。从本组病例来看，胆道残留结石，胆道损伤是常见原因，共69%，术前全面检查明确是否合并胆管结石；术中遵循原则，动作轻柔，避免胆囊管结石挤入胆总管，防止胆道损伤；必要时放置引流是预防术后黄疸的关键。一旦发生术后黄疸及时行彩超、ERCP、MRCT检查，明确黄疸原因，解除胆道梗阻，修补胆道损伤，保持通畅的胆汁引流，是治愈本病的核心。
参考文献
[1]庄彪，徐根才等.腹腔镜胆囊切除术后再手术13例报告[J].肝胆外科杂志，2006.14（5）：363-365.
[2]效霞贵，王渊.腹腔镜胆囊切除术后并发症分析[J].中国内镜杂志，2007.7（1）：77.
[3]Luca.s.The removal of common bile duct stones under ERCP before LC[J].Am J Gastrocnterol，1996，91（7）：1326-1328.
[4]张元，曹邦清等.胆囊切除术后非损伤性黄疸的原因及处理[J].临床外科杂志，2003.11（4）：262-263.
【关键词】 LC手术；术后黄疸；原因；处理方式
腹腔镜胆囊切除术后黄疸是常见的并发症。庄彪、徐根才[1]认为：只要努力，LC术后各种并发症是可以防范的。若出现并发症，只有及时发现并加以正确处理，可获得满意疗效。我院自2003年至2010年行LC术5200例，术后早期发生黄疸病例26例，现将黄疸原因及处理方法总结如下：
1 临床资料
我院LC术后黄疸26例，占LC病人0.5%，男性14例，女性12例，男：女=1.1：1，而行LC手术男：女=0.4：1。术前均行腹部彩超检查，诊断为急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊积液18例，萎缩性胆囊炎8例。
2 术后黄疸的发生原因
26例病人术后（1~14天），出现黄疸伴右上腹疼痛24例，发热20例，血清总胆红素25~180μmol/L之间，26例均经彩超、MRCP或ERCP检查，明确黄疸原因：胆管残留结石12例、胆道损伤6例、胆总管损伤3例、肝总管损伤2例、右肝管损伤1例，毛细胆管炎1例，肝门区炎性包块压迫胆总管2例，Oddi括约肌功能障碍3例，胆漏2例，无胆管横断或夹闭病例。
3 术后黄疸的处理
胆管残留结石12例中，开腹行胆总管探查取石术8例，ERCP及EST取石4例；胆道损伤伴胆漏开腹单纯修补1例，修补后再用不同型号T管支撑5例；胆囊床副肝管漏2例，腹腔引流及保守治疗10~14天治愈。Oddi括约肌功能障碍3例，行EST治愈。肝门区炎性包块压迫胆管致黄疸2例，抗感染治疗14天、20天治愈。毛细胆管炎1例，应用糖皮质激素及保肝治疗18天治愈。全组无死亡病例。
4 讨论
黄疸是LC术后的常见并发症之一，除常见的胆管残留结石及胆道损伤外，还有一些非损伤性原因，首先应正确分析黄疸原因、密切观察病情变化，慎重处理，既要避免盲目的探查，也要避免过多的延误，丧失最佳时机而造成不良后果。根据本组病例分析，笔者提出如下分析：
4.1 胆总管残留结石
LC手术是在监视屏下应用腔镜器械完成胆囊切除术，术中只能看到肝外胆管，而不能像开腹手术可以用手直接探查胆管，一旦术前采集病史、查体不仔细，彩超未发现胆囊结石时，术后残留结石是在所难免的。效霞贵等[2]认为LC术后胆管残留结石率为0.3~0.75%，本组病例为0.23%。另外，LC解剖胆囊管时，对胆囊管挤压可能将胆囊管内的结石挤入胆总管，所以LC术后易发生残留结石。本组残留结石致阻塞性黄疸占术后黄疸的比例为46%。所以LC术前要考虑有无胆管结石可能，文献报道国内10~30%的胆囊结石病人合并胆管结石，术前必须要明确胆管情况。术后出现胆管结石性阻塞性黄疸应根据结石大小，多少做出合理治疗，取出结石、解除梗阻、引流通畅是治疗胆管残留结石的根本。如结石较大、多发，开腹探查胆道、取石、T型管引流很好；如残留结石较小，又具备ERCP的条件时，可行EST并取出结石，可以避免二次手术，减少手术痛苦，本组12例残留结石的病例，8例行开腹手术，4例行EST，均痊愈出院。
4.2 胆道损伤
本组胆道损伤6例，均发生在急性胆囊炎和萎缩性胆囊炎病例中，急性胆囊炎时，Calot三角区炎性水肿、粘连严重、解剖不清，手术时渗血明显，使视野不清。胆囊萎缩时，因胆囊纤维化挛缩，解剖关系变形，同时胆囊三角区组织僵硬，韧性增大，与胆管界限不清，术中过度牵拉易撕裂胆管。胆道损伤时必然出现胆漏，漏出胆汁积聚于胆囊床刺激胆管壁炎性水肿，Oddi括约肌痉挛而至黄疸。本组6例胆道损伤病例，经彩超及腹穿确诊后均行开腹手术，1例有胆管裂伤单纯修补，5例肝总管损伤并有缺损，修补后置T型管引流全部治愈。
4.3 胆漏
本组有2例胆漏并黄疸病例，手术时均未放置引流管，分别在术后3、4天时发生，伴明显的右上腹疼痛、发热，化验血象增高，彩超发现胆囊窝少量积液，B超定位细针穿刺抽出胆汁，ERCP证实肝外胆道无损伤，考虑胆囊床毛细胆管漏或副胆管瘘，禁饮食、抗感染、营养支持10~14天，腹痛、消炎、黄疸消褪，治愈出院。如果在保守治疗过程中腹痛、黄疸加重，全身炎症反应加重，开腹引流为佳。另外，对于胆囊急性期或萎缩的病人术中放置引流管为宜。
4.4 其它
Oddi括约肌功能障碍是LC术后原因不明的腹痛、黄疸的少见原因之一，文献报道，胆囊切除后，原有的肝胰壶腹括约肌与胆囊间的协同作用被破坏，使Oddi括约肌处于痉挛状态[3]，本组3例均行EST取得了治愈效果。肝门区炎性包块形成与LC术后创面渗血或少量胆漏包裹压迫胆管所致的阻黄[4]，因胆道不完全梗阻所以为轻度黄疸，经抗感染等治愈；毛细胆管炎1例，考虑与术后免疫紊乱有关，应用糖皮质激素保肝治疗治愈，黄疸同时伴肝功能明显受损，均经保守治疗治愈。
黄疸是LC术后常见并发症之一。从本组病例来看，胆道残留结石，胆道损伤是常见原因，共69%，术前全面检查明确是否合并胆管结石；术中遵循原则，动作轻柔，避免胆囊管结石挤入胆总管，防止胆道损伤；必要时放置引流是预防术后黄疸的关键。一旦发生术后黄疸及时行彩超、ERCP、MRCT检查，明确黄疸原因，解除胆道梗阻，修补胆道损伤，保持通畅的胆汁引流，是治愈本病的核心。
参考文献
[1]庄彪，徐根才等.腹腔镜胆囊切除术后再手术13例报告[J].肝胆外科杂志，2006.14（5）：363-365.
[2]效霞贵，王渊.腹腔镜胆囊切除术后并发症分析[J].中国内镜杂志，2007.7（1）：77.
[3]Luca.s.The removal of common bile duct stones under ERCP before LC[J].Am J Gastrocnterol，1996，91（7）：1326-1328.
[4]张元，曹邦清等.胆囊切除术后非损伤性黄疸的原因及处理[J].临床外科杂志，2003.11（4）：262-263.