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【摘 要】 的：评价水合氯醛镇静在控制儿童牙科畏惧症中的临床疗效。方法：选择86名4~5岁有牙科畏惧症患儿，随机分为实验组和对照组，实验组进行水合氯醛镇静后行牙科治疗，对照组为常规牙科治疗。评价两组患儿的治疗依从性和行为治疗效果。结果：试验组、对照组Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分均存在显著性差异。(z=-5.906，P=0.000; z=-5.757，P=0.000) 结论：水合氯醛镇静对儿童牙科畏惧症有较好疗效，可一定程度上改善患儿的紧张状态。
牙科畏惧症（dental anxiety, DA）又称牙科焦虑症，是指患者在牙科诊治中患有不同程度的紧张和害怕心理，从而在行为上表现为敏感性高，耐受性降低，躲避甚至抗拒治疗。儿童经常会表现出焦虑不安，哭闹挣扎，抗拒甚至攻击行为，儿童的发病率更高[1]。DA的发生增加医生操作难度，加大治疗风险，这就不能保证良好的治疗效果。本研究旨在评价水合氯醛镇静在控制儿童牙科畏惧症中的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2009年1月至2010年11月深圳市儿童医院口腔科门诊就诊患儿86人，男46人，女40人，年龄4~5岁，平均4.39岁。患儿在治疗前及初始治疗中无法配合，或曾经有无法治疗历史，向家长解释此项目并发放知情同意书，经家长同意并签字认可后方可纳入研究对象，患儿无全身系统性疾病，一周内无上呼吸道感染症状，无镇静药物使用禁忌症。
1.2 方法
1.2.1 治疗前沟通
治疗前先与患儿及家长沟通，在医生指导下由家长辅导患儿填写儿童畏惧调查表一牙科分量表(children s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS)表情版，从而了解引起患儿恐惧的具体原因，并耐心向儿童阐述治疗过程及治疗中可能用到的工具及方法，尽量用儿童接受的语言文字，尽量消除他的恐惧心理和对医生的不信任。
1.2.2 分组
按患者就诊时随机分为实验组与对照组，实验组43人，对照组43人。实验组：患儿在治疗前称重，10% 水合氯醛按0.4~0.6ml／kg体重计算，最大量不超过10ml，遵医嘱术前30 min执行。让患儿排尽大小便，使用时加温生理盐水稀释1倍，选择一次性无菌注射器抽取药液后连接头皮针，去掉头皮针头，置患儿于侧卧位，将头皮针插入肛门5~6 cm，将药液注入后取臀高头低位，避免药液流出。灌肠在我院门诊中心注射室由护士执行。根据Ramsay镇静评级患儿状态达四级以上，对其用束缚带固定后进入治疗程序。对照组：直接固定患儿于束缚带上强制治疗。
1.2.3 无痛局麻
实验组及对照组均采用局部浸润麻醉，针刺点先行表面麻醉。
1.2.4 根管治疗
选取任1颗患有慢性牙髓炎的乳磨牙进行一次性根管治疗，包括开髓，拔髓，根管预备，根管充填。两组术后均予抗生素预防感染。
1.3 疗效评价
对两组患者的治疗依从性及行为治疗效果进行评价，治疗依从性采用Frank1治疗依从性评分进行评价，行为治疗效果采用Houpt行为治疗效果评分进行评价。
1.4 统计学分析
使用SPSS 软件包进行统计分析，对两组的Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分进行秩和检验。
2 结果
试验组和对照组Frankl治疗依从性评分分别为2.86±0.86和1.88±0.93，Houpt行为治疗效果评分分别别为4.48±1.18和3.09±1.27，秩和检验表明，试验组、对照组Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分均存在显著性差异。(z=-5.906，P=0.000; z=-5.757，P=0.000)
1分（Ⅰ级）清醒，烦躁不安；2分（Ⅱ级）清醒，安静合作；3分（Ⅲ级）清醒欲睡，仅对指令有反应；4分（Ⅳ级）入睡，对呼唤反应敏捷；5分（Ⅴ级）入睡，对呼唤反应迟钝；6分（Ⅵ级）沉睡，难以唤醒
3 讨论
儿童牙科畏惧症在临床上非常常见，在牙科治疗中儿童对治疗时的设备所产生的感官感受有强烈的反应，如手机转磨时的噪音，将口镜及探针等质量工具放入口内，三用喷枪冲洗及吹干牙面时的感觉及噪音，吸唾管使用时产生的噪音，棉球放入口中隔湿产生的异物感，用手机进行牙体预备时的酸软的感觉，注射局部麻醉的疼痛，这些经历都会使患儿害怕、哭闹甚至抗拒。有研究表明，患儿在治疗过程中的紧张情绪甚至对生活质量有很大影响[2]。
目前，在利用药物控制儿童牙科畏惧症的治疗中包括镇静和麻醉。目前常用的药物包括苯二氮卓类抗焦虑药、水合氯醛衍生物、异丙嗪和异丙酚、笑气氧气混合物等[3]。水合氯醛是三氯乙醛的水合物，催眠剂量30分钟内即可诱导入睡，具有镇静、催眠、抗惊厥作用，吸收后在体内还原为三氯乙醇，对中枢神经系统抑制作用强，醒后无后遗效应，不易产生蓄积中毒，被广泛用于儿科临床的检查和治疗中。因牙科治疗是一次性临时给药且治疗所需时间不长，要求所用镇静催眠剂能维持治疗时间即可。
在本研究中，实验组患儿在给予相应体重的水合氯醛后，均能在30分钟之内入睡，在予以束缚带固定后，患儿无不适。当在进行第一步口内操作时，口腔黏膜局部消毒时仅有一名患儿完全清醒但仍能配合。当对口内表面麻醉后进行针刺局部麻醉时，有个别患儿苏醒，尽管哭闹的情况并不多，但是从这也能看出，即使用了表面麻醉，由于存在个体差异，其麻醉效果有待进一步研究和证实。可以肯定的一点是，在针刺麻醉过程中清醒的孩子都是对针刺有感觉，只是感觉程度不同。当医生进行牙体操作时，由于同时有牙钻产生的噪音和水喷入口腔，以及在用扩挫针进行根管预备时产生的声音和扩挫针上下提拉的感觉，患儿在浅睡眠的状态下很快清醒，有的孩子由于恐惧心理产生哭闹抗拒等行为，个别孩子表现比较放松。从总体来看，试验组和对照组Frankl治疗依从性评分分别为2.86±0.86和1.88±0.93，，Houpt行为治疗效果评分分别别为4.48±1.18和3.09±1.27，秩和检验表明，试验组、对照组Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分均存在显著性差异。实验组较对照组有明显的改善。如表1示，在实验组中治疗过程顺利，没有哭闹也没有反抗的为11人，占实验组人数的25.6%，而对照组仅为2人，占对照组人数的4.7%。不难看出，实验组的其余32人均有不同程度的抗拒或是哭闹，甚至有2名患儿只能完成部分治疗。这同样反映了在用小剂量水合氯醛镇静的过程中并不能实现所有患儿都有良好的镇静效果。这可能与其作用机理有关，由于水合氯醛引起近似生理性睡眠，因此在用药后30分钟左右，正处于正相睡眠的第二期，即浅睡期，此时稍有响动便容易惊醒，因此患儿在感受到外界的感官刺激后容易惊醒。另外，患儿的个体差异，对药物的敏感性都会对镇静效果有一定的影响。
水合氯醛在国内外儿童牙科的应用报道较少。本研究初步表明，使用该药物对儿童牙科恐惧症有较好疗效，可以一定程度上改善患儿的紧张状态。将来在如何降低治疗过程中的感官刺激及适合的药物浓度剂量上进行进一步研究。
参考文献
[1]Baier K, Milgrom P, Russell S, et al. Children’s fear and behavior in private pediatric dentistry practices. Pediatric Dent, 2004, 26(4): 316-321.
[2]Milson KM ，Tickle M ,Humphris GM ,et a1．The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5-year-old children．Br Dent J,2003,194(9): 503-506．
[3]American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatrics. 2006,118(6): 2587-2602.
牙科畏惧症（dental anxiety, DA）又称牙科焦虑症，是指患者在牙科诊治中患有不同程度的紧张和害怕心理，从而在行为上表现为敏感性高，耐受性降低，躲避甚至抗拒治疗。儿童经常会表现出焦虑不安，哭闹挣扎，抗拒甚至攻击行为，儿童的发病率更高[1]。DA的发生增加医生操作难度，加大治疗风险，这就不能保证良好的治疗效果。本研究旨在评价水合氯醛镇静在控制儿童牙科畏惧症中的临床疗效。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2009年1月至2010年11月深圳市儿童医院口腔科门诊就诊患儿86人，男46人，女40人，年龄4~5岁，平均4.39岁。患儿在治疗前及初始治疗中无法配合，或曾经有无法治疗历史，向家长解释此项目并发放知情同意书，经家长同意并签字认可后方可纳入研究对象，患儿无全身系统性疾病，一周内无上呼吸道感染症状，无镇静药物使用禁忌症。
1.2 方法
1.2.1 治疗前沟通
治疗前先与患儿及家长沟通，在医生指导下由家长辅导患儿填写儿童畏惧调查表一牙科分量表(children s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS)表情版，从而了解引起患儿恐惧的具体原因，并耐心向儿童阐述治疗过程及治疗中可能用到的工具及方法，尽量用儿童接受的语言文字，尽量消除他的恐惧心理和对医生的不信任。
1.2.2 分组
按患者就诊时随机分为实验组与对照组，实验组43人，对照组43人。实验组：患儿在治疗前称重，10% 水合氯醛按0.4~0.6ml／kg体重计算，最大量不超过10ml，遵医嘱术前30 min执行。让患儿排尽大小便，使用时加温生理盐水稀释1倍，选择一次性无菌注射器抽取药液后连接头皮针，去掉头皮针头，置患儿于侧卧位，将头皮针插入肛门5~6 cm，将药液注入后取臀高头低位，避免药液流出。灌肠在我院门诊中心注射室由护士执行。根据Ramsay镇静评级患儿状态达四级以上，对其用束缚带固定后进入治疗程序。对照组：直接固定患儿于束缚带上强制治疗。
1.2.3 无痛局麻
实验组及对照组均采用局部浸润麻醉，针刺点先行表面麻醉。
1.2.4 根管治疗
选取任1颗患有慢性牙髓炎的乳磨牙进行一次性根管治疗，包括开髓，拔髓，根管预备，根管充填。两组术后均予抗生素预防感染。
1.3 疗效评价
对两组患者的治疗依从性及行为治疗效果进行评价，治疗依从性采用Frank1治疗依从性评分进行评价，行为治疗效果采用Houpt行为治疗效果评分进行评价。
1.4 统计学分析
使用SPSS 软件包进行统计分析，对两组的Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分进行秩和检验。
2 结果
试验组和对照组Frankl治疗依从性评分分别为2.86±0.86和1.88±0.93，Houpt行为治疗效果评分分别别为4.48±1.18和3.09±1.27，秩和检验表明，试验组、对照组Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分均存在显著性差异。(z=-5.906，P=0.000; z=-5.757，P=0.000)
1分（Ⅰ级）清醒，烦躁不安；2分（Ⅱ级）清醒，安静合作；3分（Ⅲ级）清醒欲睡，仅对指令有反应；4分（Ⅳ级）入睡，对呼唤反应敏捷；5分（Ⅴ级）入睡，对呼唤反应迟钝；6分（Ⅵ级）沉睡，难以唤醒
3 讨论
儿童牙科畏惧症在临床上非常常见，在牙科治疗中儿童对治疗时的设备所产生的感官感受有强烈的反应，如手机转磨时的噪音，将口镜及探针等质量工具放入口内，三用喷枪冲洗及吹干牙面时的感觉及噪音，吸唾管使用时产生的噪音，棉球放入口中隔湿产生的异物感，用手机进行牙体预备时的酸软的感觉，注射局部麻醉的疼痛，这些经历都会使患儿害怕、哭闹甚至抗拒。有研究表明，患儿在治疗过程中的紧张情绪甚至对生活质量有很大影响[2]。
目前，在利用药物控制儿童牙科畏惧症的治疗中包括镇静和麻醉。目前常用的药物包括苯二氮卓类抗焦虑药、水合氯醛衍生物、异丙嗪和异丙酚、笑气氧气混合物等[3]。水合氯醛是三氯乙醛的水合物，催眠剂量30分钟内即可诱导入睡，具有镇静、催眠、抗惊厥作用，吸收后在体内还原为三氯乙醇，对中枢神经系统抑制作用强，醒后无后遗效应，不易产生蓄积中毒，被广泛用于儿科临床的检查和治疗中。因牙科治疗是一次性临时给药且治疗所需时间不长，要求所用镇静催眠剂能维持治疗时间即可。
在本研究中，实验组患儿在给予相应体重的水合氯醛后，均能在30分钟之内入睡，在予以束缚带固定后，患儿无不适。当在进行第一步口内操作时，口腔黏膜局部消毒时仅有一名患儿完全清醒但仍能配合。当对口内表面麻醉后进行针刺局部麻醉时，有个别患儿苏醒，尽管哭闹的情况并不多，但是从这也能看出，即使用了表面麻醉，由于存在个体差异，其麻醉效果有待进一步研究和证实。可以肯定的一点是，在针刺麻醉过程中清醒的孩子都是对针刺有感觉，只是感觉程度不同。当医生进行牙体操作时，由于同时有牙钻产生的噪音和水喷入口腔，以及在用扩挫针进行根管预备时产生的声音和扩挫针上下提拉的感觉，患儿在浅睡眠的状态下很快清醒，有的孩子由于恐惧心理产生哭闹抗拒等行为，个别孩子表现比较放松。从总体来看，试验组和对照组Frankl治疗依从性评分分别为2.86±0.86和1.88±0.93，，Houpt行为治疗效果评分分别别为4.48±1.18和3.09±1.27，秩和检验表明，试验组、对照组Frankl治疗依从性评分和Houpt行为治疗效果评分均存在显著性差异。实验组较对照组有明显的改善。如表1示，在实验组中治疗过程顺利，没有哭闹也没有反抗的为11人，占实验组人数的25.6%，而对照组仅为2人，占对照组人数的4.7%。不难看出，实验组的其余32人均有不同程度的抗拒或是哭闹，甚至有2名患儿只能完成部分治疗。这同样反映了在用小剂量水合氯醛镇静的过程中并不能实现所有患儿都有良好的镇静效果。这可能与其作用机理有关，由于水合氯醛引起近似生理性睡眠，因此在用药后30分钟左右，正处于正相睡眠的第二期，即浅睡期，此时稍有响动便容易惊醒，因此患儿在感受到外界的感官刺激后容易惊醒。另外，患儿的个体差异，对药物的敏感性都会对镇静效果有一定的影响。
水合氯醛在国内外儿童牙科的应用报道较少。本研究初步表明，使用该药物对儿童牙科恐惧症有较好疗效，可以一定程度上改善患儿的紧张状态。将来在如何降低治疗过程中的感官刺激及适合的药物浓度剂量上进行进一步研究。
参考文献
[1]Baier K, Milgrom P, Russell S, et al. Children’s fear and behavior in private pediatric dentistry practices. Pediatric Dent, 2004, 26(4): 316-321.
[2]Milson KM ，Tickle M ,Humphris GM ,et a1．The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5-year-old children．Br Dent J,2003,194(9): 503-506．
[3]American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Pediatrics. 2006,118(6): 2587-2602.