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【摘 要】 目的：通过比较无张力疝修补术（Lichtenstein）和腹腔镜完全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）治疗腹股沟疝的疗效与经济负担，探讨两种术式在基层农村推广的可行性。方法：30例成人腹股沟疝患者随机分成两组，分别进行Lichtenstein术和TEP，每组15例。对患者手术及术后情况进行临床观察和评估，观察指标包括：手术时间、术后下床活动时间、住院天数、暂时性神经感觉异常、正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间、疝复发、医疗总费用。将两组数据进行统计学处理和分析。结果：使用镇痛药物的频率、暂时性神经感觉异常、正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间，TEP组优于lichtenstein组。手术时间、术后下床活动时间、住院天数，TEP组与lichtenstein组比较无统计学差异。医疗总费用TEP组高于lichtenstein组。我们认为，TEP治疗腹股疝在疗效上要优于lichtenstein，但其有手术费用较高、需要腹腔镜等设备、学习曲线较长等特点，这些可能是TEP尚未在广大基层农村广泛开展的主要原因。
【关键词】 疝；腹股沟；无张力疝修补术；腹腔镜
我院自2006年起开展补片式无张力疝修补术（Lichtenstein），2009年起开展腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）。我们对这两种修补方式的结果进行了对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我们把2010年5月至2011年08月我院收治腹股沟斜疝患者30例，分成两组，每组各15例，分别进行Lichtenstein和TEP，Lichtenstein组男13例，女2例，年龄19~77岁，平均61岁；TEP组中男14例，女1例，年龄12~75岁，平均55岁
1.2 手术方法
1.2.1 lichtenstein术：持续硬膜外麻醉，平行腹股沟韧带上方1.5cm斜切口，剥离疝囊或当疝囊较大时，横断疝囊近段缝合封闭后自内环口推回腹腔，网塞填至疝环下，缝合2~3针固定，游离精索（子宫圆韧带），把网片平放在精索（子宫圆韧带）后方，网片与腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节、腹股沟韧带等缝合固定4~6针，网片上缘剪开，包绕精索，缝合固定网片，精索经过网片的间隙松紧适度。
1.2.2 TEP手术：气管插管麻醉，在脐部切开皮肤，分离至腹直肌后鞘，插入球囊扩张器，建立操作空间。在腹膜前间隙内，将突出至疝囊腔的腹膜拉回至腹膜前间隙，直视下分离腹股沟管内口周围组织，显露Hesselbach三角、髂耻束、腹壁下血管、耻骨结节、耻骨梳韧带，然后将10cm×15cm大的普里灵补片覆盖其上，使补片中心位于疝环处，不作固定，缓慢放气，利用腹腔内压力将腹膜逐渐压在补片上，完成手术操作。
1.3 手术材料
lichtenstein手术使用巴德网片、网塞套装。TEP手术使用15cm×15cm的聚丙烯网片。
1.4 术中、术后观察的内容及指标
1.4.1 手术时间
1.4.2 使用镇痛的频率
1.4.3 术后下床活动时间
1.4.4 住院天数
1.4.5 手术并发症
1.4.6 住院期间的治疗费用
1.4.7 正常活动时间
1.4.8 腹股沟疼痛持续时间
1.4.9 疝复发
1.5 随访
术后3月和6月进行门诊和电话随访，随访率为100％。
2 结果
TEP组在使用镇痛药物频率、暂时性神经感觉异常、恢复正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间等方面优于Lichtestein组；在手术时间、下床活动时间、住院天数、复发例数等方面两者无显著差异（见表1、2）。住院期间的医疗费用，TEP组平均约6200元（经新农合结报后自负约3800元，补片为进口材料，不在补偿范围），Lichtestein组平均约4600元（经新农合结报后自负约2600元），TEP组要明显高于Lichtestein组。
3 讨论
自1984年Lichtenstein提倡无张力人工补片疝成形术以来，多项研究证实，此术式在创伤、疗效、并发症和复发率等方面与传统缝合式修补术相比具有明显优势，使得该项技术快速推广普及，技术、材料日趋完善。近年来腹腔镜手术进入该领域，其本质是用人工补片材料的疝成形术，其手术方式接近Lichtenstein手术，而此术式具有创伤更小、恢复更快等优点。目前疝修补术的发展趋势是以无张力修补为原则，很多学者都倾向采用腹壁前修补的Lichtenstein术和完全腹膜外修补的TEP。Lichtenstein术的解剖与传统手术相似，手术医师很容易掌握手术技巧，所以普及较快。制约TEP术全面推广的主要因素有两个方面，首先，TEP术有一定的学习曲线，而且要有腹腔镜设备和腹腔镜的操作经验。在开展初期，由于技术不熟练，手术时间较长，部分病例可能会出现并发症，甚至疝复发，随着手术经验的积累，手术时间会明显缩短，同时并发症和复发率也会明显降低，与常规无张力疝修补术比较无差异。其次，TEP住院费用比Lichtenstein术要高得多，与Lichtenstein术相比TEP除使用补片外，还需要全身麻醉，要使用球囊括张器建立操作空间，这些材料和器械的使用无疑增加了手术的成本。由于腹股沟疝是常见病和多发病，文献报道，我国成人腹股沟疝的患病率是36‰，因此，治疗费用也是值得关注的重要问题，如果并发症和复发率相近，则可假定两者的费用相当，由于两者均是使用补片，补片大小相近，补片的费用也相当，那么，TEP与Lichtenstein术的费用差别主要来源于手术时间、器械设备的损耗、一次性消耗用品、麻醉等费用的差别。
综上所述，TEP在总并发症、复发率等方面与开放的Lichtenstein术式对比并无明显差别，但腹腔镜手术需要相应设备，治疗费用较高，如果考虑医师技术训练的成本，则总成本会更高，由于腹腔镜手术的疗效对医师经验的依赖较大，这在区域医疗卫生资源的决策上应予以考虑。目前，我国广大农村地区经济社会发展尚不平衡，仍有相当数量的贫困人口，所以在术式的选择上需要综合考虑。综合成本与疗效，我们认为，原发的单侧腹股沟疝患者推荐采用Lichtenstein术式，复发、双侧的腹股沟疝或有特殊要求的患者，腹腔镜手术可能是较好的选择。当然，随着经济社会的快速发展，人民生活水平的大幅提高，TEP必将得到推广普及。
参考文献
[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝手术治疗方案(修订稿).腹部外科,2004,1:63.
[2]陈焕伟,甄作钧,苏树英,等.腹腔镜腹股沟疝修补术:附176例报告.中国普通外科杂志,2003,12(11):841-843.
[3]马颂章.无张力疝修补术的一些问题.中国实用外科杂志,2001,21(2):67-68.
[4]王存川,乔巨峰,李谦,等.腹腔镜腹股沟疝修补术50例临床分析.中国实用外科杂志,2001,2 :88-90.
[5]郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨.腹部外科,2004,1:11-12.
【关键词】 疝；腹股沟；无张力疝修补术；腹腔镜
我院自2006年起开展补片式无张力疝修补术（Lichtenstein），2009年起开展腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（total extraperitoneal prosthetic，TEP）。我们对这两种修补方式的结果进行了对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我们把2010年5月至2011年08月我院收治腹股沟斜疝患者30例，分成两组，每组各15例，分别进行Lichtenstein和TEP，Lichtenstein组男13例，女2例，年龄19~77岁，平均61岁；TEP组中男14例，女1例，年龄12~75岁，平均55岁
1.2 手术方法
1.2.1 lichtenstein术：持续硬膜外麻醉，平行腹股沟韧带上方1.5cm斜切口，剥离疝囊或当疝囊较大时，横断疝囊近段缝合封闭后自内环口推回腹腔，网塞填至疝环下，缝合2~3针固定，游离精索（子宫圆韧带），把网片平放在精索（子宫圆韧带）后方，网片与腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节、腹股沟韧带等缝合固定4~6针，网片上缘剪开，包绕精索，缝合固定网片，精索经过网片的间隙松紧适度。
1.2.2 TEP手术：气管插管麻醉，在脐部切开皮肤，分离至腹直肌后鞘，插入球囊扩张器，建立操作空间。在腹膜前间隙内，将突出至疝囊腔的腹膜拉回至腹膜前间隙，直视下分离腹股沟管内口周围组织，显露Hesselbach三角、髂耻束、腹壁下血管、耻骨结节、耻骨梳韧带，然后将10cm×15cm大的普里灵补片覆盖其上，使补片中心位于疝环处，不作固定，缓慢放气，利用腹腔内压力将腹膜逐渐压在补片上，完成手术操作。
1.3 手术材料
lichtenstein手术使用巴德网片、网塞套装。TEP手术使用15cm×15cm的聚丙烯网片。
1.4 术中、术后观察的内容及指标
1.4.1 手术时间
1.4.2 使用镇痛的频率
1.4.3 术后下床活动时间
1.4.4 住院天数
1.4.5 手术并发症
1.4.6 住院期间的治疗费用
1.4.7 正常活动时间
1.4.8 腹股沟疼痛持续时间
1.4.9 疝复发
1.5 随访
术后3月和6月进行门诊和电话随访，随访率为100％。
2 结果
TEP组在使用镇痛药物频率、暂时性神经感觉异常、恢复正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间等方面优于Lichtestein组；在手术时间、下床活动时间、住院天数、复发例数等方面两者无显著差异（见表1、2）。住院期间的医疗费用，TEP组平均约6200元（经新农合结报后自负约3800元，补片为进口材料，不在补偿范围），Lichtestein组平均约4600元（经新农合结报后自负约2600元），TEP组要明显高于Lichtestein组。
3 讨论
自1984年Lichtenstein提倡无张力人工补片疝成形术以来，多项研究证实，此术式在创伤、疗效、并发症和复发率等方面与传统缝合式修补术相比具有明显优势，使得该项技术快速推广普及，技术、材料日趋完善。近年来腹腔镜手术进入该领域，其本质是用人工补片材料的疝成形术，其手术方式接近Lichtenstein手术，而此术式具有创伤更小、恢复更快等优点。目前疝修补术的发展趋势是以无张力修补为原则，很多学者都倾向采用腹壁前修补的Lichtenstein术和完全腹膜外修补的TEP。Lichtenstein术的解剖与传统手术相似，手术医师很容易掌握手术技巧，所以普及较快。制约TEP术全面推广的主要因素有两个方面，首先，TEP术有一定的学习曲线，而且要有腹腔镜设备和腹腔镜的操作经验。在开展初期，由于技术不熟练，手术时间较长，部分病例可能会出现并发症，甚至疝复发，随着手术经验的积累，手术时间会明显缩短，同时并发症和复发率也会明显降低，与常规无张力疝修补术比较无差异。其次，TEP住院费用比Lichtenstein术要高得多，与Lichtenstein术相比TEP除使用补片外，还需要全身麻醉，要使用球囊括张器建立操作空间，这些材料和器械的使用无疑增加了手术的成本。由于腹股沟疝是常见病和多发病，文献报道，我国成人腹股沟疝的患病率是36‰，因此，治疗费用也是值得关注的重要问题，如果并发症和复发率相近，则可假定两者的费用相当，由于两者均是使用补片，补片大小相近，补片的费用也相当，那么，TEP与Lichtenstein术的费用差别主要来源于手术时间、器械设备的损耗、一次性消耗用品、麻醉等费用的差别。
综上所述，TEP在总并发症、复发率等方面与开放的Lichtenstein术式对比并无明显差别，但腹腔镜手术需要相应设备，治疗费用较高，如果考虑医师技术训练的成本，则总成本会更高，由于腹腔镜手术的疗效对医师经验的依赖较大，这在区域医疗卫生资源的决策上应予以考虑。目前，我国广大农村地区经济社会发展尚不平衡，仍有相当数量的贫困人口，所以在术式的选择上需要综合考虑。综合成本与疗效，我们认为，原发的单侧腹股沟疝患者推荐采用Lichtenstein术式，复发、双侧的腹股沟疝或有特殊要求的患者，腹腔镜手术可能是较好的选择。当然，随着经济社会的快速发展，人民生活水平的大幅提高，TEP必将得到推广普及。
参考文献
[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝手术治疗方案(修订稿).腹部外科,2004,1:63.
[2]陈焕伟,甄作钧,苏树英,等.腹腔镜腹股沟疝修补术:附176例报告.中国普通外科杂志,2003,12(11):841-843.
[3]马颂章.无张力疝修补术的一些问题.中国实用外科杂志,2001,21(2):67-68.
[4]王存川,乔巨峰,李谦,等.腹腔镜腹股沟疝修补术50例临床分析.中国实用外科杂志,2001,2 :88-90.
[5]郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨.腹部外科,2004,1:11-12.