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【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）1
摘要：经外周穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前广泛应用于临床，为肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等提供了一条理想通道。在临床PICC置管过程中不可避免的出现导管的头端位置异位，其发生率高达34.2%，导管异位增加了血栓形成、静脉炎、心包积液、心包压塞及脑卒中的发生率。因此，就原发性异位的部位、原因及其预防、处理措施等方面进行综述。
关键词：中心静脉导管；导管异位；预防；护理
1 PICC导管异位的概念及分类
中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处，经股静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平，目前，临床基本以PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位。导管异位分为原发异位和继发异位。原发性异位发生在置管时，继发异位发生在PICC留置期间。
2 原发性PICC导管异位的部位、原因、预防及处理
2.1 异位至右心房或右心室
2.1.1 异位的原因
PICC置入过深，导管头端可到达右心房、右心室甚至下腔静脉，其往往由于体表外长度测量不准确或血管解剖变异造成导管异位至心脏。临床小儿置入过深发生率较成年人高，可能由于体表测量不能十分准确地反映体内静脉的解剖，且小儿上腔静脉相对较短，0.5-1.0cm的误差就可以造成头端异位。
2.1.2异位的预防
小儿测量从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第肋间交点的长度即可。心电定位的置管技术利用静脉腔内、心内心电图P波振幅的变化 ，以导丝作为探测电极导出腔内心电图，使操作者在置管过程中通过观察腔内心电图波的振幅，同步判断导管尖端的位置，减少异位至心脏的几率。
2.1.3异位的处理
置管后的X线片能显示导管的头端位置，利用X线片的标尺测量过深的长度，将导管外拔相应的长度即可，必要时需再次X线检查确认导管位置。
2.2 异位至颈内静脉
2.2.1 异位的原因
颈内静脉是颈部最粗大的静脉，下端呈纺锤状膨大，其管径经常处于开放的状态，且锁骨下静脉和颈内静脉汇合入头臂静脉处形成静脉角，左侧静脉角为81.5°，右侧79.4°，这也为导管最常异位于颈内静脉提供了解剖基础。张红等研究表明，头静脉置管异位发生率高于正中静脉和贵要静脉。
2.2.2 异位的预防
2.2.2.1 置管前充分评估，严格落实血管选择原则，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉，选好血管是PICC置管成功的关键；
2.2.2.2 置管前充分告知，指导病人的配合方法：1.病人取去枕平卧位，头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，缓慢送导管至预定刻度；2、韩忠秀等研究发现，病人穿刺侧上肢与头部的夹角小于30度时，导管不易进入颈内静脉，尤其适用于老年人、颈部活动受限等不能配合偏头法的患者； 3、吕玉芳等研究认为置管中病人采取半坐卧位，床头抬高约45°，有效减少导管异位的发生率。
2.2.2.3 助手配合的方法：小鱼际肌压迫颈内静脉法，助手站立病人头侧，以同侧手掌尺侧至于病人同侧锁骨上窝与锁骨自然平行，在颈总动脉搏动外侧的1.0-1.5cm处采用小鱼际肌垂直向内按压阻断颈内静脉血流，至导管送至预测长度；有学者认为，在运用B超引导下改良赛定格技术时，在送管至15-20cm时，指导助手利用B超探头在置管侧贴近锁骨上缘处利用B超显影下压闭颈内静脉，可以降低置管过程中颈静脉内的异位概率。
2.2.3 异位的处理
1、利用X线标尺，与放射科医生共同评估导管异位至颈内静脉的长度并将导管外拔测量的长度，一般15-20cm，调整穿刺侧手臂与躯干成直角或上抬与头部角度﹤30°，去枕平卧位，头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，不能有效配合偏头者可由助手加以按压颈内静脉，缓慢、匀速送导管至预定刻度。在X线透视引导下，将导管一次性撤回到锁骨下静脉，然后边推生理盐水边缓慢送管至预定刻度；2、超声引导PICC置管时，导管送至预测长度后使用B超检查判断同侧颈内静脉和锁骨下静脉导管尖端异常情况，此时，导管鞘及导丝未撤出，导管有导丝支撑，调整患者体位，提高重新送管成功率。
2.3 异位至腋静脉
2.3.1 异位至腋静脉的预防
腋静脉异位往往是由头静脉或正中静脉穿刺引起，尽可能避开从头静脉和正中静脉进行置管。戚红萍等研究认为PICC置管穿刺时通过改变体位，使患者穿刺侧上肢与躯体形成角度﹤90°≧45°，可有效减少导管在腋静脉的异位发生率。
2.3.2 异位至腋静脉的处理
重新送管法：无菌条件下，将导管外撤约肩部时，调整患者穿刺侧上肢与躯体成45-90°夹角，缓慢、匀速送管至预定刻度。
2.4 异位至同侧锁骨下静脉、同侧头臂静脉
PICC异位至同侧锁骨下静脉或无名静脉的常见原因是置入过浅以及因外伤、疾病、置管史等造成锁骨下静脉变异使导管头端返折，占异位比例为同侧锁骨下静19%， 同侧头臂静脉11%。规范体外测量手法、置管者及患者体位的舒适，避免患者过度紧张等造成血管收缩，可能会减少该类异位的发生。
2.5异位至其他静脉分支
PICC在置入过程中因病人的个体差异性较大，PICC导管的头端可进入路径中任何一条血管直径大于导管直径的血管。另有异位于奇静脉时，操作者应重视患者主诉，送管遇阻力时及时寻找原因，抽回血不畅时需拉出导管15-20cm，重新调整体位，再次缓慢送管至预定刻度；还有报道异位至椎体旁引起椎体旁积液以及异位至椎静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉等等。发生此类导管异位时，置管者在送管及抽回血时当有不舒畅感或输液速度过慢而又非时堵塞导管时，需进一步完善检查。
小结
目前临床根据置管后胸部X线片中的导管显影来判断头端异位部位 ，但是线片显示不出血管，就只能根据静脉的解剖位置及骨骼标识来判断导管异位的可能部位，因此存在异位部位判断错误 ，使用能准确判断导管异位的血管心电定位技术可以在置管过程中及时发现导管异位，提高头端位置的準确率。目前PICC导管异位的预防措施较齐全，在已有条件下运用几种方法可以相互应证导管末端位置，其它能进一步直接判断导管末端位置的方法有待今后进一步研究。
摘要：经外周穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）目前广泛应用于临床，为肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等提供了一条理想通道。在临床PICC置管过程中不可避免的出现导管的头端位置异位，其发生率高达34.2%，导管异位增加了血栓形成、静脉炎、心包积液、心包压塞及脑卒中的发生率。因此，就原发性异位的部位、原因及其预防、处理措施等方面进行综述。
关键词：中心静脉导管；导管异位；预防；护理
1 PICC导管异位的概念及分类
中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处，经股静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平，目前，临床基本以PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位。导管异位分为原发异位和继发异位。原发性异位发生在置管时，继发异位发生在PICC留置期间。
2 原发性PICC导管异位的部位、原因、预防及处理
2.1 异位至右心房或右心室
2.1.1 异位的原因
PICC置入过深，导管头端可到达右心房、右心室甚至下腔静脉，其往往由于体表外长度测量不准确或血管解剖变异造成导管异位至心脏。临床小儿置入过深发生率较成年人高，可能由于体表测量不能十分准确地反映体内静脉的解剖，且小儿上腔静脉相对较短，0.5-1.0cm的误差就可以造成头端异位。
2.1.2异位的预防
小儿测量从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第肋间交点的长度即可。心电定位的置管技术利用静脉腔内、心内心电图P波振幅的变化 ，以导丝作为探测电极导出腔内心电图，使操作者在置管过程中通过观察腔内心电图波的振幅，同步判断导管尖端的位置，减少异位至心脏的几率。
2.1.3异位的处理
置管后的X线片能显示导管的头端位置，利用X线片的标尺测量过深的长度，将导管外拔相应的长度即可，必要时需再次X线检查确认导管位置。
2.2 异位至颈内静脉
2.2.1 异位的原因
颈内静脉是颈部最粗大的静脉，下端呈纺锤状膨大，其管径经常处于开放的状态，且锁骨下静脉和颈内静脉汇合入头臂静脉处形成静脉角，左侧静脉角为81.5°，右侧79.4°，这也为导管最常异位于颈内静脉提供了解剖基础。张红等研究表明，头静脉置管异位发生率高于正中静脉和贵要静脉。
2.2.2 异位的预防
2.2.2.1 置管前充分评估，严格落实血管选择原则，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉，选好血管是PICC置管成功的关键；
2.2.2.2 置管前充分告知，指导病人的配合方法：1.病人取去枕平卧位，头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，缓慢送导管至预定刻度；2、韩忠秀等研究发现，病人穿刺侧上肢与头部的夹角小于30度时，导管不易进入颈内静脉，尤其适用于老年人、颈部活动受限等不能配合偏头法的患者； 3、吕玉芳等研究认为置管中病人采取半坐卧位，床头抬高约45°，有效减少导管异位的发生率。
2.2.2.3 助手配合的方法：小鱼际肌压迫颈内静脉法，助手站立病人头侧，以同侧手掌尺侧至于病人同侧锁骨上窝与锁骨自然平行，在颈总动脉搏动外侧的1.0-1.5cm处采用小鱼际肌垂直向内按压阻断颈内静脉血流，至导管送至预测长度；有学者认为，在运用B超引导下改良赛定格技术时，在送管至15-20cm时，指导助手利用B超探头在置管侧贴近锁骨上缘处利用B超显影下压闭颈内静脉，可以降低置管过程中颈静脉内的异位概率。
2.2.3 异位的处理
1、利用X线标尺，与放射科医生共同评估导管异位至颈内静脉的长度并将导管外拔测量的长度，一般15-20cm，调整穿刺侧手臂与躯干成直角或上抬与头部角度﹤30°，去枕平卧位，头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，不能有效配合偏头者可由助手加以按压颈内静脉，缓慢、匀速送导管至预定刻度。在X线透视引导下，将导管一次性撤回到锁骨下静脉，然后边推生理盐水边缓慢送管至预定刻度；2、超声引导PICC置管时，导管送至预测长度后使用B超检查判断同侧颈内静脉和锁骨下静脉导管尖端异常情况，此时，导管鞘及导丝未撤出，导管有导丝支撑，调整患者体位，提高重新送管成功率。
2.3 异位至腋静脉
2.3.1 异位至腋静脉的预防
腋静脉异位往往是由头静脉或正中静脉穿刺引起，尽可能避开从头静脉和正中静脉进行置管。戚红萍等研究认为PICC置管穿刺时通过改变体位，使患者穿刺侧上肢与躯体形成角度﹤90°≧45°，可有效减少导管在腋静脉的异位发生率。
2.3.2 异位至腋静脉的处理
重新送管法：无菌条件下，将导管外撤约肩部时，调整患者穿刺侧上肢与躯体成45-90°夹角，缓慢、匀速送管至预定刻度。
2.4 异位至同侧锁骨下静脉、同侧头臂静脉
PICC异位至同侧锁骨下静脉或无名静脉的常见原因是置入过浅以及因外伤、疾病、置管史等造成锁骨下静脉变异使导管头端返折，占异位比例为同侧锁骨下静19%， 同侧头臂静脉11%。规范体外测量手法、置管者及患者体位的舒适，避免患者过度紧张等造成血管收缩，可能会减少该类异位的发生。
2.5异位至其他静脉分支
PICC在置入过程中因病人的个体差异性较大，PICC导管的头端可进入路径中任何一条血管直径大于导管直径的血管。另有异位于奇静脉时，操作者应重视患者主诉，送管遇阻力时及时寻找原因，抽回血不畅时需拉出导管15-20cm，重新调整体位，再次缓慢送管至预定刻度；还有报道异位至椎体旁引起椎体旁积液以及异位至椎静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉等等。发生此类导管异位时，置管者在送管及抽回血时当有不舒畅感或输液速度过慢而又非时堵塞导管时，需进一步完善检查。
小结
目前临床根据置管后胸部X线片中的导管显影来判断头端异位部位 ，但是线片显示不出血管，就只能根据静脉的解剖位置及骨骼标识来判断导管异位的可能部位，因此存在异位部位判断错误 ，使用能准确判断导管异位的血管心电定位技术可以在置管过程中及时发现导管异位，提高头端位置的準确率。目前PICC导管异位的预防措施较齐全，在已有条件下运用几种方法可以相互应证导管末端位置，其它能进一步直接判断导管末端位置的方法有待今后进一步研究。