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关键词 临床药师 药学服务 合理用药
随着国家医疗体制改革的不断推进，临床药师制度在全国各级医院得到了重视，受到医生和护师的欢迎；作为基层医院也在逐步开展过程中，通过作者在基层医院参与临床医疗实践，和医生、护师组成治疗团队中，有了一定的实践体会及启示，总结如下。
转变观念，积极主动深入临床，参与临床药物治疗
在我国的医疗模式中，医师处于主导地位，支配和控制着整个医疗过程，而药师处于辅助地位；药师往往是学药而不会用药，只是对处方的调配和发药作用。随着医院药学的不断发展，医院药师的工作重点，应从药品供应向药学服务方向转变，药师不仅仅局限于发放药品，而应要主动参与临床药物治疗，特别是疑难、危重病例用药和治疗效果不佳的病例用药，而不是被动地“执行医嘱”。这样才能在实践中发挥临床药师的作用，提高临床药师的专业水平，同时也便于建立与医生、护师人员联合的治疗机制［1］。
例1：患者，男，74岁，于9天前开始无明显诱因的出现腹泻，为黏液脓血便，4～5次/日，伴有发热体温39℃左右，行便常规示：白细胞近满视野，行肝功示：白蛋白23.2g/L，门冬氨酸转移酶156.5U/L，丙氨酸转移酶54.3U/L，碱性磷酸酶31.2U/L，肌酸激酶2127.9IU/L，肾功示：肌酐158.2μmol/L，尿素氮11.56mmol/L，血清葡萄糖10.54mmol/L，当时给予诊断“感染性腹泻，慢性丙型性肝炎，2型糖尿病，多发性腔隙性脑梗死”，给予抗炎头孢哌酮舒巴坦注射剂3g每12小时静滴、保肝、输注白蛋白等对症处理，患者体温较前下降，患者解大便次数减1～2次/日，为黄绿色糊状便，但仍有低热在37.5℃左右，并于近3天出现意识模糊，给予醒脑静对症处理；偶有少量咳嗽，偶有低热，体温最高37.6℃，双肺呼吸音稍粗，肺底可闻及少量湿性啰音，心率92次/分，双下肢无浮肿；护师口腔取痰行药敏+痰培养结果显示为多重耐药表皮葡萄球菌，对青霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、苯唑西林耐药，对万古霉素、替考拉宁、夫西地酸敏感；医生同临床药师商量下一步的治疗方案，药师查阅病历和查看患者后，咨询护师取痰方法后，判断为污染菌，治疗方案未进行变动，2天后体温正常。通过该患者的治疗，拉近了医生、护师的关系，首先表皮葡萄球菌为寄生在人表皮上的一种正常菌群，护师取痰时对口腔未进行清洗，随意从口腔取痰后就进行痰的培养；且患者的临床治疗是有效的，患者临床症状明显减轻情况下，冒然更换治疗方案，有可能导致治疗失败。
开展处方分析与点评
处方是患者用药的凭证和药师调剂的重要书面文件，进行处方分析和点评同时也是规范医疗行为，促进医院合理用药，确保医疗安全的重要举措；可以了解、掌握在药物治疗中存在的问题，及时研究对策并有效解决。
如处方点评中有些医生对硝苯地平普通片、缓释片、控释片不能够正确的区分，导致处方书写用法用量错误；如硝苯地平普通片起始剂量10mg/次，3次/日，逐渐调整剂量，日剂量≤120mg，可嚼碎或舌下含服；硝苯地平缓释片10～20mg/次，2次/日，日剂量≤120mg，可掰开，不可嚼碎；硝苯地平控释片30～60mg/次，1次/日，不可嚼碎。对于其他缓控释剂型药物也要注意以下几点：①多种缓控释药品的说明书显示，片剂多要求整片吞服，切勿咀嚼或辗碎一般也不能将药片分成两半，但如药片表面有划痕，则可按照说明书从划痕处掰开后服用。小丸胶囊剂可打开胶囊直接服用小丸，然而也应强调勿辗碎，以免破坏小丸的缓释结构。②缓控释制剂的服用间隔一般12小时或24小时。为维持有效血药浓度，避免不良反应，患者应注意不要漏服，以免血药浓度过低不能控制症状；也不要随意增加剂量，否则血药浓度太高，会增加毒性反应。服用时间必须间隔一致。③某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会破坏，最后随粪便排出体外，例如微孔膜包衣片的包衣膜、不溶性骨架片的骨架及渗透泵片的生物学惰性组分，后两者形似完整的药片［2］。通过对药物缓控释剂型的点评讲解，医生知道了剂型发生改变后，药物的剂量和用法用量也要进行调整；对患者及时进行有关剂型方面的用药教育，使患者服用药物的安全性和有效性得到了保证。
开展用药咨询和耐心进行用药交代
通过临床药师定期提供用药咨询和门诊药师常规化用药交代，提高了患者用药依从性，消除了患者用药的疑虑。如有患者咨询药师服用抗菌药物的危害，抗菌药物使用合理可以使人获得健康，所以抗菌药物的使用一定要规范。儿童和孕产妇等特殊人群，不可随意选择药物，通过对患者的解释，提高了患者对疾病和用药知识的了解。
观察患者病情变化，及时发现用药中的问题
临床药师在查房时发现，部分患者静脉点滴阿奇霉素注射剂时，有反应静脉痛的患者，通过对患者既往阿奇霉素及其大环内酯类抗生素药物用药史和过敏史，是否有过敏体质的了解，在使用过程中，严格控制药物浓度和滴注速度，以防因浓度过高或滴注速度过快，导致不良反应的发生。对首次使用，开始滴速可10滴/分左右，观察6～7分钟，如无不良反应发生，可改为正常滴速，一般每100ml阿奇霉素静滴时间不少于60分钟约每分钟30滴，滴注浓度不得＞2mg/ml，给药开始30分钟内，应密切观察患者用药反应和病情变化［3］。通过采取以上的方式，部分患者得到有效的缓解，提高了患者依从性，减少了不良反应的发生率。
积极收集药物不良反应，减少医疗事故，提高医疗安全
医院药品的不良反应的收集、整理工作是保证医院医疗安全的重要环节，临床药师更加要重视有关药物的不良反應事件。如药师发现科室上报的不良反应事件中破伤风抗毒素注射剂，在一段时间中出现皮疹、皮下硬结病历明显增多；药师通过对进货厂家、储存条件等多方原因进行查找；经查找自身在购进、储藏条件没有问题的情况下；及时改换生产厂家后，未再出现类似情况。临床药师通过类似的发现处理用药，提高了用药安全性，减少了医患纠纷。
药师经过下临床，经过与医生的交流和沟通，参与药物治疗方案的制定，积极参加病案讨论；对病患者进行面对面的交流和用药指导；积极对药物不良反应的收集整理；提高了医院用药的安全性，保证了医院医疗水平不断地得到提高，为医院药学的发展提供一定的切入点。
参考文献
1 曾玲,周述香.药师参与临床实践工作初探［J］.海峡医药,2010,22(3):226.
2 朱福海,许杜鹃,孙淑娟.口服缓释制剂与药学服务［J］.安徽医药,2009,13(7):835.
3 张俊,王春婷,记立伟,等.阿奇霉素不良反应/不良事件分析报告［J］.临床药物治疗杂志,2011,9(3):42.
随着国家医疗体制改革的不断推进，临床药师制度在全国各级医院得到了重视，受到医生和护师的欢迎；作为基层医院也在逐步开展过程中，通过作者在基层医院参与临床医疗实践，和医生、护师组成治疗团队中，有了一定的实践体会及启示，总结如下。
转变观念，积极主动深入临床，参与临床药物治疗
在我国的医疗模式中，医师处于主导地位，支配和控制着整个医疗过程，而药师处于辅助地位；药师往往是学药而不会用药，只是对处方的调配和发药作用。随着医院药学的不断发展，医院药师的工作重点，应从药品供应向药学服务方向转变，药师不仅仅局限于发放药品，而应要主动参与临床药物治疗，特别是疑难、危重病例用药和治疗效果不佳的病例用药，而不是被动地“执行医嘱”。这样才能在实践中发挥临床药师的作用，提高临床药师的专业水平，同时也便于建立与医生、护师人员联合的治疗机制［1］。
例1：患者，男，74岁，于9天前开始无明显诱因的出现腹泻，为黏液脓血便，4～5次/日，伴有发热体温39℃左右，行便常规示：白细胞近满视野，行肝功示：白蛋白23.2g/L，门冬氨酸转移酶156.5U/L，丙氨酸转移酶54.3U/L，碱性磷酸酶31.2U/L，肌酸激酶2127.9IU/L，肾功示：肌酐158.2μmol/L，尿素氮11.56mmol/L，血清葡萄糖10.54mmol/L，当时给予诊断“感染性腹泻，慢性丙型性肝炎，2型糖尿病，多发性腔隙性脑梗死”，给予抗炎头孢哌酮舒巴坦注射剂3g每12小时静滴、保肝、输注白蛋白等对症处理，患者体温较前下降，患者解大便次数减1～2次/日，为黄绿色糊状便，但仍有低热在37.5℃左右，并于近3天出现意识模糊，给予醒脑静对症处理；偶有少量咳嗽，偶有低热，体温最高37.6℃，双肺呼吸音稍粗，肺底可闻及少量湿性啰音，心率92次/分，双下肢无浮肿；护师口腔取痰行药敏+痰培养结果显示为多重耐药表皮葡萄球菌，对青霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、苯唑西林耐药，对万古霉素、替考拉宁、夫西地酸敏感；医生同临床药师商量下一步的治疗方案，药师查阅病历和查看患者后，咨询护师取痰方法后，判断为污染菌，治疗方案未进行变动，2天后体温正常。通过该患者的治疗，拉近了医生、护师的关系，首先表皮葡萄球菌为寄生在人表皮上的一种正常菌群，护师取痰时对口腔未进行清洗，随意从口腔取痰后就进行痰的培养；且患者的临床治疗是有效的，患者临床症状明显减轻情况下，冒然更换治疗方案，有可能导致治疗失败。
开展处方分析与点评
处方是患者用药的凭证和药师调剂的重要书面文件，进行处方分析和点评同时也是规范医疗行为，促进医院合理用药，确保医疗安全的重要举措；可以了解、掌握在药物治疗中存在的问题，及时研究对策并有效解决。
如处方点评中有些医生对硝苯地平普通片、缓释片、控释片不能够正确的区分，导致处方书写用法用量错误；如硝苯地平普通片起始剂量10mg/次，3次/日，逐渐调整剂量，日剂量≤120mg，可嚼碎或舌下含服；硝苯地平缓释片10～20mg/次，2次/日，日剂量≤120mg，可掰开，不可嚼碎；硝苯地平控释片30～60mg/次，1次/日，不可嚼碎。对于其他缓控释剂型药物也要注意以下几点：①多种缓控释药品的说明书显示，片剂多要求整片吞服，切勿咀嚼或辗碎一般也不能将药片分成两半，但如药片表面有划痕，则可按照说明书从划痕处掰开后服用。小丸胶囊剂可打开胶囊直接服用小丸，然而也应强调勿辗碎，以免破坏小丸的缓释结构。②缓控释制剂的服用间隔一般12小时或24小时。为维持有效血药浓度，避免不良反应，患者应注意不要漏服，以免血药浓度过低不能控制症状；也不要随意增加剂量，否则血药浓度太高，会增加毒性反应。服用时间必须间隔一致。③某些缓控释制剂的部分结构在胃肠道中不会破坏，最后随粪便排出体外，例如微孔膜包衣片的包衣膜、不溶性骨架片的骨架及渗透泵片的生物学惰性组分，后两者形似完整的药片［2］。通过对药物缓控释剂型的点评讲解，医生知道了剂型发生改变后，药物的剂量和用法用量也要进行调整；对患者及时进行有关剂型方面的用药教育，使患者服用药物的安全性和有效性得到了保证。
开展用药咨询和耐心进行用药交代
通过临床药师定期提供用药咨询和门诊药师常规化用药交代，提高了患者用药依从性，消除了患者用药的疑虑。如有患者咨询药师服用抗菌药物的危害，抗菌药物使用合理可以使人获得健康，所以抗菌药物的使用一定要规范。儿童和孕产妇等特殊人群，不可随意选择药物，通过对患者的解释，提高了患者对疾病和用药知识的了解。
观察患者病情变化，及时发现用药中的问题
临床药师在查房时发现，部分患者静脉点滴阿奇霉素注射剂时，有反应静脉痛的患者，通过对患者既往阿奇霉素及其大环内酯类抗生素药物用药史和过敏史，是否有过敏体质的了解，在使用过程中，严格控制药物浓度和滴注速度，以防因浓度过高或滴注速度过快，导致不良反应的发生。对首次使用，开始滴速可10滴/分左右，观察6～7分钟，如无不良反应发生，可改为正常滴速，一般每100ml阿奇霉素静滴时间不少于60分钟约每分钟30滴，滴注浓度不得＞2mg/ml，给药开始30分钟内，应密切观察患者用药反应和病情变化［3］。通过采取以上的方式，部分患者得到有效的缓解，提高了患者依从性，减少了不良反应的发生率。
积极收集药物不良反应，减少医疗事故，提高医疗安全
医院药品的不良反应的收集、整理工作是保证医院医疗安全的重要环节，临床药师更加要重视有关药物的不良反應事件。如药师发现科室上报的不良反应事件中破伤风抗毒素注射剂，在一段时间中出现皮疹、皮下硬结病历明显增多；药师通过对进货厂家、储存条件等多方原因进行查找；经查找自身在购进、储藏条件没有问题的情况下；及时改换生产厂家后，未再出现类似情况。临床药师通过类似的发现处理用药，提高了用药安全性，减少了医患纠纷。
药师经过下临床，经过与医生的交流和沟通，参与药物治疗方案的制定，积极参加病案讨论；对病患者进行面对面的交流和用药指导；积极对药物不良反应的收集整理；提高了医院用药的安全性，保证了医院医疗水平不断地得到提高，为医院药学的发展提供一定的切入点。
参考文献
1 曾玲,周述香.药师参与临床实践工作初探［J］.海峡医药,2010,22(3):226.
2 朱福海,许杜鹃,孙淑娟.口服缓释制剂与药学服务［J］.安徽医药,2009,13(7):835.
3 张俊,王春婷,记立伟,等.阿奇霉素不良反应/不良事件分析报告［J］.临床药物治疗杂志,2011,9(3):42.