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[摘要] 目的 探讨老年腰椎间盘突出症（LDH）的手术治疗方法与临床疗效。 方法 60例老年LDH患者随机分为观察组与对照组，各30例，观察组行经皮全内窥镜下髓核摘除术治疗，对照组行小切口椎板开窗髓核摘除术治疗，比较两组的疗效。 结果 两组的近期疗效差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术切口长度、术中出血量、术后3d腰腿痛VAS评分、术后卧床时间以及住院时间均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 手术治疗老年LDH疗效显著，相比小切口椎板开窗髓核摘除术，经皮全内窥镜下髓核摘除术创伤小、出血少、术后恢复快，更具应用优势。
[关键词] 腰椎间盘突出症；老年患者；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-46-03
腰椎间盘突出症（LDH）是临床常见疾病与多发病，多见于中老年人群，具有发病隐匿、病程较长等症状，患者常表现为长期腰腿疼痛、间歇性跛行、腰部伸展受限以及腰椎侧凸症状等，严重影响患者的日常生活质量[1-2]。本研究比较分析了经皮全内窥镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗老年LDH的临床疗效与安全性，旨在为临床治疗方案的选择提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2014年1月，我院收治的老年腰椎间盘突出症患者60例，均符合临床诊断标准，均经影像学检查确诊，均无手术禁忌症，全身状况良好，除外新脑肝肾功能异常以及血液系统疾病者、皮肤疾病、精神疾病、遗传疾病以及感染性疾病患者。随机分为观察组与对照组，各30例。观察组男18例，女12例，年龄60～80岁，平均（66.3±5.9）岁；病程在3个月～12年之间，平均（8.5±2.3）年；突出节段：3例L3-4，13例L4-5，14例L5-S1；合并症：11例高血压，1例冠心病，1例糖尿病，1例脑梗塞。对照组男17例，女13例，年龄60～82岁，平均（66.5±6.1）岁；病程在3个月～10年之间，平均（8.7±2.5）年；突出节段：4例L3-4，14例L4-5，12例L5-S1；合并症：10例高血压，1例冠心病，1例糖尿病，1例脑梗塞。两组年龄、性别、病程、突出节段、突出部位以及合并症等均无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 观察组 本组实施经皮全内窥镜下髓核摘
除术治疗，患者常规取俯卧位，保持腹部悬空，在硬膜外麻醉下手术。经后正中线旁取1～2cm切口，以注射器针头在椎间隙处定位，并在C臂机透视下观察到针头位于上位椎板与下锥板之间的空隙中心部位后，调整针头至椎体后缘连线处，以针孔作为中心，行一大小为0.6cm的纵向切口，植入至今为0.6cm的开路锥，并在C臂机下定位后将开路锥拔出。在内窥镜下应用射频探头将阻碍视野的脂肪等软组织灼烧汽化，并密切止血，然后咬除部分黄韧带以及上位椎板下缘等，充分显露突出椎间盘，摘除髓核，并彻底松解神经管。术后常规应用抗生素、激素以及脱水药物，术后1d在腰围保护下进行下床活动，1周进行腰背肌功能康复锻炼，2周左右拆线。
1.2.2 对照组 本组实施小切口椎板开窗髓核摘除术治疗，体位及麻醉方式同观察组。以病变椎间盘作为中心，行一大小为2～3cm的正中纵向切口，并逐层切开至深筋膜。将患侧椎旁肌自棘突上方切开并进行少量钝性剥离，以纱布填塞止血。然后在C臂机透视下定位后将纱布取出，充分清除椎板上的残余软组织。以椎板拉钩将患侧椎旁肌牵拉开，同时在椎板上开窗，将黄韧带以及周围软组织咬除，观察到突出髓核以及神经根后，将髓核摘除。术毕以凝胶海绵进行止血，并以生理盐水进行清洗，将切口逐层缝合后，留置负压引流管。术后常规应用抗生素、激素、营养神经以及脱水药物，24h后拔出引流管，术后3d在腰围保护下进行下地活动，术后2周进行腰背肌功能康复锻炼并拆线。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分 采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评价患者术前及术后3d疼痛情况，总分0～10分，得分越高疼痛越严重。
1.3.2 腰椎功能 以日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准进行临床症状、体征以及日常生活限制评分，得分29为正常。
1.3.3 Macnab功能评分 采用Macnab功能评分标准进行评价：优：患者直腿抬高>70°，且下肢感觉、运动功能以及肌力恢复正常，腰腿疼痛症状消失；良：患者直腿抬高较术前增加30°但仍<70°，肌力为4级，偶有轻度腰腿疼痛但对日常工作和生活无影响；可：患者直腿抬高较术前增加30°但仍<70°，肌力为3级，腰腿疼痛较术前有所减轻，但偶尔需要应用止痛药物；差：直腿抬高、肢体感觉运动功能以及疼痛等较术前无改善甚至加重。
1.3.4 观察并记录两组手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间和住院时间等。
1.4 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后VAS及JOA评分比较
两组术前VAS及JOA评分均无明显差异（P>0.05），术后两组VAS均显著降低，JOA均显著提高（P<0.05）；术后3d两组比较差异显著，术后3个月无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组术后3个月Macnab等级分布比较
2.3 两组手术指标比较
3 讨论
目前，临床治疗老年LDH的原则在于充分减压并最大限度地避免脊柱结构受损，术中充分显露病变节段以及压迫物，同时，选择性地取出致压物质并且解除狭窄原因等[3]。因此，在术式选择方面，应确保解除致压物质的同时，彻底松解神经根以及硬膜囊，同时最大限度地降低对腰椎产生的破坏，以维持脊柱的稳定性，并且降低术后并发症[4]。传统开放手术虽然视野充分，但手术切口较大，对患者的创伤大，术中出血多，容易导致骨结构以及敏感肌肉、韧带受损而给患者造成持久性的痛苦，且术中难以准确摘除椎间盘，往往因摘除过多而造成脊柱不稳，手术风险较大[5-6]。 经皮全内窥镜下髓核摘除术是一项新型内窥镜脊柱微创技术，手术可完全在内窥镜直视以及持续液体灌注下操作，术野广泛且清晰，术中能够直接、准确地摘除突出椎间盘髓核组织，有效解除神经根受压症状，疗效显著[7-8]。此外，该技术的适应证范围较广，对于游离髓核以及骨性结构、侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚等所致椎管狭窄具有显著疗效[9]。其能够直接将大块髓核组织钳夹取出，从而彻底解除患者的神经根受压症状，对于全身状况较差、对开放性手术难以耐受的老年患者仍然适用[10]。术中在全内窥镜下摘除髓核，极少摘除椎板以及关节突关节，对于椎旁肌肉以及韧带几乎无损伤，对于神经以及椎管内组织结构损伤小，可有效保留硬膜外的脂肪组织，术后通常无瘢痕组织生成[11-12]。此外，术中应用套管可保护神经根，避免造成神经根损伤。且应用射频止血能够显著降低出血量以及神经根粘连等风险[13]。本研究结果显示，观察组与对照组术后3个月的Macnab疗效优良率以及VAS评分、JOA评分虽无明显差异，但观察组术后3d时的VAS评分显著低于对照组，且JOA评分显著高于对照组。提示经皮全内窥镜下髓核摘除术相比于传统小切口椎板开窗髓核摘除术能够地缓解患者的疼痛。此外，观察组的手术切口长度、术中出血量、术后出血时间、术后卧床时间以及住院时间均显著低于对照组，创伤更小，术后恢复更好，更加适用于老年患者。
总之，手术治疗老年LDH具有显著疗效，小切口椎板开窗髓核摘除术与经皮全内窥镜下髓核摘除术的近期疗效相当，但后者的创伤更小、术中出血更少、术后恢复更快，更具应用优势。
[参考文献]
[1] 赵俊奇，邱莉.老年腰椎间盘突出症23例手术治疗体会[J].吉林医学，2009，30（1）：68-69.
[2] 段景柱，王欢，顾海伦，等.老年腰椎间盘突出症120例手术治疗体会[J].医学临床研究，2011，28（5）：837-840.
[3] 宋红星，沈惠良.老年腰椎间盘突出症的临床特点及手术治疗[J].中国骨肿瘤骨病，2011，10（2）：119-121.
[4] 陶志宇，王晓，肖龙坡，等.老年腰椎间盘突出症108例的手术治疗分析[J].实用医药杂志，2012，29（2）：116-117.
[5] 韦炳清，磨志.老年腰椎间盘突出症的临床特点及手术治疗[J].现代中西医结合杂志，2011，20（11）：1381-1382.
[6] 马学晓，岳斌，相宏飞，等.老年腰椎间盘突出症的手术疗效观察[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（10）：724-730.
[7] 余永壮，韩春，吴坤芳，等.老年腰椎间盘突出症35例的诊疗体会[J].广西医学，2009，31（11）：1675-1676.
[8] 肖奕增，郑文忠，杨德育，等.合并内科病老年腰椎间盘突出症微创开窗手术[J].临床军医杂志，2010，38（5）：716-718.
[9] 林广.老年腰椎间盘突出症46例手术治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：170-171.
[10] 李玉萍.临床护理路径在老年腰椎间盘突出症围手术期的应用[J].西部医学，2012，24（1）：177-178.
[11] 徐应林，张贤锋.老年腰椎间盘突出症的临床特点及手术治疗[J].安徽医学，2009，30（7）：774-776.
[12] 刘超.经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的近中期疗效[J].中国医药，2013，8（8）：1134-1135，1138.
[13] 朱华强.手术治疗老年性腰椎间盘突出症42例临床体会[J].中国老年保健医学，2014（3）：88-89.
（收稿日期：2014-09-22）
[关键词] 腰椎间盘突出症；老年患者；临床疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-46-03
腰椎间盘突出症（LDH）是临床常见疾病与多发病，多见于中老年人群，具有发病隐匿、病程较长等症状，患者常表现为长期腰腿疼痛、间歇性跛行、腰部伸展受限以及腰椎侧凸症状等，严重影响患者的日常生活质量[1-2]。本研究比较分析了经皮全内窥镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗老年LDH的临床疗效与安全性，旨在为临床治疗方案的选择提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2014年1月，我院收治的老年腰椎间盘突出症患者60例，均符合临床诊断标准，均经影像学检查确诊，均无手术禁忌症，全身状况良好，除外新脑肝肾功能异常以及血液系统疾病者、皮肤疾病、精神疾病、遗传疾病以及感染性疾病患者。随机分为观察组与对照组，各30例。观察组男18例，女12例，年龄60～80岁，平均（66.3±5.9）岁；病程在3个月～12年之间，平均（8.5±2.3）年；突出节段：3例L3-4，13例L4-5，14例L5-S1；合并症：11例高血压，1例冠心病，1例糖尿病，1例脑梗塞。对照组男17例，女13例，年龄60～82岁，平均（66.5±6.1）岁；病程在3个月～10年之间，平均（8.7±2.5）年；突出节段：4例L3-4，14例L4-5，12例L5-S1；合并症：10例高血压，1例冠心病，1例糖尿病，1例脑梗塞。两组年龄、性别、病程、突出节段、突出部位以及合并症等均无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 观察组 本组实施经皮全内窥镜下髓核摘
除术治疗，患者常规取俯卧位，保持腹部悬空，在硬膜外麻醉下手术。经后正中线旁取1～2cm切口，以注射器针头在椎间隙处定位，并在C臂机透视下观察到针头位于上位椎板与下锥板之间的空隙中心部位后，调整针头至椎体后缘连线处，以针孔作为中心，行一大小为0.6cm的纵向切口，植入至今为0.6cm的开路锥，并在C臂机下定位后将开路锥拔出。在内窥镜下应用射频探头将阻碍视野的脂肪等软组织灼烧汽化，并密切止血，然后咬除部分黄韧带以及上位椎板下缘等，充分显露突出椎间盘，摘除髓核，并彻底松解神经管。术后常规应用抗生素、激素以及脱水药物，术后1d在腰围保护下进行下床活动，1周进行腰背肌功能康复锻炼，2周左右拆线。
1.2.2 对照组 本组实施小切口椎板开窗髓核摘除术治疗，体位及麻醉方式同观察组。以病变椎间盘作为中心，行一大小为2～3cm的正中纵向切口，并逐层切开至深筋膜。将患侧椎旁肌自棘突上方切开并进行少量钝性剥离，以纱布填塞止血。然后在C臂机透视下定位后将纱布取出，充分清除椎板上的残余软组织。以椎板拉钩将患侧椎旁肌牵拉开，同时在椎板上开窗，将黄韧带以及周围软组织咬除，观察到突出髓核以及神经根后，将髓核摘除。术毕以凝胶海绵进行止血，并以生理盐水进行清洗，将切口逐层缝合后，留置负压引流管。术后常规应用抗生素、激素、营养神经以及脱水药物，24h后拔出引流管，术后3d在腰围保护下进行下地活动，术后2周进行腰背肌功能康复锻炼并拆线。
1.3 观察指标
1.3.1 疼痛评分 采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评价患者术前及术后3d疼痛情况，总分0～10分，得分越高疼痛越严重。
1.3.2 腰椎功能 以日本矫形外科协会（JOA）下腰痛评分标准进行临床症状、体征以及日常生活限制评分，得分29为正常。
1.3.3 Macnab功能评分 采用Macnab功能评分标准进行评价：优：患者直腿抬高>70°，且下肢感觉、运动功能以及肌力恢复正常，腰腿疼痛症状消失；良：患者直腿抬高较术前增加30°但仍<70°，肌力为4级，偶有轻度腰腿疼痛但对日常工作和生活无影响；可：患者直腿抬高较术前增加30°但仍<70°，肌力为3级，腰腿疼痛较术前有所减轻，但偶尔需要应用止痛药物；差：直腿抬高、肢体感觉运动功能以及疼痛等较术前无改善甚至加重。
1.3.4 观察并记录两组手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后卧床时间和住院时间等。
1.4 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后VAS及JOA评分比较
两组术前VAS及JOA评分均无明显差异（P>0.05），术后两组VAS均显著降低，JOA均显著提高（P<0.05）；术后3d两组比较差异显著，术后3个月无明显差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组术后3个月Macnab等级分布比较
2.3 两组手术指标比较
3 讨论
目前，临床治疗老年LDH的原则在于充分减压并最大限度地避免脊柱结构受损，术中充分显露病变节段以及压迫物，同时，选择性地取出致压物质并且解除狭窄原因等[3]。因此，在术式选择方面，应确保解除致压物质的同时，彻底松解神经根以及硬膜囊，同时最大限度地降低对腰椎产生的破坏，以维持脊柱的稳定性，并且降低术后并发症[4]。传统开放手术虽然视野充分，但手术切口较大，对患者的创伤大，术中出血多，容易导致骨结构以及敏感肌肉、韧带受损而给患者造成持久性的痛苦，且术中难以准确摘除椎间盘，往往因摘除过多而造成脊柱不稳，手术风险较大[5-6]。 经皮全内窥镜下髓核摘除术是一项新型内窥镜脊柱微创技术，手术可完全在内窥镜直视以及持续液体灌注下操作，术野广泛且清晰，术中能够直接、准确地摘除突出椎间盘髓核组织，有效解除神经根受压症状，疗效显著[7-8]。此外，该技术的适应证范围较广，对于游离髓核以及骨性结构、侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚等所致椎管狭窄具有显著疗效[9]。其能够直接将大块髓核组织钳夹取出，从而彻底解除患者的神经根受压症状，对于全身状况较差、对开放性手术难以耐受的老年患者仍然适用[10]。术中在全内窥镜下摘除髓核，极少摘除椎板以及关节突关节，对于椎旁肌肉以及韧带几乎无损伤，对于神经以及椎管内组织结构损伤小，可有效保留硬膜外的脂肪组织，术后通常无瘢痕组织生成[11-12]。此外，术中应用套管可保护神经根，避免造成神经根损伤。且应用射频止血能够显著降低出血量以及神经根粘连等风险[13]。本研究结果显示，观察组与对照组术后3个月的Macnab疗效优良率以及VAS评分、JOA评分虽无明显差异，但观察组术后3d时的VAS评分显著低于对照组，且JOA评分显著高于对照组。提示经皮全内窥镜下髓核摘除术相比于传统小切口椎板开窗髓核摘除术能够地缓解患者的疼痛。此外，观察组的手术切口长度、术中出血量、术后出血时间、术后卧床时间以及住院时间均显著低于对照组，创伤更小，术后恢复更好，更加适用于老年患者。
总之，手术治疗老年LDH具有显著疗效，小切口椎板开窗髓核摘除术与经皮全内窥镜下髓核摘除术的近期疗效相当，但后者的创伤更小、术中出血更少、术后恢复更快，更具应用优势。
[参考文献]
[1] 赵俊奇，邱莉.老年腰椎间盘突出症23例手术治疗体会[J].吉林医学，2009，30（1）：68-69.
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[4] 陶志宇，王晓，肖龙坡，等.老年腰椎间盘突出症108例的手术治疗分析[J].实用医药杂志，2012，29（2）：116-117.
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[6] 马学晓，岳斌，相宏飞，等.老年腰椎间盘突出症的手术疗效观察[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（10）：724-730.
[7] 余永壮，韩春，吴坤芳，等.老年腰椎间盘突出症35例的诊疗体会[J].广西医学，2009，31（11）：1675-1676.
[8] 肖奕增，郑文忠，杨德育，等.合并内科病老年腰椎间盘突出症微创开窗手术[J].临床军医杂志，2010，38（5）：716-718.
[9] 林广.老年腰椎间盘突出症46例手术治疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：170-171.
[10] 李玉萍.临床护理路径在老年腰椎间盘突出症围手术期的应用[J].西部医学，2012，24（1）：177-178.
[11] 徐应林，张贤锋.老年腰椎间盘突出症的临床特点及手术治疗[J].安徽医学，2009，30（7）：774-776.
[12] 刘超.经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的近中期疗效[J].中国医药，2013，8（8）：1134-1135，1138.
[13] 朱华强.手术治疗老年性腰椎间盘突出症42例临床体会[J].中国老年保健医学，2014（3）：88-89.
（收稿日期：2014-09-22）