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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的：研究维持性血液透析患者乙型病毒性肝炎的感染以及乙肝疫苗接种的情况。方法：将130例行维持性血液透析患者作为研究组，选择同期健康体检的130名受检人员作为对照组；所有人员均进行乙肝表面抗原及抗体的检测并调查乙肝疫苗的接种情况。结果：研究组患者乙肝病毒感染率（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）38.46%，对照组感染率6.92%；组间比较χ2=27.41，P<0.05，具有显著统计学差异。两组人员在各项肝脏共指标以及疫苗接种率的比较上无明显差异；但在HBsAb阳性率比较上χ2=7.58，P<0.05，具有显著统计学差异。结论：临床应对维持性血液透析患者的医源性乙肝感染率进行控制并加强疫苗接种的推广，有助于降低患者对乙型病毒性肝炎的感染率。
【关键词】维持性血液透析； 乙型病毒性肝炎； 感染； 疫苗接种
临床长时间接受维持性血液透析治疗的患者感染乙型肝炎病毒是常见问题，其可引发肝硬化、急慢性肝炎、肝细胞癌肿瘤和肝脏功能衰竭等并发症，同时降低肾移植成功的几率[1]。患者在接受血液透析治疗的过程中体液在机体外反复暴露而增加其感染乙肝病毒的风险，另外透析患者的免疫功能低下，感染乙肝病毒后的临床表现和病程均和非透析患者存在差异。一旦感染后5成以上透析患者成为慢性携带者，治愈难度系数高。
以上因素成为导致患者与患者之间、医患之间等交叉感染的主要因素，故有效的防护措施对降低乙肝感染具有重要意义。目前临床公认的预防措施为乙肝疫苗的接种[2]。笔者对130例维持性血液透析患者的乙肝感染情况及疫苗接种情况进行调查分析并与130名正常健康人群进行对比，现形成如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年9月～2014年9月门诊及住院部采集的130例行维持性血液透析患者作为研究组，其中男性72例，女性58例；年龄31～79岁，平均年龄（55.8±10.6）岁。其中65岁及以上43例，透析时间3个月～8年，平均月数（3.6±1.8）年，均为慢性肾功能衰竭终末期。包含：88例慢性肾小球肾炎，15例糖尿病肾病，9例狼疮性肾炎，8例高血压肾病，6例多囊肾，3例痛风肾损害。经B超检查排除全部乙肝患者的肝脏占位性病变及肝硬化患者[3]。选择同期健康体检的130名受检人员作为对照组，男性68例，女性62例；年龄30～80岁，平均年龄（56.7±11.2）岁。基线资料比较，研究组和对照组各项指标无统计学差异，可具有研究比较意义。
1.2方式
1.2.1调查方式 所有人员均进行乙肝病毒标志物的常规检查，采用定时第二代酶联免疫吸附法（ELISA）测定乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）、乙肝e抗原（HBeAg）等指标进行检测，试剂均由圣克鲁斯生物技术公司提供，严格按照说明说进行操作。采用自动生化仪对肝脏功能进行测定，包括谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（AKP）。采用本院自编的問卷对患者乙肝疫苗的接种情况进行调查统计。
1.2.2检查方式 空腹8h以上后于第二天清晨抽取肘静脉血液5.0ml，注入抗凝管后进行血清的分离，取上层清液经ELISA检查方式检测肝功能及乙肝五项。维持性血液透析患者需要在透析前采集血液完成检查。
1.3诊断标准
乙型病毒性肝炎的诊断具体为：①具有乙型肝炎疫苗接种史且单项抗HBs为（+）；②乙型肝炎HBsAg、抗HBAb、抗HBs三项指标中其中一项呈现为（+）则可确诊[4]。
1.4统计学分析
本次医学研究通过SPSS14.0软件对临床治疗过程中收集的相关数据资料加以分析处理。主要利用（x±s）表示计量资料，统计学处理方法为t检验；主要利用频数（%）表示计数资料，统计学处理方法为χ2检验，如果两组患者之间数据资料P<0.05，说明两者间数据资料对比具有显著的统计学差异。
2结果
2.1两组患者乙肝病毒检测指标结果分析 研究组患者乙肝病毒感染（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）50（38.46%）例，对照组感染9（6.92%）例；组间比较χ2=27.41（P=0.0000），具有显著差异。大三阳（HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性）感染率：研究组为8.46%，对照组为6.15%，组间比较χ2=0.30（P= 0.5803），HBsAg、HBcAb均为阳性感染率：研究组为11.54%，对照组为9.23%，组间比较χ2=0.47（P= 0.4900）；均无显著差异。乙肝五项组间具体分析见表1。
3讨论
临床调查研究显示[5]：发展中国家行维持性血液透析患者的乙型肝炎的发生率仍然处于较高水平，中国部分血液透析中心乙型肝炎的发病率较高，主要原因为：①中国人群中乙型病毒性肝炎的感染处于较高水平；②一部分血液透析中心对乙型病毒性肝炎的重视程度低，防范措施的安全性低。相关资料记载，血液透析中心患者疫苗接种低于50%，其乙型病毒性肝炎的发生率高[6]。因此近年与肝炎相关的预防指南相继颁布，在乙型病毒性肝炎的管理中均将免疫接种作为关键环节，以对管理不足之处进行补充。此类免疫防护措施对维持性透析患者、普通人群的乙型病毒性肝炎的预防具有重要意义。
HBV属于DNA病毒的一种，对肝脏具有侵蚀性，可通过母婴传播、体液传播等途径传播，与干细胞性肝癌、慢性进行性肝硬化等疾病发生具有密切相关性。一项对原发性肝脏恶性肿瘤患者的调研中发现：既往发生乙肝感染以及感染乙肝的患者高达85%以上[7]。正常健康人在感染乙肝病毒后急性发病具有自愈过程，约有5%～10%的感染人群会表现为慢性；同时对HBsAg的清除速度保持在1～2%/年。然而在维持性血液透析患者中发生HBV感染后约有60%会存在HBsAg血症持续，对其不能清除。相关资料记载[8]，接受维持性血液透析治疗的患者中乙肝病毒的感染率在27.0%～55.8%之间，比发达国家和部分发展中国家发病率高，同时血液透析治疗时间越长，感染的几率越大。本文研究调查中，根据数据显示得：研究组患者乙肝病毒感染率约为（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）38.46%，对照组感染率6.92%；组间比较P<0.05，具有显著差异；但两组人员的肝功能各项指标无明显差异（P>0.05）。说明维持性血液透析治疗的患者感染乙型肝炎病毒几率仍处于较高水平，与上述研究结果具有一致性。主要是因为维持性血液透析治疗的大部分患者均存在体液免疫及细胞免疫功能损害、补体活性缺陷以及免疫细胞活性降低等情况，并且反复穿刺、输血、管道以及透析器的交叉使用等因素引发HBV的感染率上升。临床应对其采取足够的重视并制定积极有效的预防措施。 乙型肝炎的疫苗接种是目前临床对其进行预防和控制的最有效手段，且经济适用，同时可使肝细胞性癌症的发生率下降[9]。本文研究调查中显示：研究组患者的乙肝疫苗接种率在35.38%，对照组为40.77%，均处于较低水平，组间比较无统计学差异（P>0.05）；且研究组患者接种后HBsAb检测阳性率为52.17%明显低于对照组人员的71.07%，组间比较具有显著的差异性（P<0.05）。说明维持性血液透析患者接受疫苗的接种后体内乙肝病毒抗体的产生效果欠佳。可能与部分患者接种后未能坚持至加强接种相关，疫苗接种的中断让其保护作用的发挥受阻。未进行加强接种主要是因为间隔时间长忘记加强接种的时间或对预防接种的重视程度低。血透组患者的HBsAg阳性率低于对照组，主要是因为维持性血液透析患者的免疫系统存在缺陷，APCS表面缺乏B7分子的表达，对第二活化刺激信号的传递减弱，降低T细胞对HBsAg的作用，才引起预防接种后抗体水平的缺乏[10]。
综上所述，临床接受维持性血液透析患者应进行乙肝疫苗的预防接种，并对抗体水平进行监测，以确定其体内抗体水平，对临床血液透析治疗中预防和降低乙型病毒性肝炎具有重要意义。
参考文献[1]范恒梅，李萍，左改珍，等.维持性血液透析病人感染病毒性肝炎情况调查[J].护理研究，2011，25（17）：1536-1537.
[2]陶娟，李涛，薛国平，等.猪苓多糖在血液透析患者乙肝疫苗免疫接种中的应用研究[J].中国医药指南，2013，12（22）：7-8.
[3]赵乔珍.维持性血液透析患者乙肝、丙肝感染的控制与思考[J].江苏卫生事业管理，2012，23（5）：41-42.
[4]Eleftheriadis T，Liakopoulos V，Antoniadi G et al.Indoleamine 2，3-dioxygenase is increased in hemodialysis patients and affects immune response to hepatitis B vaccination.Comments Comment in： Vaccine. 2011 May 12；29（21）：3728； PMID： 21420415[J].Vaccine，2011，29（12）：2242-2247.
[5]孙彦玲，王心捷，李晓林，等.维持性血液透析患者乙肝疫苗人工免疫成功一年后抗体滴度的变化[J].临床内科杂志，2012，29（5）：350-351.
[6]陳卿，石璟，冯永亮，等.血液透析者乙肝和丙肝感染情况及影响因素分析[J].中国公共卫生，2013，29（11）：1577-1580.
[7]Su，Y.，Yan，R.，Duan，Z. et al.Prevalence and risk factors of hepatitis C and B virus infections in hemodialysis patients and their spouses： A multicenter study in Beijing， China[J].Journal of Medical Virology，2013，85（3）：425-432.
[8]Interleukin-18 promoter polymorphism and development of antibodies to surface antigen of hepatitis B virus in hemodialysis patients[J].Kidney and blood pressure research，2012，35（1）：1-8.
[9]肖珺.维持性血液透析患者血源性传染病定期复查的管理[J].中国医疗前沿，2012，07（15）：68-69.
[10]尚有全，张岩郅，苏伟，等.维持性血液透析患者乙肝表面抗体水平变化的观察分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）：170-171.
【摘要】目的：研究维持性血液透析患者乙型病毒性肝炎的感染以及乙肝疫苗接种的情况。方法：将130例行维持性血液透析患者作为研究组，选择同期健康体检的130名受检人员作为对照组；所有人员均进行乙肝表面抗原及抗体的检测并调查乙肝疫苗的接种情况。结果：研究组患者乙肝病毒感染率（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）38.46%，对照组感染率6.92%；组间比较χ2=27.41，P<0.05，具有显著统计学差异。两组人员在各项肝脏共指标以及疫苗接种率的比较上无明显差异；但在HBsAb阳性率比较上χ2=7.58，P<0.05，具有显著统计学差异。结论：临床应对维持性血液透析患者的医源性乙肝感染率进行控制并加强疫苗接种的推广，有助于降低患者对乙型病毒性肝炎的感染率。
【关键词】维持性血液透析； 乙型病毒性肝炎； 感染； 疫苗接种
临床长时间接受维持性血液透析治疗的患者感染乙型肝炎病毒是常见问题，其可引发肝硬化、急慢性肝炎、肝细胞癌肿瘤和肝脏功能衰竭等并发症，同时降低肾移植成功的几率[1]。患者在接受血液透析治疗的过程中体液在机体外反复暴露而增加其感染乙肝病毒的风险，另外透析患者的免疫功能低下，感染乙肝病毒后的临床表现和病程均和非透析患者存在差异。一旦感染后5成以上透析患者成为慢性携带者，治愈难度系数高。
以上因素成为导致患者与患者之间、医患之间等交叉感染的主要因素，故有效的防护措施对降低乙肝感染具有重要意义。目前临床公认的预防措施为乙肝疫苗的接种[2]。笔者对130例维持性血液透析患者的乙肝感染情况及疫苗接种情况进行调查分析并与130名正常健康人群进行对比，现形成如下报告。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年9月～2014年9月门诊及住院部采集的130例行维持性血液透析患者作为研究组，其中男性72例，女性58例；年龄31～79岁，平均年龄（55.8±10.6）岁。其中65岁及以上43例，透析时间3个月～8年，平均月数（3.6±1.8）年，均为慢性肾功能衰竭终末期。包含：88例慢性肾小球肾炎，15例糖尿病肾病，9例狼疮性肾炎，8例高血压肾病，6例多囊肾，3例痛风肾损害。经B超检查排除全部乙肝患者的肝脏占位性病变及肝硬化患者[3]。选择同期健康体检的130名受检人员作为对照组，男性68例，女性62例；年龄30～80岁，平均年龄（56.7±11.2）岁。基线资料比较，研究组和对照组各项指标无统计学差异，可具有研究比较意义。
1.2方式
1.2.1调查方式 所有人员均进行乙肝病毒标志物的常规检查，采用定时第二代酶联免疫吸附法（ELISA）测定乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）、乙肝e抗原（HBeAg）等指标进行检测，试剂均由圣克鲁斯生物技术公司提供，严格按照说明说进行操作。采用自动生化仪对肝脏功能进行测定，包括谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（AKP）。采用本院自编的問卷对患者乙肝疫苗的接种情况进行调查统计。
1.2.2检查方式 空腹8h以上后于第二天清晨抽取肘静脉血液5.0ml，注入抗凝管后进行血清的分离，取上层清液经ELISA检查方式检测肝功能及乙肝五项。维持性血液透析患者需要在透析前采集血液完成检查。
1.3诊断标准
乙型病毒性肝炎的诊断具体为：①具有乙型肝炎疫苗接种史且单项抗HBs为（+）；②乙型肝炎HBsAg、抗HBAb、抗HBs三项指标中其中一项呈现为（+）则可确诊[4]。
1.4统计学分析
本次医学研究通过SPSS14.0软件对临床治疗过程中收集的相关数据资料加以分析处理。主要利用（x±s）表示计量资料，统计学处理方法为t检验；主要利用频数（%）表示计数资料，统计学处理方法为χ2检验，如果两组患者之间数据资料P<0.05，说明两者间数据资料对比具有显著的统计学差异。
2结果
2.1两组患者乙肝病毒检测指标结果分析 研究组患者乙肝病毒感染（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）50（38.46%）例，对照组感染9（6.92%）例；组间比较χ2=27.41（P=0.0000），具有显著差异。大三阳（HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性）感染率：研究组为8.46%，对照组为6.15%，组间比较χ2=0.30（P= 0.5803），HBsAg、HBcAb均为阳性感染率：研究组为11.54%，对照组为9.23%，组间比较χ2=0.47（P= 0.4900）；均无显著差异。乙肝五项组间具体分析见表1。
3讨论
临床调查研究显示[5]：发展中国家行维持性血液透析患者的乙型肝炎的发生率仍然处于较高水平，中国部分血液透析中心乙型肝炎的发病率较高，主要原因为：①中国人群中乙型病毒性肝炎的感染处于较高水平；②一部分血液透析中心对乙型病毒性肝炎的重视程度低，防范措施的安全性低。相关资料记载，血液透析中心患者疫苗接种低于50%，其乙型病毒性肝炎的发生率高[6]。因此近年与肝炎相关的预防指南相继颁布，在乙型病毒性肝炎的管理中均将免疫接种作为关键环节，以对管理不足之处进行补充。此类免疫防护措施对维持性透析患者、普通人群的乙型病毒性肝炎的预防具有重要意义。
HBV属于DNA病毒的一种，对肝脏具有侵蚀性，可通过母婴传播、体液传播等途径传播，与干细胞性肝癌、慢性进行性肝硬化等疾病发生具有密切相关性。一项对原发性肝脏恶性肿瘤患者的调研中发现：既往发生乙肝感染以及感染乙肝的患者高达85%以上[7]。正常健康人在感染乙肝病毒后急性发病具有自愈过程，约有5%～10%的感染人群会表现为慢性；同时对HBsAg的清除速度保持在1～2%/年。然而在维持性血液透析患者中发生HBV感染后约有60%会存在HBsAg血症持续，对其不能清除。相关资料记载[8]，接受维持性血液透析治疗的患者中乙肝病毒的感染率在27.0%～55.8%之间，比发达国家和部分发展中国家发病率高，同时血液透析治疗时间越长，感染的几率越大。本文研究调查中，根据数据显示得：研究组患者乙肝病毒感染率约为（乙肝表面抗体单独呈现为阳性除外）38.46%，对照组感染率6.92%；组间比较P<0.05，具有显著差异；但两组人员的肝功能各项指标无明显差异（P>0.05）。说明维持性血液透析治疗的患者感染乙型肝炎病毒几率仍处于较高水平，与上述研究结果具有一致性。主要是因为维持性血液透析治疗的大部分患者均存在体液免疫及细胞免疫功能损害、补体活性缺陷以及免疫细胞活性降低等情况，并且反复穿刺、输血、管道以及透析器的交叉使用等因素引发HBV的感染率上升。临床应对其采取足够的重视并制定积极有效的预防措施。 乙型肝炎的疫苗接种是目前临床对其进行预防和控制的最有效手段，且经济适用，同时可使肝细胞性癌症的发生率下降[9]。本文研究调查中显示：研究组患者的乙肝疫苗接种率在35.38%，对照组为40.77%，均处于较低水平，组间比较无统计学差异（P>0.05）；且研究组患者接种后HBsAb检测阳性率为52.17%明显低于对照组人员的71.07%，组间比较具有显著的差异性（P<0.05）。说明维持性血液透析患者接受疫苗的接种后体内乙肝病毒抗体的产生效果欠佳。可能与部分患者接种后未能坚持至加强接种相关，疫苗接种的中断让其保护作用的发挥受阻。未进行加强接种主要是因为间隔时间长忘记加强接种的时间或对预防接种的重视程度低。血透组患者的HBsAg阳性率低于对照组，主要是因为维持性血液透析患者的免疫系统存在缺陷，APCS表面缺乏B7分子的表达，对第二活化刺激信号的传递减弱，降低T细胞对HBsAg的作用，才引起预防接种后抗体水平的缺乏[10]。
综上所述，临床接受维持性血液透析患者应进行乙肝疫苗的预防接种，并对抗体水平进行监测，以确定其体内抗体水平，对临床血液透析治疗中预防和降低乙型病毒性肝炎具有重要意义。
参考文献[1]范恒梅，李萍，左改珍，等.维持性血液透析病人感染病毒性肝炎情况调查[J].护理研究，2011，25（17）：1536-1537.
[2]陶娟，李涛，薛国平，等.猪苓多糖在血液透析患者乙肝疫苗免疫接种中的应用研究[J].中国医药指南，2013，12（22）：7-8.
[3]赵乔珍.维持性血液透析患者乙肝、丙肝感染的控制与思考[J].江苏卫生事业管理，2012，23（5）：41-42.
[4]Eleftheriadis T，Liakopoulos V，Antoniadi G et al.Indoleamine 2，3-dioxygenase is increased in hemodialysis patients and affects immune response to hepatitis B vaccination.Comments Comment in： Vaccine. 2011 May 12；29（21）：3728； PMID： 21420415[J].Vaccine，2011，29（12）：2242-2247.
[5]孙彦玲，王心捷，李晓林，等.维持性血液透析患者乙肝疫苗人工免疫成功一年后抗体滴度的变化[J].临床内科杂志，2012，29（5）：350-351.
[6]陳卿，石璟，冯永亮，等.血液透析者乙肝和丙肝感染情况及影响因素分析[J].中国公共卫生，2013，29（11）：1577-1580.
[7]Su，Y.，Yan，R.，Duan，Z. et al.Prevalence and risk factors of hepatitis C and B virus infections in hemodialysis patients and their spouses： A multicenter study in Beijing， China[J].Journal of Medical Virology，2013，85（3）：425-432.
[8]Interleukin-18 promoter polymorphism and development of antibodies to surface antigen of hepatitis B virus in hemodialysis patients[J].Kidney and blood pressure research，2012，35（1）：1-8.
[9]肖珺.维持性血液透析患者血源性传染病定期复查的管理[J].中国医疗前沿，2012，07（15）：68-69.
[10]尚有全，张岩郅，苏伟，等.维持性血液透析患者乙肝表面抗体水平变化的观察分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）：170-171.