论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨临床治疗急性重型颅脑损伤合并脑疝的有效手术办法。方法： 选取2011年7月～2014年7月由我院神经外科收治的35例急性重型颅脑损伤合并脑疝患者为研究对象，按照手术治疗方式的不同分为实验组和对照组，实验组18例，对照组17例。对两组患者的临床手术疗效进行对比。结果：术后，实验组患者的预后情况明显优于对照组，恢复良好率高达61.1%，远远高于对照组的23.5%；且实验组术后出现明显后遗症的患者共3例（16.7%），远远低于对照组患者的10例（58.9%），两组的差异在比较上，具有统计学意义（P<0.05）。结论： 对急性重型颅脑损伤致脑疝形成患者行标准大骨瓣减压术，能有效降低患者的死亡率、提高治愈率、缓解手术并发症、有效预防患者术后后遗症的形成，使患者的生存质量得到大幅度提高，最大限度地保留了患者正常的脑部功能，值得临床上广泛推广使用。
关键词：急性；重型颅脑损伤；脑疝
Abstract：Objective To explore the effective operation to the clinical treatment of acute severe brain injury complicated with cerebral hernia. Methods from 2011 July ～2014 year in July by the Department of neurosurgery in our hospital treated 35 cases of acute severe craniocerebral injury patients complicated with cerebral hernia operation as the research object， according to the different treatments were divided into experimental group and control group， 18 cases in the experimental group， the control group of 17 cases. To compare the curative effect of two groups of patients. Results after the operation， prognosis is obviously better than the patients in the experimental group and the control group， the recovery rate as high as 61.1%， far higher than 23.5% in the control group； and the patients of the experimental group appeared obvious sequelae in patients with a total of 3 cases （16.7%）， far less than the control group of 10 cases of patients （58.9%）， two groups of difference in comparison， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion cerebral hernia formation underwent standard large trauma craniotomy on patients with acute severe brain injury， can effectively reduce the mortality and improve the cure rate， alleviate the complications of surgery， the formation of effective prevention of postoperative patients with sequela， the survival quality of patients was improved greatly， to maximize the retention of the patients with normal brain function， is worth the clinical widely spread and use.
Key words：acute； severe craniocerebral injury； cerebral hernia
随着现代社会的不断高速发展，交通水平和住宅水平也不断提高，导致人类在受到伤害时颅脑严重受损的几率也大大提高，已成为仅次于四肢骨折的多发病[1]。而由于颅脑损伤所致的脑疝形成，则是导致患者死亡的重要原因，而如何挽回重型颅脑损伤合并脑疝患者的生命，已成为医疗界的一大首要难题。临床中，常规治疗重型颅脑损伤合并脑疝的主要办法是开颅手术。因此，为探究临床治疗急性重型颅脑损伤合并脑疝的有效手术方式，我院对35例急性重型颅脑损伤合并脑疝患者进行不同的手术治疗，并对两种手术疗法的临床疗效进行对比，现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年7月～2014年7月由我院脑外科收治的35例急性重型颅脑损伤合并脑疝患者为研究对象，其中男性患者22例，女性患者13例；年龄21～48岁，平均年龄（33.1±5.5）岁；致伤原因有：车祸伤19例，占总数的54.3%；坠落伤10例，占总数的28.6%；直接暴力击伤6例，占总数的17.1%；发病至入院接受治疗的时间0.75～5h，平均时间（2.5±0.5）h；入院后所有患者均接受格拉斯哥（GCS）昏迷评分：17例3～5分，占总数的48.6%；18例6～8分，占总数的51.4%。所有患者按照手术治疗方式的不同分为实验组和对照组，实验组18例，对照组17例。两组患者的组成，在性别构成比、年龄、致伤原因分布、格拉斯哥昏迷评分等方面的比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2治疗方法
1.2.1实验组手术方法
在最短时间内做好一切术前准备，保持患者呼吸畅通并开放补液通道。对患者进行急诊颅脑的CT平扫，行甘露醇、速尿复合行静脉滴注，30min内滴注完毕。患者手术取仰卧位，在需进行手术的一侧肩下使用软枕垫高，头部偏向对侧约45°；标记手术切口画线，从颧弓向上经过耳屏前1.5cm处，绕过耳廓至顶结节之后，至中线沿矢状线向前到发际处，常规消毒铺巾，依标记切开头皮，使用头皮夹及双极电凝止血；取骨窗时，向前与皮缘平行，向下与颧弓上缘平行，范围取12cm×15cm，相当于一侧天幕上颅骨的三分之二；呈放射状剪开硬膜，面积与骨窗的大小相近，以便缝合；清除血肿及失活脑组织，注意保留患者正常的脑部功能区，彻底止血。术后逐层关闭手术切口。若因创面过大引起出血过多，则在硬膜下或硬膜外放置引流管，引流袋的高度与头部持平；根据脑压下降情况，选择性对骨瓣进行去除或保留，去除骨瓣的后期行颅骨缺损修补。手术结束后，将患者送至重症监护室，严密监测患者颅内压及其各项生命体征，需呼吸机辅助呼吸者连接呼吸机，并给予鼻饲流食，同时对患者实施抗生素、营养神经、脱水等药物治疗，防止患者并发脑梗塞和脑血管痉挛等并发症的出现[2]。
1.2.2对照组手术方法
在对照组的患者，采取额颞开颅或颞顶马蹄形切口，去除骨瓣的范围是8cm×8cm，骨窗底部应高于耳廓，呈弧形剪开硬膜，充分减压，清除血肿和坏死脑组织并留置引流管，硬脑膜进行减张缝合或者采取不缝合处理，逐层关闭手术切口[3]。
1.3观察指标
术后记录两组患者的预后情况； 随访1年，观察并记录患者手术疗效、后遗症的出现率
1.4疗效判定标准
预后标准采用格拉斯哥（GOS）预后评分系统[4]：1分为死亡；2分为植物生存（仅剩余小部分反应）；3分为重度残疾（头脑清醒，但生活无法自理）；4分为中度残疾（存在明显缺陷，但能够自主生活）；5分为轻度缺陷（恢复良好）。
1.5统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗后预后情况比较
两组患者经不同手术治疗后，实验组患者的术后恢复率明显优于对照组患者。实验组患者通过标准大骨瓣减压手术治疗后死亡1例，死亡率为5.6%，术后致残6例（占总数33.3%），其中植物人1例（5.6%），重度残疾2例（11.1%），中度残疾3例（16.7%）；轻度缺陷者11例（61.1%）；1例死亡的原因为脑干功能受损衰竭。对照组中死亡2例，死亡率高达11.8%，致残11例（占总数64.7%），其中植物人3例（17.6%），重度残疾3例（17.6%）；中度残疾5例（29.4%），轻度缺陷者4例（23.5%）。3例死亡的原因为2例广泛脑梗死，1例在术中急性脑肿胀膨出。两组患者在恢复情况的比较上，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3结论
急性重型颅脑损伤合并脑疝属于危重型疾病，致死率极高，发病极其迅速，所以患者在发生颅脑损伤时，应及时送医就诊，接受手术时间越早，患者获救的几率就越大，颅脑严重外伤导致脑疝出现者，常常并发梗阻性脑积水、消化道应激性出血或大脑后动脉梗死等[5]。
急性重型颅脑损伤导致脑疝形成，脑疝形成的速度以及持续的时长与患者的预后密切相关，据各大医学研究报道，若脑疝持续90min或以上，则已基本达到意识不可逆的极限，持续3h则是呼吸不可逆的极限，因此当出现颅脑严重损伤时应及时送医进行救治，因为严重的脑挫伤合并颅内血肿时，占位效应发生迅速，早期即可出现继发性的脑损害。手术的最佳时期应为脑疝出现后的1h内，此时的脑干损害并未达到不可逆极限，立即进行开颅减压可得到最佳手术效果；但超过3h后，手术效果并不理想[6]。
综上所述，对急性重型颅脑损伤合并脑疝患者实施标准大骨瓣减压术进行救治，能有效降低该疾病的致死率，减少术后并发症的出现，且抓紧手术治疗时机以及进行严密的术中处理，是提高手术治愈率、降低患者术后并发症出现率的有效手段。
参考文献：
[1]王凯.丙泊酚在重型颅脑损伤并脑疝形成患者急症手术的麻醉分析[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2014，（10）：126-126，130.
[2]张继承，曲鑫，韩韬等.标准大骨瓣开颅联合水冲脑疝复位法在重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝中的临床效果[J].中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1198-1200..
[3]陈喆.双侧同时去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤晚期脑疝疗效观察[J].中国医师进修杂志，2011，34（2）：66-67.
[4]赵静.急性重型颅脑外伤患者的急救和手术护理（附12例脑疝报告）[J].黑龙江医药，2012，25（4）：639-641.
[5]杨春红，张松，彭长平等.标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究[J].中外医学研究，2012，10（17）：158-159.
[6]林友城，严国凤，苏肇植等.紧急钻颅及顺序硬脑膜剪开术治疗特重型颅脑损伤伴脑疝[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（9）：533-535.
关键词：急性；重型颅脑损伤；脑疝
Abstract：Objective To explore the effective operation to the clinical treatment of acute severe brain injury complicated with cerebral hernia. Methods from 2011 July ～2014 year in July by the Department of neurosurgery in our hospital treated 35 cases of acute severe craniocerebral injury patients complicated with cerebral hernia operation as the research object， according to the different treatments were divided into experimental group and control group， 18 cases in the experimental group， the control group of 17 cases. To compare the curative effect of two groups of patients. Results after the operation， prognosis is obviously better than the patients in the experimental group and the control group， the recovery rate as high as 61.1%， far higher than 23.5% in the control group； and the patients of the experimental group appeared obvious sequelae in patients with a total of 3 cases （16.7%）， far less than the control group of 10 cases of patients （58.9%）， two groups of difference in comparison， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion cerebral hernia formation underwent standard large trauma craniotomy on patients with acute severe brain injury， can effectively reduce the mortality and improve the cure rate， alleviate the complications of surgery， the formation of effective prevention of postoperative patients with sequela， the survival quality of patients was improved greatly， to maximize the retention of the patients with normal brain function， is worth the clinical widely spread and use.
Key words：acute； severe craniocerebral injury； cerebral hernia
随着现代社会的不断高速发展，交通水平和住宅水平也不断提高，导致人类在受到伤害时颅脑严重受损的几率也大大提高，已成为仅次于四肢骨折的多发病[1]。而由于颅脑损伤所致的脑疝形成，则是导致患者死亡的重要原因，而如何挽回重型颅脑损伤合并脑疝患者的生命，已成为医疗界的一大首要难题。临床中，常规治疗重型颅脑损伤合并脑疝的主要办法是开颅手术。因此，为探究临床治疗急性重型颅脑损伤合并脑疝的有效手术方式，我院对35例急性重型颅脑损伤合并脑疝患者进行不同的手术治疗，并对两种手术疗法的临床疗效进行对比，现将结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年7月～2014年7月由我院脑外科收治的35例急性重型颅脑损伤合并脑疝患者为研究对象，其中男性患者22例，女性患者13例；年龄21～48岁，平均年龄（33.1±5.5）岁；致伤原因有：车祸伤19例，占总数的54.3%；坠落伤10例，占总数的28.6%；直接暴力击伤6例，占总数的17.1%；发病至入院接受治疗的时间0.75～5h，平均时间（2.5±0.5）h；入院后所有患者均接受格拉斯哥（GCS）昏迷评分：17例3～5分，占总数的48.6%；18例6～8分，占总数的51.4%。所有患者按照手术治疗方式的不同分为实验组和对照组，实验组18例，对照组17例。两组患者的组成，在性别构成比、年龄、致伤原因分布、格拉斯哥昏迷评分等方面的比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2治疗方法
1.2.1实验组手术方法
在最短时间内做好一切术前准备，保持患者呼吸畅通并开放补液通道。对患者进行急诊颅脑的CT平扫，行甘露醇、速尿复合行静脉滴注，30min内滴注完毕。患者手术取仰卧位，在需进行手术的一侧肩下使用软枕垫高，头部偏向对侧约45°；标记手术切口画线，从颧弓向上经过耳屏前1.5cm处，绕过耳廓至顶结节之后，至中线沿矢状线向前到发际处，常规消毒铺巾，依标记切开头皮，使用头皮夹及双极电凝止血；取骨窗时，向前与皮缘平行，向下与颧弓上缘平行，范围取12cm×15cm，相当于一侧天幕上颅骨的三分之二；呈放射状剪开硬膜，面积与骨窗的大小相近，以便缝合；清除血肿及失活脑组织，注意保留患者正常的脑部功能区，彻底止血。术后逐层关闭手术切口。若因创面过大引起出血过多，则在硬膜下或硬膜外放置引流管，引流袋的高度与头部持平；根据脑压下降情况，选择性对骨瓣进行去除或保留，去除骨瓣的后期行颅骨缺损修补。手术结束后，将患者送至重症监护室，严密监测患者颅内压及其各项生命体征，需呼吸机辅助呼吸者连接呼吸机，并给予鼻饲流食，同时对患者实施抗生素、营养神经、脱水等药物治疗，防止患者并发脑梗塞和脑血管痉挛等并发症的出现[2]。
1.2.2对照组手术方法
在对照组的患者，采取额颞开颅或颞顶马蹄形切口，去除骨瓣的范围是8cm×8cm，骨窗底部应高于耳廓，呈弧形剪开硬膜，充分减压，清除血肿和坏死脑组织并留置引流管，硬脑膜进行减张缝合或者采取不缝合处理，逐层关闭手术切口[3]。
1.3观察指标
术后记录两组患者的预后情况； 随访1年，观察并记录患者手术疗效、后遗症的出现率
1.4疗效判定标准
预后标准采用格拉斯哥（GOS）预后评分系统[4]：1分为死亡；2分为植物生存（仅剩余小部分反应）；3分为重度残疾（头脑清醒，但生活无法自理）；4分为中度残疾（存在明显缺陷，但能够自主生活）；5分为轻度缺陷（恢复良好）。
1.5统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗后预后情况比较
两组患者经不同手术治疗后，实验组患者的术后恢复率明显优于对照组患者。实验组患者通过标准大骨瓣减压手术治疗后死亡1例，死亡率为5.6%，术后致残6例（占总数33.3%），其中植物人1例（5.6%），重度残疾2例（11.1%），中度残疾3例（16.7%）；轻度缺陷者11例（61.1%）；1例死亡的原因为脑干功能受损衰竭。对照组中死亡2例，死亡率高达11.8%，致残11例（占总数64.7%），其中植物人3例（17.6%），重度残疾3例（17.6%）；中度残疾5例（29.4%），轻度缺陷者4例（23.5%）。3例死亡的原因为2例广泛脑梗死，1例在术中急性脑肿胀膨出。两组患者在恢复情况的比较上，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3结论
急性重型颅脑损伤合并脑疝属于危重型疾病，致死率极高，发病极其迅速，所以患者在发生颅脑损伤时，应及时送医就诊，接受手术时间越早，患者获救的几率就越大，颅脑严重外伤导致脑疝出现者，常常并发梗阻性脑积水、消化道应激性出血或大脑后动脉梗死等[5]。
急性重型颅脑损伤导致脑疝形成，脑疝形成的速度以及持续的时长与患者的预后密切相关，据各大医学研究报道，若脑疝持续90min或以上，则已基本达到意识不可逆的极限，持续3h则是呼吸不可逆的极限，因此当出现颅脑严重损伤时应及时送医进行救治，因为严重的脑挫伤合并颅内血肿时，占位效应发生迅速，早期即可出现继发性的脑损害。手术的最佳时期应为脑疝出现后的1h内，此时的脑干损害并未达到不可逆极限，立即进行开颅减压可得到最佳手术效果；但超过3h后，手术效果并不理想[6]。
综上所述，对急性重型颅脑损伤合并脑疝患者实施标准大骨瓣减压术进行救治，能有效降低该疾病的致死率，减少术后并发症的出现，且抓紧手术治疗时机以及进行严密的术中处理，是提高手术治愈率、降低患者术后并发症出现率的有效手段。
参考文献：
[1]王凯.丙泊酚在重型颅脑损伤并脑疝形成患者急症手术的麻醉分析[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2014，（10）：126-126，130.
[2]张继承，曲鑫，韩韬等.标准大骨瓣开颅联合水冲脑疝复位法在重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝中的临床效果[J].中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1198-1200..
[3]陈喆.双侧同时去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤晚期脑疝疗效观察[J].中国医师进修杂志，2011，34（2）：66-67.
[4]赵静.急性重型颅脑外伤患者的急救和手术护理（附12例脑疝报告）[J].黑龙江医药，2012，25（4）：639-641.
[5]杨春红，张松，彭长平等.标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究[J].中外医学研究，2012，10（17）：158-159.
[6]林友城，严国凤，苏肇植等.紧急钻颅及顺序硬脑膜剪开术治疗特重型颅脑损伤伴脑疝[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（9）：533-535.