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【摘要】:目的:探讨老年甲状腺功能减退症患者血脂及心血管系统改变,提高认识｡方法:总结了我院1998年12月~2007年12月收治的54例老年甲状腺患者资料,全部病例均进行血､尿常规､肾功能､血脂､血糖､甲状腺功能､胸部X线摄片､心电图､心彩超检查｡血脂异常给予辛伐他汀治疗,甲减给予甲状腺片或甲状腺素片治疗｡结果:血脂异常51例于2~8周后恢复正常,甲状腺功能10~15天恢复正常,心包积液17例于1.5~3.0个月消失｡结论:甲减患者由于脂代谢紊乱,常有高脂血症｡80%甲减有心血管病变,典型表现为心肌心包病变,由于甲状腺激素分泌不足,心肌许多酶活性受抑制,儿茶酚胺受体减少,心肌可发生非特异性病理改变｡由于机体代谢率低,心肌对氧需求量减少,心绞痛,心衰少见｡治疗甲减开始剂量宜小,否则可诱发心绞痛和心衰｡
【关键词】:甲状腺功能减退症 血脂 心血管病变
【中图分类号】R541.9;R581.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517(2008)07-0078-02
老年人甲状腺功能减退症(甲减)发病隐袭､缓慢,可以影响全身器官系统,病情复杂,有些病人往往以心血管系统症状为主,而掩盖了甲减的基本临床表现,至今漏诊,误诊率仍很高｡为了提高对本病的认识, 现将我院1998年12月~2007年12月收治的54例老年甲减患者总结报告如下:
1临床资料
1.1 一般资料本组病人54例, 男25例, 女29例, 年龄65~78岁,平均72岁｡引起甲减的病因有甲状腺功能亢进症(甲亢)次全切甲状腺后9例,甲亢应用放射性同位素治疗后17例,甲状腺炎4例,其余24例原因不明｡病程最短4个月, 最长17年,平均6年零3个月｡
1.2 病状与体征
41例病人具有不同程度的畏寒､怕冷､嗜睡､水肿､脱发､皮肤干燥､脱屑､心率缓慢､血压低､心音低钝､贫血等甲状腺功能减退的基本表现｡全部病例均出现心悸､胸闷､气促｡胃纳减退36例,便秘､腹胀28例,肌肉､关节疼痛17例,语言和活动迟钝12例,声音嘶哑10例｡体征:54例均发现心界扩大,心音减弱,心率减慢｡伴有血压增高6例,期前收缩11例,心前区Ⅱ级收缩期杂音9例｡具有典型粘液性水肿面容18例,下肢轻度凹陷性水肿13例｡54例中误诊为冠心病16例,扩张型心肌病10例,病毒性心肌炎3例,心包炎12例｡
1.3实验室检查
全部病例均进行血､尿常规､肝､肾功能､血脂､电解质､血糖､甲状腺功能､胸部X线摄片､心电图､心脏彩超检查｡血常规Hb35~110g/L,<90g/L者46例,尿蛋白0~+者9例,未检出管型及显微镜血尿｡肝功能轻度异常者15例,其中ALT(68~126U)､AST(59~103U)均轻度升高者4例｡轻度肾功能异常者8例,其中Cr141.5~172.4umol/L,BUN7.92~13.15mmol/L｡电解质异常11例,其中Na+115~130mmol/L,K+2.8~3.2mmol/L偏低｡血脂异常51例, 其中TC5.9~8.9mmol/L,TG1.84~11.2mmol/L｡血糖轻度异常者3例,其中1例FBG7.2mmol/L｡2例FBG3.5~3.8mmol/L｡54例甲状腺功能检查:TT30.37~0.95ng/ml(正常值1.2~3.4ng/ml), TT417.5~39.4ng/ml牗正常值54~115ng/ml牘, FT30.7~1.6Pmol/L(正常值2.8~8.5Pmol/L), FT42.3~6.5Pmol/L(正常值9.5~26.0Pmol/L)均明显减低,TSH12.5~87.8mu/L(正常值0.32~4.40mu/L) 明显增高｡54例TG-Ab,TM-Ab检查,27例TG-Ab>20%,TM-Ab>30%｡2例心包积液化验结果分别是:细胞数12×106/L,20×106/L; 蛋白54.8g/L､56.0g/L; 相对密度1.018､1.020｡
例胸片示:心界向双侧扩大呈烧瓶状,心胸比大于0.56者34例, 心胸比大于0.52者16例,心界正常4例｡双侧胸腔积液8例,单例胸腔积液13例｡
心电图表现:窦性心动过缓51例,Ⅰ度房室传导阻滞4例,左前分枝传导阻滞2例,阵发性心房纤颤7例,持续3个月以上的房颤3例,室性期前收缩9例, 窦性心动过速2例, 低电压8例,低电压倾向5例,以R波为主的导联T波低平或倒置46例,T波≤1/10R波9例,ST段压低(≥0.5mv)12例,Q-T间期延长3例｡
心脏彩超:心包积液24例,大量积液10例,中等积液1.0~2.0cm9例, 少量积液5例｡其中2例进行心包穿刺｡单独左室扩大4例,左房扩大9例,左房､左室同时扩大2例,室间隔非对称性肥厚1例(最厚处21mm), 升主动脉扩张3例,降主动脉扩张2例｡
2治疗方法及结果
54例中21例用甲状腺片,33例用左旋甲状腺素片治疗, 血脂异常者给予辛伐他汀片治疗,甲状腺片从20mg/d开始, 左旋甲状腺素片从12.5ug/d开始,以后逐渐加量至40~120mg/d(甲状腺片),100~200ug/d(左旋甲状腺素片)维持｡辛伐他汀片10~40mg/d｡用药约1周后畏寒､怕冷､水肿､咳嗽､氣短逐渐消失｡TT3､TT4及FT3､FT4一般10~15天逐渐恢复正常,TSH 10天后逐渐下降至正常,血脂2~8周后恢复正常,心包积液于1.5~3.0个月消失｡除1例合并冠心病心房纤颤持续7年未纠正, 其余均转为窦性心律｡心电图改变:除左前分枝阻滞,其余均恢复正常｡扩大的心脏均有不同程度回缩｡54例显效时间最短10天,最长56天,平均(42.39±6.17)天｡
3讨论
甲减患者由于脂代谢紊乱, 常有高脂血症,易发生动脉粥样硬化,尤其是冠状动脉粥样硬化,可合并冠心病｡甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管粘多糖沉积致通透性增加所致犤1牞2犦｡积液内富含胆固醇和蛋白质,相对密度高而细胞数少｡本组2例患者曾因诊断不清做心包穿刺,化验结果符合以上特点,可与其它原因所致的心包炎相鉴别｡辛伐他汀可降低血脂,显著改善患者甲状腺功能犤3犦｡
甲减损害心脏最早由Zondex于1918年报告,目前认为80%甲减有心血管病变｡典型表现为甲减性心肌心包病,包括心包积液､心脏无力性扩张和继发性心肌病｡本组54例甲减患者,以心包积液为主要表现者24例,积液量从小量､中量到大量｡以心脏扩大､心肌肥厚为主要表现者16例｡扩大的心脏表现为各个房室, 可单独发生,也可合并存在,个别表现为室间隔肥厚｡其产生机制目前以为系长期严重甲减,心脏等组织细胞钠､钾-ATP酶和清除粘多糖受到障碍,致使细胞内钠潴留,细胞肿胀,变性坏死断裂､细胞间粘蛋白和粘多糖沉积,间质水肿,出现心脏扩大｡甲减时,甲状腺激素分泌不足,心肌许多酶活性受到抑制,心肌儿茶酚胺受体减少,心肌可发生非待异性病理改变｡甲减心脏病的诊断依据,除确诊甲减外,尚有①肯定的心脏体征如心率减慢或心音减弱,心脏扩大｡②经心脏X线摄片或透视示心脏扩大｡③有心电图异常｡④除外其它原因的心脏病｡⑤上述变化经甲状腺激素治疗后,于不同时期内好转或临床上完全恢复正常｡由于机体代谢率低,心肌对氧的需求量减少,心绞痛与心衰少见｡如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大,可诱发心绞痛和心衰｡因此,治疗甲减开始剂量宜小,特别当甲减病情重,应以甲状腺片10~20mg/d,左旋甲状腺素片12.5~25.0ug/d,以后每12周逐渐增加剂量,1~2个月或更长时间甲状腺片增至60~120mg/d或左旋甲状腺素片100~200ug/d牞加药期间注意有无心绞痛等不适｡定期查甲状腺功能使TSH维持在正常范围｡
参考文献
[1] LazarusJH, Othmans.Thyroiddieasesinrelationtopregnancy(Reviews).CliniCaEndocrinol,1991,34:91~98.
[2] RidgwayEC.ClincalReview30-Cliniciansevoluationasolitarythyroidnodule.JClinEndocrinolMetab,1992,74(2):231.
[3]GulluS,BastemirM牞EmralR,etal.Effectofsimvastationonthyroidfunctions, LymphocytefunctionsandLymphocyteSubtypesinHashimoto＇sdisease.EndocrinaJ,2000,47(SuppL):191.
(收稿日期:2008.4.22)
【关键词】:甲状腺功能减退症 血脂 心血管病变
【中图分类号】R541.9;R581.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517(2008)07-0078-02
老年人甲状腺功能减退症(甲减)发病隐袭､缓慢,可以影响全身器官系统,病情复杂,有些病人往往以心血管系统症状为主,而掩盖了甲减的基本临床表现,至今漏诊,误诊率仍很高｡为了提高对本病的认识, 现将我院1998年12月~2007年12月收治的54例老年甲减患者总结报告如下:
1临床资料
1.1 一般资料本组病人54例, 男25例, 女29例, 年龄65~78岁,平均72岁｡引起甲减的病因有甲状腺功能亢进症(甲亢)次全切甲状腺后9例,甲亢应用放射性同位素治疗后17例,甲状腺炎4例,其余24例原因不明｡病程最短4个月, 最长17年,平均6年零3个月｡
1.2 病状与体征
41例病人具有不同程度的畏寒､怕冷､嗜睡､水肿､脱发､皮肤干燥､脱屑､心率缓慢､血压低､心音低钝､贫血等甲状腺功能减退的基本表现｡全部病例均出现心悸､胸闷､气促｡胃纳减退36例,便秘､腹胀28例,肌肉､关节疼痛17例,语言和活动迟钝12例,声音嘶哑10例｡体征:54例均发现心界扩大,心音减弱,心率减慢｡伴有血压增高6例,期前收缩11例,心前区Ⅱ级收缩期杂音9例｡具有典型粘液性水肿面容18例,下肢轻度凹陷性水肿13例｡54例中误诊为冠心病16例,扩张型心肌病10例,病毒性心肌炎3例,心包炎12例｡
1.3实验室检查
全部病例均进行血､尿常规､肝､肾功能､血脂､电解质､血糖､甲状腺功能､胸部X线摄片､心电图､心脏彩超检查｡血常规Hb35~110g/L,<90g/L者46例,尿蛋白0~+者9例,未检出管型及显微镜血尿｡肝功能轻度异常者15例,其中ALT(68~126U)､AST(59~103U)均轻度升高者4例｡轻度肾功能异常者8例,其中Cr141.5~172.4umol/L,BUN7.92~13.15mmol/L｡电解质异常11例,其中Na+115~130mmol/L,K+2.8~3.2mmol/L偏低｡血脂异常51例, 其中TC5.9~8.9mmol/L,TG1.84~11.2mmol/L｡血糖轻度异常者3例,其中1例FBG7.2mmol/L｡2例FBG3.5~3.8mmol/L｡54例甲状腺功能检查:TT30.37~0.95ng/ml(正常值1.2~3.4ng/ml), TT417.5~39.4ng/ml牗正常值54~115ng/ml牘, FT30.7~1.6Pmol/L(正常值2.8~8.5Pmol/L), FT42.3~6.5Pmol/L(正常值9.5~26.0Pmol/L)均明显减低,TSH12.5~87.8mu/L(正常值0.32~4.40mu/L) 明显增高｡54例TG-Ab,TM-Ab检查,27例TG-Ab>20%,TM-Ab>30%｡2例心包积液化验结果分别是:细胞数12×106/L,20×106/L; 蛋白54.8g/L､56.0g/L; 相对密度1.018､1.020｡
例胸片示:心界向双侧扩大呈烧瓶状,心胸比大于0.56者34例, 心胸比大于0.52者16例,心界正常4例｡双侧胸腔积液8例,单例胸腔积液13例｡
心电图表现:窦性心动过缓51例,Ⅰ度房室传导阻滞4例,左前分枝传导阻滞2例,阵发性心房纤颤7例,持续3个月以上的房颤3例,室性期前收缩9例, 窦性心动过速2例, 低电压8例,低电压倾向5例,以R波为主的导联T波低平或倒置46例,T波≤1/10R波9例,ST段压低(≥0.5mv)12例,Q-T间期延长3例｡
心脏彩超:心包积液24例,大量积液10例,中等积液1.0~2.0cm9例, 少量积液5例｡其中2例进行心包穿刺｡单独左室扩大4例,左房扩大9例,左房､左室同时扩大2例,室间隔非对称性肥厚1例(最厚处21mm), 升主动脉扩张3例,降主动脉扩张2例｡
2治疗方法及结果
54例中21例用甲状腺片,33例用左旋甲状腺素片治疗, 血脂异常者给予辛伐他汀片治疗,甲状腺片从20mg/d开始, 左旋甲状腺素片从12.5ug/d开始,以后逐渐加量至40~120mg/d(甲状腺片),100~200ug/d(左旋甲状腺素片)维持｡辛伐他汀片10~40mg/d｡用药约1周后畏寒､怕冷､水肿､咳嗽､氣短逐渐消失｡TT3､TT4及FT3､FT4一般10~15天逐渐恢复正常,TSH 10天后逐渐下降至正常,血脂2~8周后恢复正常,心包积液于1.5~3.0个月消失｡除1例合并冠心病心房纤颤持续7年未纠正, 其余均转为窦性心律｡心电图改变:除左前分枝阻滞,其余均恢复正常｡扩大的心脏均有不同程度回缩｡54例显效时间最短10天,最长56天,平均(42.39±6.17)天｡
3讨论
甲减患者由于脂代谢紊乱, 常有高脂血症,易发生动脉粥样硬化,尤其是冠状动脉粥样硬化,可合并冠心病｡甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管粘多糖沉积致通透性增加所致犤1牞2犦｡积液内富含胆固醇和蛋白质,相对密度高而细胞数少｡本组2例患者曾因诊断不清做心包穿刺,化验结果符合以上特点,可与其它原因所致的心包炎相鉴别｡辛伐他汀可降低血脂,显著改善患者甲状腺功能犤3犦｡
甲减损害心脏最早由Zondex于1918年报告,目前认为80%甲减有心血管病变｡典型表现为甲减性心肌心包病,包括心包积液､心脏无力性扩张和继发性心肌病｡本组54例甲减患者,以心包积液为主要表现者24例,积液量从小量､中量到大量｡以心脏扩大､心肌肥厚为主要表现者16例｡扩大的心脏表现为各个房室, 可单独发生,也可合并存在,个别表现为室间隔肥厚｡其产生机制目前以为系长期严重甲减,心脏等组织细胞钠､钾-ATP酶和清除粘多糖受到障碍,致使细胞内钠潴留,细胞肿胀,变性坏死断裂､细胞间粘蛋白和粘多糖沉积,间质水肿,出现心脏扩大｡甲减时,甲状腺激素分泌不足,心肌许多酶活性受到抑制,心肌儿茶酚胺受体减少,心肌可发生非待异性病理改变｡甲减心脏病的诊断依据,除确诊甲减外,尚有①肯定的心脏体征如心率减慢或心音减弱,心脏扩大｡②经心脏X线摄片或透视示心脏扩大｡③有心电图异常｡④除外其它原因的心脏病｡⑤上述变化经甲状腺激素治疗后,于不同时期内好转或临床上完全恢复正常｡由于机体代谢率低,心肌对氧的需求量减少,心绞痛与心衰少见｡如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大,可诱发心绞痛和心衰｡因此,治疗甲减开始剂量宜小,特别当甲减病情重,应以甲状腺片10~20mg/d,左旋甲状腺素片12.5~25.0ug/d,以后每12周逐渐增加剂量,1~2个月或更长时间甲状腺片增至60~120mg/d或左旋甲状腺素片100~200ug/d牞加药期间注意有无心绞痛等不适｡定期查甲状腺功能使TSH维持在正常范围｡
参考文献
[1] LazarusJH, Othmans.Thyroiddieasesinrelationtopregnancy(Reviews).CliniCaEndocrinol,1991,34:91~98.
[2] RidgwayEC.ClincalReview30-Cliniciansevoluationasolitarythyroidnodule.JClinEndocrinolMetab,1992,74(2):231.
[3]GulluS,BastemirM牞EmralR,etal.Effectofsimvastationonthyroidfunctions, LymphocytefunctionsandLymphocyteSubtypesinHashimoto＇sdisease.EndocrinaJ,2000,47(SuppL):191.
(收稿日期:2008.4.22)