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摘要：目的 探讨后腹腔镜肾癌根治术的围手术期护理要点。方法 通过研究33例肾癌患者接受后腹腔镜根治术的护理过程。结果 由于术前加强心理护理、健康宣教；术后病情的观察及各种管道的管理，出院后的指导等，33例患者均顺利康复出院。结论 做好心理护理、术前和围手术期的护理是后腹腔镜下肾癌根治术患者顺利康复的重要前提。
关键词：后腹腔镜；肾癌；根治术；围手术期；护理
肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，传统治疗方法是开放肾癌根治术，近年来，随着腹腔镜技术的发展，经后腹膜腔腹腔镜肾癌根治术逐渐开展起来，与开放手术相比，腹腔镜手术具有不干扰腹腔器官，患者术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，我科室2012年1月～2013年1月行后腹膜腔腹腔镜肾癌根治术33例，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者33例，年龄35～72岁，平均56岁。其中男14例，女19例。本组33例中，1例因肿瘤体积较大（6.5 cm），且靠近肾门，肾蒂游离困难改行开放根治性肾切除手术，其余患者均在腹腔镜下完成肾癌根治术。住院时间7～12 d，平均8 d。33例患者均顺利康复出院。
1.2 手术方法 气管插管全麻。健侧卧位，腰部垫高。左肾癌根治术于腋后线肋缘下切开皮肤约2 cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指伸入切口分离腹膜后间隙，放入自制水囊，充水300～500 ml扩张腹膜后间隙，维持5 min，建立后腹腔。左手从该切口伸入后腹腔，在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2 cm、腋前线肋缘下进行穿刺，分别置人10 mm和5 mm穿刺套管（Trocar）。经腋后线肋缘下切口置入13 mm穿刺套管，缝合密闭切口，经腋中线髂嵴上套管置入腹腔镜，维持CO2气腹压12～15 mm Hg（1 mm Hg0.133 kpa）。其余两套管置入相应的腹腔镜器械。右肾癌根治术则先于腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤约2 cm，放入水囊建立后腹腔。后于腋前线肋缘下及腋后线肋缘下进行穿刺，分别置人13 mm和5 mm Trocar，髂嵴上切口仍留置10 mm Trocar。首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离，上至膈下，下到肾下极。向腹侧牵开肾脏显露肾蒂，先游离并使用Hem-o-lok夹闭肾动脉。完全游离肾脏后方，向下于腰大肌前方找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处，钛夹夹闭后离断。识别并分离后腹膜返折与肾周筋膜的界限，在此间隙完全游离肾脏前方至膈顶。游离肾脏上极内侧至肾门，右侧肾癌手术可在显露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉，Hem-o-lok双重夹闭后离断。左侧肾癌手术可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。于肾周筋膜外游离肾下极内侧至肾门，左肾可见生殖静脉汇入肾静脉，Hem-o-lok双重夹闭后离断，右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。分离肾门周围结缔组织，以Hem-o-lok分别三重夹闭肾动、静脉后离断。完全游离肾脏，将切除之肾脏放人标本袋，扩大腋后线切口取出标本袋，留置引流管后缝合切口。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 多数患者被确诊为肾癌后心理上难以承受这种打击，多表现为焦虑、悲观、消极失望、萎靡不振、厌食、失眠，严重者有轻生的想法。护士应多与患者沟通，了解其心理变化和心理需求，关心体贴患者，并向患者耐心讲解有关肾癌的疾病知识以及后腹腔镜下肾癌根治术的术式优点、手术过程及预后等。另外，要邀请手术后患者用亲身体会说明手术的优越性和配合治疗的体会，使患者情绪稳定，以积极的心态配合手术治疗。
2.1.2 术前宣教 护士应根据患者不同年龄、不同层次开展健康教育。介绍关于腹腔镜手术的优点、适应证、应履行的手续，同时教患者练习深呼吸，指导其进行有效的咳嗽，练习床上大小便等。并向患者说明术后使用氧气导管、留置导尿管、腹膜后引流管的重要性和目的。
2.1.3 饮食护理 加强营养支持，术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。纠正贫血、水电解质失衡，以提高患者手术的安全性。
2.1.4 术前准备 腹腔镜手术有其自身的注意事项，因其在全麻人工气腹下进行，所以尤应重视患者心肺功能，心肺功能欠佳者易导致呼吸循环障碍，吸烟的患者入院时就劝其戒烟。术前做好皮肤准备，嘱患者沐浴，保持皮肤清洁。注意保暖，防止感冒。术晨留置胃管和导尿管。
2.1.5 肠道准备 充分的肠道准备是手术成功的必要条件。术前1 d嘱患者进食不产气的流质饮食，术前12 h禁食、4 h禁饮。术晨给予清洁灌肠。
2.2 术后护理
2.2.1 术后一般护理 严密监测患者生命体征，血氧饱和度和CO2分压。患者返回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，以免发生舌后坠或呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。术后6 h协助患者取半卧位，以降低腹部张力，利于引流。护士要加强巡视，将病情变化详细记录在护理记录单上，保证各项护理措施落实到位。由于该手术方式创伤小，一般术后24 h鼓励患者下床活动。
2.2.2尿管的护理 密切观察尿液的颜色、性质，准确记录24 h尿量。如出现少尿、无尿或大量血尿应立即通知值班医生。每日用0.2‰碘伏消毒尿道口2次，预防感染。注意保护键侧肾功能，慎用对肾脏有损害的药物。
2.2.3胃管的护理 术中如无腹腔脏器的损伤，且患者腹胀不明显，一般术后次日晨拔除胃管。
2.2.4穿刺部位的观察 术后护士要认真观察穿刺部位有无渗血、周围有无肿胀及捻发音，本组有3例患者穿刺口周围出现不同程度的皮下气肿，2 d后自行消失。
3讨论
后腹腔鏡肾癌根治术是一种微创、安全的手术方式，是未来治疗肾癌的发展趋势，由于该手术创伤小、患者痛苦小、恢复快、住院时间短等优点被越来越多的患者接受。术前做好心理护理、充分的术前准备以及术后的观察、健康教育等对患者的康复都起着至关重要的作用。
参考文献：
[1] 金宗兰.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的护理24例.中国实用护理杂志.2004，20（11A）：17-18.
[2] 马潞林，赵磊，黄毅，等.后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2004，19：454-455.
关键词：后腹腔镜；肾癌；根治术；围手术期；护理
肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，传统治疗方法是开放肾癌根治术，近年来，随着腹腔镜技术的发展，经后腹膜腔腹腔镜肾癌根治术逐渐开展起来，与开放手术相比，腹腔镜手术具有不干扰腹腔器官，患者术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，我科室2012年1月～2013年1月行后腹膜腔腹腔镜肾癌根治术33例，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者33例，年龄35～72岁，平均56岁。其中男14例，女19例。本组33例中，1例因肿瘤体积较大（6.5 cm），且靠近肾门，肾蒂游离困难改行开放根治性肾切除手术，其余患者均在腹腔镜下完成肾癌根治术。住院时间7～12 d，平均8 d。33例患者均顺利康复出院。
1.2 手术方法 气管插管全麻。健侧卧位，腰部垫高。左肾癌根治术于腋后线肋缘下切开皮肤约2 cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指伸入切口分离腹膜后间隙，放入自制水囊，充水300～500 ml扩张腹膜后间隙，维持5 min，建立后腹腔。左手从该切口伸入后腹腔，在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2 cm、腋前线肋缘下进行穿刺，分别置人10 mm和5 mm穿刺套管（Trocar）。经腋后线肋缘下切口置入13 mm穿刺套管，缝合密闭切口，经腋中线髂嵴上套管置入腹腔镜，维持CO2气腹压12～15 mm Hg（1 mm Hg0.133 kpa）。其余两套管置入相应的腹腔镜器械。右肾癌根治术则先于腋中线髂嵴上2 cm切开皮肤约2 cm，放入水囊建立后腹腔。后于腋前线肋缘下及腋后线肋缘下进行穿刺，分别置人13 mm和5 mm Trocar，髂嵴上切口仍留置10 mm Trocar。首先将肾周筋膜连同肾上腺从腰大肌表面分离，上至膈下，下到肾下极。向腹侧牵开肾脏显露肾蒂，先游离并使用Hem-o-lok夹闭肾动脉。完全游离肾脏后方，向下于腰大肌前方找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处，钛夹夹闭后离断。识别并分离后腹膜返折与肾周筋膜的界限，在此间隙完全游离肾脏前方至膈顶。游离肾脏上极内侧至肾门，右侧肾癌手术可在显露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉，Hem-o-lok双重夹闭后离断。左侧肾癌手术可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。于肾周筋膜外游离肾下极内侧至肾门，左肾可见生殖静脉汇入肾静脉，Hem-o-lok双重夹闭后离断，右侧可见生殖静脉汇入下腔静脉。分离肾门周围结缔组织，以Hem-o-lok分别三重夹闭肾动、静脉后离断。完全游离肾脏，将切除之肾脏放人标本袋，扩大腋后线切口取出标本袋，留置引流管后缝合切口。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 多数患者被确诊为肾癌后心理上难以承受这种打击，多表现为焦虑、悲观、消极失望、萎靡不振、厌食、失眠，严重者有轻生的想法。护士应多与患者沟通，了解其心理变化和心理需求，关心体贴患者，并向患者耐心讲解有关肾癌的疾病知识以及后腹腔镜下肾癌根治术的术式优点、手术过程及预后等。另外，要邀请手术后患者用亲身体会说明手术的优越性和配合治疗的体会，使患者情绪稳定，以积极的心态配合手术治疗。
2.1.2 术前宣教 护士应根据患者不同年龄、不同层次开展健康教育。介绍关于腹腔镜手术的优点、适应证、应履行的手续，同时教患者练习深呼吸，指导其进行有效的咳嗽，练习床上大小便等。并向患者说明术后使用氧气导管、留置导尿管、腹膜后引流管的重要性和目的。
2.1.3 饮食护理 加强营养支持，术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。纠正贫血、水电解质失衡，以提高患者手术的安全性。
2.1.4 术前准备 腹腔镜手术有其自身的注意事项，因其在全麻人工气腹下进行，所以尤应重视患者心肺功能，心肺功能欠佳者易导致呼吸循环障碍，吸烟的患者入院时就劝其戒烟。术前做好皮肤准备，嘱患者沐浴，保持皮肤清洁。注意保暖，防止感冒。术晨留置胃管和导尿管。
2.1.5 肠道准备 充分的肠道准备是手术成功的必要条件。术前1 d嘱患者进食不产气的流质饮食，术前12 h禁食、4 h禁饮。术晨给予清洁灌肠。
2.2 术后护理
2.2.1 术后一般护理 严密监测患者生命体征，血氧饱和度和CO2分压。患者返回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，以免发生舌后坠或呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。术后6 h协助患者取半卧位，以降低腹部张力，利于引流。护士要加强巡视，将病情变化详细记录在护理记录单上，保证各项护理措施落实到位。由于该手术方式创伤小，一般术后24 h鼓励患者下床活动。
2.2.2尿管的护理 密切观察尿液的颜色、性质，准确记录24 h尿量。如出现少尿、无尿或大量血尿应立即通知值班医生。每日用0.2‰碘伏消毒尿道口2次，预防感染。注意保护键侧肾功能，慎用对肾脏有损害的药物。
2.2.3胃管的护理 术中如无腹腔脏器的损伤，且患者腹胀不明显，一般术后次日晨拔除胃管。
2.2.4穿刺部位的观察 术后护士要认真观察穿刺部位有无渗血、周围有无肿胀及捻发音，本组有3例患者穿刺口周围出现不同程度的皮下气肿，2 d后自行消失。
3讨论
后腹腔鏡肾癌根治术是一种微创、安全的手术方式，是未来治疗肾癌的发展趋势，由于该手术创伤小、患者痛苦小、恢复快、住院时间短等优点被越来越多的患者接受。术前做好心理护理、充分的术前准备以及术后的观察、健康教育等对患者的康复都起着至关重要的作用。
参考文献：
[1] 金宗兰.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的护理24例.中国实用护理杂志.2004，20（11A）：17-18.
[2] 马潞林，赵磊，黄毅，等.后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2004，19：454-455.