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摘要：目的：研究有盆腔手术子宫良性病变经阴道手术的优点和可行性。方法：将2009年1月至2014年1月在我院住院的子宫良性病变行阴式子宫切除术的患者395例分为2组，其中有盆腔手术史130例患者作为研究组，另外265例无手术史的作为对照组。结果：除研究组手术时间长于对照组外，两组手术的术后排气时间、出血量、住院时间和手术费用无明显差别，两组均无泌尿系统损伤。结论：有盆腔手术史的子宫经阴道手术是安全可行的，且同样具有阴式手术的优点。
关键词：有盆腔手术史；阴式；子宫切除术
阴式子宫手术具有腹部无伤口、创伤小恢复快、费用低等优点，传统阴式手术把盆腔手术史作为手术禁忌症，随着有剖宫产等盆腔手术史患者的增多，阴式手术的应用受到了严重限制。我院对有盆腔手术史的子宫良性病变患者130例进行了阴式子宫切除术，并与同期无手术史的阴式手术进行对比，探讨有盆腔手术子宫良性病变经阴道手术的优点和可行性.
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年1月至2014年1月在我院住院的子宫良性病变行阴式子宫切除术的患者395例分为2组，其中有盆腔手术史130例患者作为研究组，另外265例无手术史的作为对照组。术前常规查体，阴道用碘伏消毒2天。术后保留尿管24小时，静滴抗生素2天。对两组患者的手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间手术费用和并发症进行对比。
1.2手术方法：①患者采用硬腰联合麻醉，取膀胱截石位，导尿、向膀胱内注入亚甲蓝液50ml.②阴道拉钩拉开阴道前后壁，肾上腺素0.2mg+盐水100ml注入阴道宫颈交接处粘膜下打水垫[1][2]电刀在穹窿顶端绕宫颈环形切开阴道粘膜，分离阴道直肠间隙打开子宫直肠反折腹膜.③小拉钩上拉膀胱，使膀胱宫颈间隙保持一定张力，弯剪紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，直至子宫膀胱反折腹膜[2].④膀胱与宫颈粘连严重时，电刀纵行向上切开宫颈及部分宫体后壁，左手食指进入宫腔指引，同时用金属尿管置入膀胱，食指、拇指同时触摸宫颈及膀胱内金属尿管，锐性分离膀胱宫颈间隙，粘连致密，可将少许宫颈组织留在膀胱后壁，避免损伤膀胱。⑤暂不打开膀胱反折腹膜，紧贴宫颈依次断扎双侧侧骶主韧带和子宫血管，膀胱反折腹膜在子宫两侧自然裂开一小孔，在直视下小心剪开。⑥有附件手术史者（如左侧）以固有韧带钩型钳沿子宫后壁进入，绕过宫角，将无手术史侧（右侧）圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩出，断扎加固。然后从右侧牵出子宫，在直视下处理同法处理左侧附件。⑧取出子宫，以可吸收线连续缝合阴道残端粘膜及前后腹膜，放置盆腔引流管一根，术后24小时和导尿管一并取出。无手术史者采用常规方法施行。
2结果
两组患者均成功手术，无一例中转开腹，研究組有1例分离膀胱宫颈间隙时，见膀胱肌层变薄，因术前膀胱已灌注美兰，隐约可透见蓝色，但无蓝液溢出，即行荷包缝合加固膀胱肌层，术后保留尿管5天后，痊愈出院。两组进行对比，研究组手术时间稍长于对照组（p<0.05），术后排气时间、出血量、住院时间和手术费用无明显差别（p>0.05）。见表1。
表1研究组和对照组手术情况对照
组别 手术时
间（min） 术中出
血量（ml） 术后排气
时间（h） 住院时
间（d） 手术费
用（元）
研究组
（有手术史组） 65.2±20.3 89.5±28.7 26.9±7.8* 3.9±0.5* 3500±207.8*
对照组
（无手术史组） 50.5±25.6 83.2±31.1 27.1±6.7 3.8±2.3 3406±425.5
3讨论
3.1有盆腔手术史子宫经阴道切除术的技巧 ①膀胱注射亚甲蓝，术中发现膀胱肌层隐隐透过蓝色，及时改变分离方向，并荷包缝合修补膀胱壁，术后保留尿管5-7天。②如果前次手术是子宫下段剖宫产，切开阴道粘膜后，小拉钩上拉膀胱，使膀胱与宫颈保持一定张力，在直视下用钝头弯剪向上紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，必要时纵行向上切开宫颈及部分宫体后壁，左手食指进入宫腔指引，同时用金属尿管置入膀胱，边触摸边分离，粘连致密，可将少许宫颈组织留在膀胱后壁，避免损伤膀胱。注意观察膀胱肌层与宫颈的区别，膀胱肌肉颜色较红，质软有弹性，宫颈质地韧且颜色较浅[3]。膀胱反折腹膜层次不清时可暂不打开，直接处理主韧带和子宫血管，反折腹膜会在子宫两侧自动裂开一小孔，然后在直视下剪开。③如前次手术是附件手术（如左附件），以固有韧带钩型钳沿子宫后壁进入，绕过宫角，将无手术史侧（右侧）圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩出，断扎加固。然后从右侧牵出子宫，在直视下处理同法处理左侧附件。最后取出子宫，缝合阴道粘膜和后腹膜。
3.2的应用价值：阴式手术具有腹部无伤口、创伤小、恢复快、住院时间短、治疗费用低等优点。但由于操作空间小，粘连导致的解剖层次不清、分离困难问题，使盆腔手术史成了阴式手术的禁忌。随着近30年来剖宫产和其它盆腔手术的增多，使很多子宫良性病变患者不能选择此术式，严重限制了阴式手术的应用。通过以上手术方法的改进，可有效降低阴式手术难度，避免副损伤的发生。为有盆腔手术史的子宫良性病变患者提供一种安全、经济、易行的微创手术。
参考文献：
[1]韩映雪.非脱垂大子宫阴式切除术165例临床分析[J].河北医药2008年8月第30卷
[2]韩映雪，冯素霞，袁红.有剖宫产史子宫经阴道切除术临床分析2012年7月第34卷.
[3]乐杰.妇产科学第七版.
关键词：有盆腔手术史；阴式；子宫切除术
阴式子宫手术具有腹部无伤口、创伤小恢复快、费用低等优点，传统阴式手术把盆腔手术史作为手术禁忌症，随着有剖宫产等盆腔手术史患者的增多，阴式手术的应用受到了严重限制。我院对有盆腔手术史的子宫良性病变患者130例进行了阴式子宫切除术，并与同期无手术史的阴式手术进行对比，探讨有盆腔手术子宫良性病变经阴道手术的优点和可行性.
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年1月至2014年1月在我院住院的子宫良性病变行阴式子宫切除术的患者395例分为2组，其中有盆腔手术史130例患者作为研究组，另外265例无手术史的作为对照组。术前常规查体，阴道用碘伏消毒2天。术后保留尿管24小时，静滴抗生素2天。对两组患者的手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间手术费用和并发症进行对比。
1.2手术方法：①患者采用硬腰联合麻醉，取膀胱截石位，导尿、向膀胱内注入亚甲蓝液50ml.②阴道拉钩拉开阴道前后壁，肾上腺素0.2mg+盐水100ml注入阴道宫颈交接处粘膜下打水垫[1][2]电刀在穹窿顶端绕宫颈环形切开阴道粘膜，分离阴道直肠间隙打开子宫直肠反折腹膜.③小拉钩上拉膀胱，使膀胱宫颈间隙保持一定张力，弯剪紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，直至子宫膀胱反折腹膜[2].④膀胱与宫颈粘连严重时，电刀纵行向上切开宫颈及部分宫体后壁，左手食指进入宫腔指引，同时用金属尿管置入膀胱，食指、拇指同时触摸宫颈及膀胱内金属尿管，锐性分离膀胱宫颈间隙，粘连致密，可将少许宫颈组织留在膀胱后壁，避免损伤膀胱。⑤暂不打开膀胱反折腹膜，紧贴宫颈依次断扎双侧侧骶主韧带和子宫血管，膀胱反折腹膜在子宫两侧自然裂开一小孔，在直视下小心剪开。⑥有附件手术史者（如左侧）以固有韧带钩型钳沿子宫后壁进入，绕过宫角，将无手术史侧（右侧）圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩出，断扎加固。然后从右侧牵出子宫，在直视下处理同法处理左侧附件。⑧取出子宫，以可吸收线连续缝合阴道残端粘膜及前后腹膜，放置盆腔引流管一根，术后24小时和导尿管一并取出。无手术史者采用常规方法施行。
2结果
两组患者均成功手术，无一例中转开腹，研究組有1例分离膀胱宫颈间隙时，见膀胱肌层变薄，因术前膀胱已灌注美兰，隐约可透见蓝色，但无蓝液溢出，即行荷包缝合加固膀胱肌层，术后保留尿管5天后，痊愈出院。两组进行对比，研究组手术时间稍长于对照组（p<0.05），术后排气时间、出血量、住院时间和手术费用无明显差别（p>0.05）。见表1。
表1研究组和对照组手术情况对照
组别 手术时
间（min） 术中出
血量（ml） 术后排气
时间（h） 住院时
间（d） 手术费
用（元）
研究组
（有手术史组） 65.2±20.3 89.5±28.7 26.9±7.8* 3.9±0.5* 3500±207.8*
对照组
（无手术史组） 50.5±25.6 83.2±31.1 27.1±6.7 3.8±2.3 3406±425.5
3讨论
3.1有盆腔手术史子宫经阴道切除术的技巧 ①膀胱注射亚甲蓝，术中发现膀胱肌层隐隐透过蓝色，及时改变分离方向，并荷包缝合修补膀胱壁，术后保留尿管5-7天。②如果前次手术是子宫下段剖宫产，切开阴道粘膜后，小拉钩上拉膀胱，使膀胱与宫颈保持一定张力，在直视下用钝头弯剪向上紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，必要时纵行向上切开宫颈及部分宫体后壁，左手食指进入宫腔指引，同时用金属尿管置入膀胱，边触摸边分离，粘连致密，可将少许宫颈组织留在膀胱后壁，避免损伤膀胱。注意观察膀胱肌层与宫颈的区别，膀胱肌肉颜色较红，质软有弹性，宫颈质地韧且颜色较浅[3]。膀胱反折腹膜层次不清时可暂不打开，直接处理主韧带和子宫血管，反折腹膜会在子宫两侧自动裂开一小孔，然后在直视下剪开。③如前次手术是附件手术（如左附件），以固有韧带钩型钳沿子宫后壁进入，绕过宫角，将无手术史侧（右侧）圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩出，断扎加固。然后从右侧牵出子宫，在直视下处理同法处理左侧附件。最后取出子宫，缝合阴道粘膜和后腹膜。
3.2的应用价值：阴式手术具有腹部无伤口、创伤小、恢复快、住院时间短、治疗费用低等优点。但由于操作空间小，粘连导致的解剖层次不清、分离困难问题，使盆腔手术史成了阴式手术的禁忌。随着近30年来剖宫产和其它盆腔手术的增多，使很多子宫良性病变患者不能选择此术式，严重限制了阴式手术的应用。通过以上手术方法的改进，可有效降低阴式手术难度，避免副损伤的发生。为有盆腔手术史的子宫良性病变患者提供一种安全、经济、易行的微创手术。
参考文献：
[1]韩映雪.非脱垂大子宫阴式切除术165例临床分析[J].河北医药2008年8月第30卷
[2]韩映雪，冯素霞，袁红.有剖宫产史子宫经阴道切除术临床分析2012年7月第34卷.
[3]乐杰.妇产科学第七版.