重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗

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  [摘要]目的总结重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗,提高治愈率,降低病死率。方法本组针对重型颅脑损伤患者的常见严重并发症:消化道出血、脑水肿、肾功能衰竭及肺内感染采用早期鼻饲、亚低温治疗、监测血浆渗透压、早期气管切开治疗。观察并发症的发生率、治愈率及死亡率。结果本组15例发生消化道出血,2例死亡。患者中68例行亚低温治疗,死亡17例,病死率25%。其余48例未行亚低温治疗,死亡16例,病死率33.3%。发生肾功能衰竭3例,死亡2例。气管切开40例,气管切开后肺内感染3例,无死亡病例。结论早期鼻饲可以明显减少消化道出血的发生率,提高治愈率。亚低温治疗是控制脑水肿,降低病死率的有效方法。监测血浆渗透压是预防肾功能衰竭的关键。早期气管切开是最有效预防肺内感染的方法。
  关键词:重型颅脑损伤严重并发症预防及治疗
  中图分类号:R651文献标识码:B文章编号:1004-7484(2011)10-0058-02
  
  
  1资料与方法
  1.1 临床资料
  男98例,女18例;年龄20岁~60岁,平均年龄40.2岁;致伤原因:车祸90例,坠落伤12例,钝器击伤10例,锐器伤4例;开发型26例,闭合型90例;保守治疗组34例,手术治疗组82例;GCS评分:3~5分58例,6~8分58例;脑疝38例;伤后3天内体温变化:37℃~39℃60例,39℃以上32例;并发消化道出血15例,肾功能衰竭3例,肺内感染21例,气管切开40例,合并肺内感染3例。
  1.2 方法
  本组中对于伤后颅内血肿引起脑受压、脑疝危象、CT中线移位大于5mm,一侧或双侧瞳孔散大,开放伤引起的大出血及脑膨出的患者行手术治疗(82例),其余保守治疗(34例)。所有患者自伤后或术后第2~3d开始置胃管。采用营养剂或混合奶300ml鼻饲,6次/d,注意预防食物反流误吸。预防性应用制酸药物。对已发生消化道出血患者给予无渣饮食鼻饲,同时应用止血药,静脉应用质子泵抑制剂。本组68例行亚低温治疗,保持患者体温在31℃~35℃之间,维持3~7d,注意呼吸道管理及生命体征监测。常规1~2d检查电解质及血浆渗透压,血浆渗透压控制在270mmol/L~290mmol/L。对高渗患者采用鼻饲凉白开水,限制钠盐摄入。对气道分泌物多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者,在入院或术后即行气管切开,直接气管内吸痰、气道湿化,应用抗生素,注意翻身叩背排痰,气管切开处换药消毒。
  2结果
  本组保守治疗34例,死亡11例,手术治疗82例,死亡26例,手术病死率31.7%,全组死亡37例,总病死率31.9%。有15例(12.9%)发生消化道出血,其中2例死亡,治愈率86.7%。68例行亚低温治疗,死亡17例,病死率25%;其余48例中死亡16例,病死率33.3%。发生肾功能衰竭3例(2.6%),其中2例死亡。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例,发生率为23.7%;行气管切开40例,切开后合并肺内感染3例,发生率7.5%。
  3讨论
  3.1 早期鼻饲预防消化道出血
  消化道出血是颅脑损伤的常见并发症,有报道:在重型颅脑损伤患者中急性消化道病变达91%,但只是属于亚临床期,多数不发展为出血。本组所有患者自伤后或术后第2d~3d开始置胃管,予以鼻饲,使胃黏膜处于保护状态,降低胃酸浓度,抑制胃酸分泌。本组仅有15例(12.9%)发生消化道出血,其中2例死亡,治愈率86.7%。对已有消化道出血患者,仍予鼻饲及应用止血药,同时静脉予以制酸药物,一般2天后可控制出血。通过以上方法明显减少了消化道出血的发生率,提高了治愈率。
  3.2 亚低温疗法控制脑水肿
  国内外大量试验和临床研究表明:亚低温具有保护血脑屏障、防治脑水肿功能。本组68例行亚低温治疗,使患者体温保持在31℃~35℃之间,维持3d~7d,结果死亡17例病死率25%,其余48例中死亡16例,病死率33.3%。
  3.3 监测血浆渗透压预防肾功能衰竭
  重型颅脑损伤并发肾功能衰竭的病因是多方面的。本组常规1~2d检查电解质及血浆渗透压,血浆渗透压控制在270mmol/L~290mmol/L。本组共有22例出现高渗,其余94例血浆渗透压正常。对出现高渗的患者采用鼻饲凉白开水、限制钠盐摄入治疗。本组仅有3例发生肾功能衰竭,其中2例死亡,低于文献报道的11.9%的发生率,所以监测血浆渗透压对于肾功能衰竭预防是关键。
  3.4 早期气管切开预防肺部并发症
  颅脑损伤患者常伴有误吸及引起肺部炎症,因缺氧而致颅内压增高加重病情,故保持气道通畅,维持良好的气体交换是极为重要的。气管切开后能直接气管内吸痰,保持气道通畅。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例,发生率23.7%,行气管切开40例,切开后并发肺内感染3例,发生率7.5%。肺炎发生时间多为3~24d。全部病例均行痰菌培养和药敏试验,根据结果调整抗生素后很快治愈。肺炎发生率明显降低。所以早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法。
  在重型颅脑损伤患者的治疗中,通过早期鼻饲、亚低温治疗、监测血浆渗透压及早期气管切开是预防和治疗其消化道出血、脑水肿、肾功能衰竭及肺内感染等严重并发症的有效方法,提高治愈率,降低病死率。
  参考文献
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