论文部分内容阅读
摘要：总结了139例不同手术入路食管癌的护理，为制定各种手术入路的食管癌护理常规提供依据。
关键词：食管癌，手术入路，护理
食管癌在我国是高发病，主要治疗手段目前仍然是手术治疗。食管癌的手术入路较多，笼统的食管癌手术护理常规显然不足以满足临床需要。我院自2011年5月～2012年5月分别以左胸、右胸入路、电视纵隔镜下3种入路行食管癌切除术治疗中下段食管癌139例【1】??。现对该3种手术入路食管手术护理作一总结。
1.资料与方法
1.1 一般资料 2011年5月至2012年5月，常州市第一人民医院胸外科手术治疗食管癌病人139例，其中男性100例，女性39例，年龄39-83岁，平均64.2岁，139例术前皆行上消化道钡透及颈、胸上腹部增强CT检查，术前TNM分期：T1N0M0 40例，T2N0M0 39例，T1N1M0，27例，T2N1M0 33例。病理分型皆为鳞癌。其中左胸入路治疗49病例，右胸入路治疗病例70病例，电视纵隔镜下食管癌切除术20例。
1.2 方法：139例中下食管癌患者分别行：左胸入路采用左胸后外侧切口+主动脉弓上吻合（Ⅰ组），右胸入路采用右进胸、腹部二切口+胸顶吻合（Ⅱ组），电视纵隔镜下食管癌切除术采用左胸锁乳突肌前缘切口+上腹正中切口，以纵隔镜游离食管，上腹正中切口游离胃，左颈部吻合（Ⅲ组）。本组共139例，分别统计分析各组术后情况情况，以单项方差分析比较术后住院时间、淋巴结清扫数目，以卡方分析比较术后吻合口瘘、乳糜胸、胃排空障碍、切缘残留的发生情况的差异。术后住院时间Ⅰ组为15.6 4.6天，Ⅱ组为16.9 5.8天，Ⅲ组为13.0 3.1天，Ⅲ组的术后住院时间较其余两组缩短，P<0.05，有统计学差异。（表1 三组患者的术后资料）。
表1 三组患者的术后资料
术后
住院时间/天 淋巴结
清扫数目/个 吻合口瘘 切缘残留 乳糜胸 胃排空障碍
Ⅰ（N=49） 15.6 4.6 12.4 5.0 1 1 2 1
Ⅱ（N=70） 16.9 5.8 13.4 4.8 2 2 5 6
Ⅲ（N=20） 13.0 3.1* 10.9 3.6 1 0 1 1
P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
2 3種手术入路食管癌手术的术后重点护理内容
2.1 左胸入路（Ⅰ组）：左胸入路食管癌手术单一切口是其主要优点，缺点是对呼吸功能的影响较大【2】??，因此术后的护理重点是呼吸道的护理，麻醉清醒后即开始协助病人坐起咳嗽排痰。由于吻合口位于主动脉弓上，胸顶吻合一旦发生吻合口瘘，治疗较为困难，治疗周期长。首次出现临床表现异常比吻合口瘘确诊时间要早约4.7天【3】，术后重点观察有无气促、胸闷、心动过速等，警惕吻合口瘘的发生。
2.2 右胸入路（Ⅱ组）：研究表明右胸入路手术野暴露好，但术后并发症要高于左胸入路【4】，本报告两组间虽无统计学差异，但术后乳糜胸、胃排空障碍的发生要高于左胸入路，对于右胸入路，由于胃上提胸腔后幽门处角度较大，造成胃排空障碍的发生率高（表1）。术后护理重点是胸腔引流管的护理和肠内营养的护理。2.2.1 胸腔引流护理 定时挤压引流管，必要时予负压吸引。观察引流液的性质、量、水柱波动，如有异常及时汇报处理。
2.2.2 肠内营养 防止导管堵塞和非计划拔管是护理的重点【5】。①冲洗：我院肠内营养护理流程的冲管频率是q8h，但在食管癌术后纵隔感时我们采用的是q2h-q3h。②注药物时必须将药物研碎成粉末状，完全溶于水后才注入管内，遇有难溶解的药，如颗粒状的缓释片需注药前提前将药物溶解。③我们多年的实践体会到肠内营养液中加入药物容易导致导管堵塞??，而肠内营养时10%氯化钾和10%氯化钠是需常用的，加入的药物尽量加入到5%GNS500ml中，而不是加入到能全力或百普力中，这样大大减少了导管堵塞。④导管脱出的护理：我们采用在X线下由胃镜引导下置入鼻饲管，最近我们在充分循证的基础上，采用床边盲插置管技术成功置管5例，因病例数不多，尚处于收集数据阶段，有待于进一步的研究。
2.2.3电视纵隔镜下食管癌切除术（Ⅲ组）：Ⅲ 组采用纵隔镜游离食道，由于避免了开胸手术，保留了胸膜腔的完整性，术后住院恢复时间较Ⅰ，Ⅱ缩短。为高龄，心肺功能较差的不能耐受开胸的患者提供了手术机会【6】。本报告中83岁一例男性患者所接受的就是纵隔镜下食管癌切除术，患者术前有重度阻塞性肺通气功能障碍，行电视纵隔镜下食管癌切除术，术后11天顺利出院。由于在颈部进行手术操作，喉返神经可能会引起水肿甚至受损【7】，加上此术式高龄者居多，给术后咳嗽排痰带来困难，因此在术前就要指导患者使用深吸气训练。在患者咳嗽排痰时，护士要在旁耐心地给予鼓励及必要的辅助，用手轻轻地扶住患者颈部伤口，咳嗽排痰要在雾化吸入后30min内进行效果较好。护士每4h做1次肺部听诊，在有痰鸣音时及时予以鼻导管吸痰，将鼻导管插入10—15em，以刺激咽喉部引起咳嗽反射，效果不佳时用纤维支气管镜吸痰，以防止痰液积聚而引起肺不张、肺炎。本组经采用以上措施，无1例呼吸道并发症发生。
3 结果 本组病例全部痊愈出院，无护理并发症发生。
4 小结 食管癌手术护理常规各家都有，但各种不同手术入路的食管癌手术护理常规尚不健全，有必要对不同入路的食管癌手术病人进行有侧重点的针对性护理。通过对139例不同手术入路食管癌的护理，可以为制定各种手术入路的食管癌护理常规提供依据。
参考文献：
[1]汪潜云，王中林，张蕾，等.电视纵隔镜下食管癌切除术[J].中华消化外科杂志：2009，8（6）：470-471.
[2]吴楠，阎石，陈晋峰，等.不同术式治疗食管中下段癌的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志：2009，25（2）：73-76.
[3]傅永鸿.食管切除术后吻合口瘘早期诊断相关因素分析.中山大学硕士学位论文
[4]Peter C，Robert J.Esophageal Cancer[J].N engl j med349（23）：2241-2252.
[5]姜英媛，唐敬之，蒋君芳.1587例食管、贲门癌术后肠内营养支持的护理体会中国临床护理[J].2011年5月第3卷第3期：223-224
[6]马海涛；倪斌；秦涌，等.高龄食管癌的手术治疗[J].苏州大学学报：医学版，2005，25（6）：451-453.
[7]王红粉.电视纵隔镜下食管癌手术4O例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志.2007年第13卷第20期：66-67
作者简介：花玉芹，女，本科，主管护师，从事手术室临床护理，工作单位：常州市第一人民医院手术室，
关键词：食管癌，手术入路，护理
食管癌在我国是高发病，主要治疗手段目前仍然是手术治疗。食管癌的手术入路较多，笼统的食管癌手术护理常规显然不足以满足临床需要。我院自2011年5月～2012年5月分别以左胸、右胸入路、电视纵隔镜下3种入路行食管癌切除术治疗中下段食管癌139例【1】??。现对该3种手术入路食管手术护理作一总结。
1.资料与方法
1.1 一般资料 2011年5月至2012年5月，常州市第一人民医院胸外科手术治疗食管癌病人139例，其中男性100例，女性39例，年龄39-83岁，平均64.2岁，139例术前皆行上消化道钡透及颈、胸上腹部增强CT检查，术前TNM分期：T1N0M0 40例，T2N0M0 39例，T1N1M0，27例，T2N1M0 33例。病理分型皆为鳞癌。其中左胸入路治疗49病例，右胸入路治疗病例70病例，电视纵隔镜下食管癌切除术20例。
1.2 方法：139例中下食管癌患者分别行：左胸入路采用左胸后外侧切口+主动脉弓上吻合（Ⅰ组），右胸入路采用右进胸、腹部二切口+胸顶吻合（Ⅱ组），电视纵隔镜下食管癌切除术采用左胸锁乳突肌前缘切口+上腹正中切口，以纵隔镜游离食管，上腹正中切口游离胃，左颈部吻合（Ⅲ组）。本组共139例，分别统计分析各组术后情况情况，以单项方差分析比较术后住院时间、淋巴结清扫数目，以卡方分析比较术后吻合口瘘、乳糜胸、胃排空障碍、切缘残留的发生情况的差异。术后住院时间Ⅰ组为15.6 4.6天，Ⅱ组为16.9 5.8天，Ⅲ组为13.0 3.1天，Ⅲ组的术后住院时间较其余两组缩短，P<0.05，有统计学差异。（表1 三组患者的术后资料）。
表1 三组患者的术后资料
术后
住院时间/天 淋巴结
清扫数目/个 吻合口瘘 切缘残留 乳糜胸 胃排空障碍
Ⅰ（N=49） 15.6 4.6 12.4 5.0 1 1 2 1
Ⅱ（N=70） 16.9 5.8 13.4 4.8 2 2 5 6
Ⅲ（N=20） 13.0 3.1* 10.9 3.6 1 0 1 1
P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
2 3種手术入路食管癌手术的术后重点护理内容
2.1 左胸入路（Ⅰ组）：左胸入路食管癌手术单一切口是其主要优点，缺点是对呼吸功能的影响较大【2】??，因此术后的护理重点是呼吸道的护理，麻醉清醒后即开始协助病人坐起咳嗽排痰。由于吻合口位于主动脉弓上，胸顶吻合一旦发生吻合口瘘，治疗较为困难，治疗周期长。首次出现临床表现异常比吻合口瘘确诊时间要早约4.7天【3】，术后重点观察有无气促、胸闷、心动过速等，警惕吻合口瘘的发生。
2.2 右胸入路（Ⅱ组）：研究表明右胸入路手术野暴露好，但术后并发症要高于左胸入路【4】，本报告两组间虽无统计学差异，但术后乳糜胸、胃排空障碍的发生要高于左胸入路，对于右胸入路，由于胃上提胸腔后幽门处角度较大，造成胃排空障碍的发生率高（表1）。术后护理重点是胸腔引流管的护理和肠内营养的护理。2.2.1 胸腔引流护理 定时挤压引流管，必要时予负压吸引。观察引流液的性质、量、水柱波动，如有异常及时汇报处理。
2.2.2 肠内营养 防止导管堵塞和非计划拔管是护理的重点【5】。①冲洗：我院肠内营养护理流程的冲管频率是q8h，但在食管癌术后纵隔感时我们采用的是q2h-q3h。②注药物时必须将药物研碎成粉末状，完全溶于水后才注入管内，遇有难溶解的药，如颗粒状的缓释片需注药前提前将药物溶解。③我们多年的实践体会到肠内营养液中加入药物容易导致导管堵塞??，而肠内营养时10%氯化钾和10%氯化钠是需常用的，加入的药物尽量加入到5%GNS500ml中，而不是加入到能全力或百普力中，这样大大减少了导管堵塞。④导管脱出的护理：我们采用在X线下由胃镜引导下置入鼻饲管，最近我们在充分循证的基础上，采用床边盲插置管技术成功置管5例，因病例数不多，尚处于收集数据阶段，有待于进一步的研究。
2.2.3电视纵隔镜下食管癌切除术（Ⅲ组）：Ⅲ 组采用纵隔镜游离食道，由于避免了开胸手术，保留了胸膜腔的完整性，术后住院恢复时间较Ⅰ，Ⅱ缩短。为高龄，心肺功能较差的不能耐受开胸的患者提供了手术机会【6】。本报告中83岁一例男性患者所接受的就是纵隔镜下食管癌切除术，患者术前有重度阻塞性肺通气功能障碍，行电视纵隔镜下食管癌切除术，术后11天顺利出院。由于在颈部进行手术操作，喉返神经可能会引起水肿甚至受损【7】，加上此术式高龄者居多，给术后咳嗽排痰带来困难，因此在术前就要指导患者使用深吸气训练。在患者咳嗽排痰时，护士要在旁耐心地给予鼓励及必要的辅助，用手轻轻地扶住患者颈部伤口，咳嗽排痰要在雾化吸入后30min内进行效果较好。护士每4h做1次肺部听诊，在有痰鸣音时及时予以鼻导管吸痰，将鼻导管插入10—15em，以刺激咽喉部引起咳嗽反射，效果不佳时用纤维支气管镜吸痰，以防止痰液积聚而引起肺不张、肺炎。本组经采用以上措施，无1例呼吸道并发症发生。
3 结果 本组病例全部痊愈出院，无护理并发症发生。
4 小结 食管癌手术护理常规各家都有，但各种不同手术入路的食管癌手术护理常规尚不健全，有必要对不同入路的食管癌手术病人进行有侧重点的针对性护理。通过对139例不同手术入路食管癌的护理，可以为制定各种手术入路的食管癌护理常规提供依据。
参考文献：
[1]汪潜云，王中林，张蕾，等.电视纵隔镜下食管癌切除术[J].中华消化外科杂志：2009，8（6）：470-471.
[2]吴楠，阎石，陈晋峰，等.不同术式治疗食管中下段癌的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志：2009，25（2）：73-76.
[3]傅永鸿.食管切除术后吻合口瘘早期诊断相关因素分析.中山大学硕士学位论文
[4]Peter C，Robert J.Esophageal Cancer[J].N engl j med349（23）：2241-2252.
[5]姜英媛，唐敬之，蒋君芳.1587例食管、贲门癌术后肠内营养支持的护理体会中国临床护理[J].2011年5月第3卷第3期：223-224
[6]马海涛；倪斌；秦涌，等.高龄食管癌的手术治疗[J].苏州大学学报：医学版，2005，25（6）：451-453.
[7]王红粉.电视纵隔镜下食管癌手术4O例围术期护理体会[J].齐鲁护理杂志.2007年第13卷第20期：66-67
作者简介：花玉芹，女，本科，主管护师，从事手术室临床护理，工作单位：常州市第一人民医院手术室，