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【摘 要】：目的：比较不同促排卵方案对526个周期夫精宫腔内人工授精（intrauterine insem ination，IUI）妊娠率的影响。方法：对我科2013年1月至2013年12月进行的526个IUI周期的促排卵方案进行回顾性分析，整理资料分为了4组：自然周期（NC）组148个周期，克罗米酚（CC）组136个周期，人绝经期促性腺激素+人绒毛膜促性腺激素（HMG+HCG）130个周期，克罗米酚+人绝经期促性腺激素+人绒毛膜促性腺激素（CC+ HMG+HCG）112个周期，然后对不同促排卵方案周期的妊娠率进行比较。结果：CC+ HMG+HCG组的临床妊娠率为22.32%，HMG+HCG组的临床妊娠率为18.46%，CC组的临床妊娠率为11.76%，NC组的临床妊娠率为9.46%。结论：CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组促排卵治疗的IUI妊娠率明显高于CC组和NC组。
【关键词】：不孕症 夫精宫腔人工授精 促排卵 妊娠率
夫精宫腔内人工授精（intrauterine insem ination，IUI）是将丈夫的精液体外处理后注入妻子子宫腔内，使其受孕的一种辅助生殖技术。是一种相对简单、经济、安全、应用范围广的助孕治疗方法。由于IUI的妊娠率受病因、年龄以及促排卵方案等因素的影响，差异性较大，据统计周期临床妊娠率为8%～18%[1]。为提高IUI妊娠率，全国各生殖中心都在探讨总结影响IUI妊娠率的相关因素。现将我科自2013年1月至2013年12月进行的526个IUI周期的促排卵方案进行回顾性分析及总结，为临床治疗IUI选择合适的促排卵方案提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2013年1月至2013年12月对208例不孕症患者，共实施了526个IUI周期的促排卵治疗，并对其不同促排卵方案进行回顾性分析及总结。其中对208例不孕症患者均经过输卵管造影或腹腔镜检查，诊断至少有一侧输卵管通畅，在具有IUI适应症的基础上，不孕症夫妇自愿接受IUI治疗。资料显示：女性年龄21～38岁，平均32.56岁；不孕年限2～15年，平均5.86年；原发不孕148例，继发不孕60例。不孕原因包括不明原因不孕、排卵异常、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症、性功能障碍、宫颈因素、免疫因素以及男方少弱精等因素。所有208例不孕症患者必须按WHO指标行男方精液检查，男方精液符合IUI标准[2：A级>=10%或A+B级>=30%，精液量不少于0.5ml，精子密度>=5*106/ml。]所有夫妻双方均进行IUI的术前常规检查，检查结果正常且“三证”符合卫生部IUI要求者方可进入IUI周期治疗。
2 方法
2.1 促排卵方案 526可IUI治疗周期中分为NC组、CC组、HMG+HCG组和CC+ HMG+HCG组。所有实施IUI周期治疗的患者，于月经的第8～10天开始行阴道B超常规监测卵泡的发育情况，监测结果如果有卵泡直径发育在18mm～22mm的优势卵泡且排卵者，则下一个周期选择NC组，共148个周期；如果卵泡发育不良者则下一个周期根据卵泡的发育情况随机选择CC组、HMG+HCG组和CC+ HMG+HCG组。526个IUI周期均在月经周期的第1～3天进行阴道消毒B超的检查，确定患者双侧卵巢无黄素化囊肿，则开始进入IUI治疗周期，促排卵组在月经的第3～5天开始口服CC50～100mg/d，连续5d后B超检查卵泡发育情况，如果有优势卵泡（卵泡直径12mm～14mm视为优势卵泡）发育，继续监测有成熟卵泡发育则列入CC组，共计136个周期；如果没有优势卵泡发育则开始肌注HMG75～150IU/d，直至卵泡发育成熟则列入CC+ HMG+HCG组，共计112个周期；HMG+HCG组是根据患者既往的治疗情况，于月经的第3～5天开始肌注HMG75～150IU/d，直到卵泡发育成熟，共计130个周期。
2.2 卵泡监测 526个IUI周期均在月经周期的第1～3天进行阴道消毒B超的检查，确定患者双侧卵巢无黄素化囊肿，则开始进入IUI治疗周期。NC组于月经的第8～10天开始行阴道B超常规监测卵泡的发育情况，当卵泡直径>14mm时，嘱患者每日监测尿黄体生成素（LH），当NC周期卵泡直径达到18mm～20mm或尿LH阳性时，或者促排卵周期有1个优势卵泡直径>18mm或2个优势卵泡直径>16mm时，于当晚20：00肌注HCG5000～10000IU诱发排卵，在注射HCG后24～36h行IUI。根据卵泡发育成熟的数量综合评估，适时肌注HCG诱发排卵，预防和避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
2.3 精液处理 IUI日嘱男方手淫取精液于无菌取精杯中，精液标本按WHO规定的标准程序收集，男方禁欲3～7d，37摄氏度保温，液化后进行精液常规检查，所有IUI周期均采用梯度法处理。
2.4 IUI方法 精液处理好后，女方更换衣帽进入IUI手术室，患者取膀胱截石位，打开无菌手术包，医生使用阴道扩张器打开阴道，充分暴露子宫颈，使用无菌大头面签醮生理盐水擦拭宫颈和阴道，然后使用1ml注射器连接一次性人工授精管（COOK），吸取处理好的精液0.3～0.5ml，缓慢注入子宫腔内，停留3～5s后取出授精管，术后患者卧床休息20～30min可以离院。
2.5 妊娠的判断标准 排卵后14～16d检测血或尿HCG，如果阳性视为生化妊娠。3～4周后B超监测发现妊娠囊及胎心搏动确定为临床妊娠。
2.6 统计学处理 计数资料用百分率表示，采用X2检验，组间采用方差分析。
3 结果
526个IUI周期的妊娠率为15.02%，CC+ HMG+HCG组的临床妊娠率为22.32%，HMG+HCG组的临床妊娠率为18.46%，CC组的临床妊娠率为11.76%，NC组的临床妊娠率为9.46%，CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组促排卵治疗的IUI妊娠率明显高于CC组和NC组。NC组与促排卵组妊娠率比较，二者有显著性差异（P<0.05）；CC组和NC组周期妊娠率比较，差异无显著性（P>0.05）；CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组妊娠率比较差异无显著性（P>0.05）；HMG+HCG组与CC组、NC组比较，有显著性差异（P<0.05）；CC+ HMG+HCG组与CC组、NC组比较，也有显著性差异（P<0.05）。 4 讨论
对于促排卵治疗IUI，曾经有报道不同促排卵方案不影响IUI的妊娠率[3]。但是我们的数据统计结果显示不同促排卵方案对IUI的妊娠率影响是有明显的统计学意义。CC主要作用于下丘脑，与雌激素竞争受体，促进卵泡发育；HMG是外源性促性腺激素，适用于下丘脑、垂体功能低下所致的中枢性不孕，通过与颗粒细胞的FSH受体结合促进卵泡生长及分泌E2。有报道称[4]，适当的促排卵可以增加卵子的数量，改善卵子的质量，再结合IUI治疗，增加了精卵的结合机率，从而提到了IUI妊娠率。
在促排卵药物的使用与选择方面，根据我们的统计的数据显示，单纯CC组与NC组比较妊娠率结果显示无统计学意义。分析其原因可能是在于CC的抗雌激素作用影响了子宫内膜厚度的发育，使促排卵期子宫内膜较薄，不利于胚胎着床，所以其具有高排卵率、低妊娠率和高流产率的特点，为了预防CC的副作用发生，在促排卵过程中，根据卵泡监测过程中子宫内膜的厚度，适时给予口服天然雌激素，这样在促排卵同时可以增加子宫内膜厚度，有利于胚胎着床，防止流产。CC早期有募集卵泡的作用，尤其与HMG联合使用可以减少HMG用量，这样不但可以减轻患者的经济支出，而且还可以缓解患者注射HMG带来的身体痛苦。CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组促排卵治疗中，不但可以促进卵泡的发育、改善子宫内膜厚度、还可以提高IUI妊娠率。
IUI是治疗非输卵管因素引起的不孕的一种有效的治疗方法，主要是解决宫颈因素和精液因素引起的不孕症。IUI是对丈夫精液进行洗涤、优化后，直接将精液注入子宫腔的过程，因其操作简单、无创伤、经济，所以深受医生和患者的信赖。
参考文献：
[1]Goverde A.JM DonnellJ， Vemeiden JP， etal Intrauterine insem ination or in-vitro in idiopathic subfertility and male subfertility.arandom trial and cosl effectiveness analysis Lancet 2000，355（9197）：13-18.
[2] 黄仲英.反复自然流产的免疫学因素研究进展[J].国外医学计划生育分册，2000，19（4）：210.
[3] 陈琼，章汗旺，刘文青等.影响夫精宫腔内人工授精成功率的部分相关因素分析[J].中国综合临床，2006，22（1）：78.
[4] 韩宝生，孙琳杰，吴剑华.反复自然流产的免疫因素分析探讨[J].中国优生与遗传杂志，2003，11（4）：75-77.
【关键词】：不孕症 夫精宫腔人工授精 促排卵 妊娠率
夫精宫腔内人工授精（intrauterine insem ination，IUI）是将丈夫的精液体外处理后注入妻子子宫腔内，使其受孕的一种辅助生殖技术。是一种相对简单、经济、安全、应用范围广的助孕治疗方法。由于IUI的妊娠率受病因、年龄以及促排卵方案等因素的影响，差异性较大，据统计周期临床妊娠率为8%～18%[1]。为提高IUI妊娠率，全国各生殖中心都在探讨总结影响IUI妊娠率的相关因素。现将我科自2013年1月至2013年12月进行的526个IUI周期的促排卵方案进行回顾性分析及总结，为临床治疗IUI选择合适的促排卵方案提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2013年1月至2013年12月对208例不孕症患者，共实施了526个IUI周期的促排卵治疗，并对其不同促排卵方案进行回顾性分析及总结。其中对208例不孕症患者均经过输卵管造影或腹腔镜检查，诊断至少有一侧输卵管通畅，在具有IUI适应症的基础上，不孕症夫妇自愿接受IUI治疗。资料显示：女性年龄21～38岁，平均32.56岁；不孕年限2～15年，平均5.86年；原发不孕148例，继发不孕60例。不孕原因包括不明原因不孕、排卵异常、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症、性功能障碍、宫颈因素、免疫因素以及男方少弱精等因素。所有208例不孕症患者必须按WHO指标行男方精液检查，男方精液符合IUI标准[2：A级>=10%或A+B级>=30%，精液量不少于0.5ml，精子密度>=5*106/ml。]所有夫妻双方均进行IUI的术前常规检查，检查结果正常且“三证”符合卫生部IUI要求者方可进入IUI周期治疗。
2 方法
2.1 促排卵方案 526可IUI治疗周期中分为NC组、CC组、HMG+HCG组和CC+ HMG+HCG组。所有实施IUI周期治疗的患者，于月经的第8～10天开始行阴道B超常规监测卵泡的发育情况，监测结果如果有卵泡直径发育在18mm～22mm的优势卵泡且排卵者，则下一个周期选择NC组，共148个周期；如果卵泡发育不良者则下一个周期根据卵泡的发育情况随机选择CC组、HMG+HCG组和CC+ HMG+HCG组。526个IUI周期均在月经周期的第1～3天进行阴道消毒B超的检查，确定患者双侧卵巢无黄素化囊肿，则开始进入IUI治疗周期，促排卵组在月经的第3～5天开始口服CC50～100mg/d，连续5d后B超检查卵泡发育情况，如果有优势卵泡（卵泡直径12mm～14mm视为优势卵泡）发育，继续监测有成熟卵泡发育则列入CC组，共计136个周期；如果没有优势卵泡发育则开始肌注HMG75～150IU/d，直至卵泡发育成熟则列入CC+ HMG+HCG组，共计112个周期；HMG+HCG组是根据患者既往的治疗情况，于月经的第3～5天开始肌注HMG75～150IU/d，直到卵泡发育成熟，共计130个周期。
2.2 卵泡监测 526个IUI周期均在月经周期的第1～3天进行阴道消毒B超的检查，确定患者双侧卵巢无黄素化囊肿，则开始进入IUI治疗周期。NC组于月经的第8～10天开始行阴道B超常规监测卵泡的发育情况，当卵泡直径>14mm时，嘱患者每日监测尿黄体生成素（LH），当NC周期卵泡直径达到18mm～20mm或尿LH阳性时，或者促排卵周期有1个优势卵泡直径>18mm或2个优势卵泡直径>16mm时，于当晚20：00肌注HCG5000～10000IU诱发排卵，在注射HCG后24～36h行IUI。根据卵泡发育成熟的数量综合评估，适时肌注HCG诱发排卵，预防和避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
2.3 精液处理 IUI日嘱男方手淫取精液于无菌取精杯中，精液标本按WHO规定的标准程序收集，男方禁欲3～7d，37摄氏度保温，液化后进行精液常规检查，所有IUI周期均采用梯度法处理。
2.4 IUI方法 精液处理好后，女方更换衣帽进入IUI手术室，患者取膀胱截石位，打开无菌手术包，医生使用阴道扩张器打开阴道，充分暴露子宫颈，使用无菌大头面签醮生理盐水擦拭宫颈和阴道，然后使用1ml注射器连接一次性人工授精管（COOK），吸取处理好的精液0.3～0.5ml，缓慢注入子宫腔内，停留3～5s后取出授精管，术后患者卧床休息20～30min可以离院。
2.5 妊娠的判断标准 排卵后14～16d检测血或尿HCG，如果阳性视为生化妊娠。3～4周后B超监测发现妊娠囊及胎心搏动确定为临床妊娠。
2.6 统计学处理 计数资料用百分率表示，采用X2检验，组间采用方差分析。
3 结果
526个IUI周期的妊娠率为15.02%，CC+ HMG+HCG组的临床妊娠率为22.32%，HMG+HCG组的临床妊娠率为18.46%，CC组的临床妊娠率为11.76%，NC组的临床妊娠率为9.46%，CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组促排卵治疗的IUI妊娠率明显高于CC组和NC组。NC组与促排卵组妊娠率比较，二者有显著性差异（P<0.05）；CC组和NC组周期妊娠率比较，差异无显著性（P>0.05）；CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组妊娠率比较差异无显著性（P>0.05）；HMG+HCG组与CC组、NC组比较，有显著性差异（P<0.05）；CC+ HMG+HCG组与CC组、NC组比较，也有显著性差异（P<0.05）。 4 讨论
对于促排卵治疗IUI，曾经有报道不同促排卵方案不影响IUI的妊娠率[3]。但是我们的数据统计结果显示不同促排卵方案对IUI的妊娠率影响是有明显的统计学意义。CC主要作用于下丘脑，与雌激素竞争受体，促进卵泡发育；HMG是外源性促性腺激素，适用于下丘脑、垂体功能低下所致的中枢性不孕，通过与颗粒细胞的FSH受体结合促进卵泡生长及分泌E2。有报道称[4]，适当的促排卵可以增加卵子的数量，改善卵子的质量，再结合IUI治疗，增加了精卵的结合机率，从而提到了IUI妊娠率。
在促排卵药物的使用与选择方面，根据我们的统计的数据显示，单纯CC组与NC组比较妊娠率结果显示无统计学意义。分析其原因可能是在于CC的抗雌激素作用影响了子宫内膜厚度的发育，使促排卵期子宫内膜较薄，不利于胚胎着床，所以其具有高排卵率、低妊娠率和高流产率的特点，为了预防CC的副作用发生，在促排卵过程中，根据卵泡监测过程中子宫内膜的厚度，适时给予口服天然雌激素，这样在促排卵同时可以增加子宫内膜厚度，有利于胚胎着床，防止流产。CC早期有募集卵泡的作用，尤其与HMG联合使用可以减少HMG用量，这样不但可以减轻患者的经济支出，而且还可以缓解患者注射HMG带来的身体痛苦。CC+ HMG+HCG组和HMG+HCG组促排卵治疗中，不但可以促进卵泡的发育、改善子宫内膜厚度、还可以提高IUI妊娠率。
IUI是治疗非输卵管因素引起的不孕的一种有效的治疗方法，主要是解决宫颈因素和精液因素引起的不孕症。IUI是对丈夫精液进行洗涤、优化后，直接将精液注入子宫腔的过程，因其操作简单、无创伤、经济，所以深受医生和患者的信赖。
参考文献：
[1]Goverde A.JM DonnellJ， Vemeiden JP， etal Intrauterine insem ination or in-vitro in idiopathic subfertility and male subfertility.arandom trial and cosl effectiveness analysis Lancet 2000，355（9197）：13-18.
[2] 黄仲英.反复自然流产的免疫学因素研究进展[J].国外医学计划生育分册，2000，19（4）：210.
[3] 陈琼，章汗旺，刘文青等.影响夫精宫腔内人工授精成功率的部分相关因素分析[J].中国综合临床，2006，22（1）：78.
[4] 韩宝生，孙琳杰，吴剑华.反复自然流产的免疫因素分析探讨[J].中国优生与遗传杂志，2003，11（4）：75-77.