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专家简介
范利，中国人民解放军总医院副院长，少将，主任医师，教授，博士生导师。十一届全国政协委员及全国政协教科文卫体专业委员会委员，中央保健会诊专家，全军保健医学专业委员会主任委员，中国老年学会常务理事兼老年医学分会主任委员，中华医学会老年医学分会委员兼心血管专业组组长，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员。发表论文二百余篇，主编专著13部，担任多家国家级杂志的副主编及编委工作。作为第一负责人先后承担国家和军队课题六项，现作为首席专家承担国家“十一五”科技支撑计划《保健特殊需求关键技术及设备研究》重大课题，获国家科技进步二等奖2项、军队医疗成果一等奖1项、二等奖3项。
内容精要
◆老年周围动脉硬化性疾病在起病和病情进展方面具有自身特点。
◆老年下肢动脉硬化的主要症状。
◆间歇性跛行和静息痛的概念、常见部位。
◆间歇性跛行及静息痛与血栓闭塞性脉管炎、急性下肢深静脉血栓、红斑性肢痛症等疾病症状的鉴别。
◆并不是所有老年下肢动脉硬化性疾病患者都有典型症状。
◆接诊老年周围动脉硬化性疾病患者时应着重进行的体格检查；尤其是检查下肢时应注意的内容。
老年周围动脉硬化性疾病(PAD)是临床常见病，可累及下肢、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉等，以下肢动脉发生率最高。相比心脑血管动脉硬化性疾病，周围动脉硬化性疾病所引起的临床症状通常出现较晚，并且是非致命性的，临床医生和患者常常重视不够。那么，老年周围动脉硬化性疾病具有什么特点?有哪些主要临床表现?如何在症状和查体方面早期识别这些患者?下文即对上述问题进行专门讲解。
临床医生：老年周围动脉硬化性疾病是急性起病还是慢性起病?具有什么特点?
范教授：本病发展过程比较缓慢，因为动脉硬化是一种慢性病变，过程长者可达数十年，短者几个月，但大多数患者缓慢起病。先在寒冷季节开始出现下肢发凉、麻木、酸累、间歇性跛行等症状，此后症状逐渐加重，一般经过数年才出现严重的临床症状。但从出现缺血症状到肢体严重缺血性疼痛，坏疽的时间较血栓闭塞性脉管炎要短。若在短期内病情迅速恶化，可能是在动脉硬化的基础上继发了血栓形成。如果发病突然，在数小时内即出现严重的缺血症状，首先考虑为急性肢体动脉栓塞。
临床医生：老年下肢动脉硬化有哪些主要症状?
范教授：肢体疼痛是PAD主要症状之一，根据病情发展的不同程度常表现为间歇性跛行和静息痛。
临床医生：您能否具体讲一下什么是间歇性跛行?什么是静息痛?
范教授：间歇性跛行是PAD早期最典型的表现：患肢发凉、麻木，当患者以一定的速度行走一定的距离后，出现小腿或足底部胀痛或痉挛性疼痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步休息，休息片刻，疼痛可迅速缓解消失，如再行走一段路程，疼痛又重复出现。间歇性跛行行走的距离越短，说明肢体动脉缺血越重。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短，休息时间逐渐延长，肢体缺血加重，则在静息状态下患肢也呈持续性疼痛，称为静息痛。
静息痛在PAD患者表现的疼痛程度差异较大，轻者仅表现为麻木、胀痛、刺痛，尚能忍受，白天不明显，夜间加重；重者由于组织严重缺血濒临溃疡或坏疽，表现为疼痛剧烈，常使患者日夜屈膝抱足而坐，彻夜难眠，呻吟哭叫，痛苦不堪，严重影响患者的睡眠和日常生活。
临床医生：间歇性跛行和静息痛最常见于什么部位?和血栓闭塞性脉管炎、急性下肢深静脉血栓、红斑性肢痛症等疾病症状如何鉴别?
范教授：间歇性跛行多见于下肢，主要为足部、小腿及臀股部，这些部位可单独出现，也可同时出现，但以小腿部最为常见。静息痛最初在足趾发生难以忍受的疼痛，而后逐渐发展至足底部，甚至足踝部。如果肢体抬高，疼痛加剧，放低或稍作活动，站起来行走片刻，症状逐渐减轻或消失。血栓闭塞性脉管炎间歇性跛行疼痛多局限于足底部，有时在小腿，疼痛一般是胀痛、麻痛或痉挛性疼痛。急性下肢深静脉血栓形成的患者，疼痛多发生在小腿及股三角，在站立时加重，并在血栓形成的部位有明显压痛，伴肢体出现沉胀感和浮肿。红斑性肢痛症表现为双足或双手阵发性烧灼样剧痛，这些容易与PAD鉴别。
临床医生：那么，是否所有下肢动脉硬化性疾病患者都有上述典型症状呢?
范教授：需要注意的是，大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。即使没有典型下肢缺血症状，这些患者的下肢功能已经出现不全或下降，发生心血管缺血事件的危险会增加，预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别出处于心血管缺血危险的高危人群。
临床医生：接诊老年周围动脉硬化性疾病的患者，应着重进行哪些方面的体格检查?
范教授：四肢肢体的检查对周围血管疾病的诊断及鉴别诊断有着重要的意义，尽管现在有多种检查仪器，但绝不能忽略对患者四肢情况的常规检查。根据美国心脏病学会和美国心脏学会外周动脉疾病诊疗指南的建议，查体时主要需注意以下几方面：
(1)患者双上肢血压是否对称；(2)颈动脉是否存在杂音；
(3)腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音；
(4)估计腹主动脉的搏动和最大直径；
(5)触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常；
(6)采用Allen试验判断手部血流灌注；
(7)检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡；
(8)有无远端肢体的体毛消失、营养不良和指(趾)甲肥厚等。
临床医生：PAD以下肢累及最为常见，您能否具体介绍一下在检查下肢时应注意哪些内容?
范教授：应特别注意以下几点：
(1)皮肤颜色及温度，这反应血液循环情况。PAD早期皮肤颜色尚好，随着病情发展，可呈苍白色、紫红色、青紫色。接近坏疽时皮肤呈黑青色。肢体皮肤发凉是由于动脉粥样硬化闭塞而侧支循环代偿不全，导致明显血液循环障碍造成血流量减少所致。测量皮肤温度应在两侧肢体对比检查，还要注意皮肤温度的改变，断面比血管闭塞的平面要低得多。
(2)肢体营养状况，PAD患者由于肢体长期供血不足，可出现皮肤营养障碍性改变。表现为皮肤干燥、光薄、弹性差，干裂或广泛脱皮，趾(指)甲生长缓慢，外观干厚，无光泽，甚至趾(指)甲变形。趾背、足背和小腿汗毛脱落稀疏或完全停止生长。患肢汗腺分泌减少。
(3)肢体肌肉状况，早期肌肉可无明显变化。之后可有不同程度的下肢肌肉萎缩。
(4)肢体肿胀，PAD患者通常下肢不出现肿胀，但当肢体溃烂后，由于患肢疼痛，患者常将肢体置于床沿下垂，或长久抱足而坐，使静脉回流受阻，充血淤滞，此时患肢可出现肿胀。此外，肢体坏疽继发感染，以及淋巴系统受累，使淋巴结回流受阻，均可使肢体发生肿胀，但这需要与深静脉血栓形成的水肿相鉴别，后者多表现一侧肢体突发广泛的肿胀，伴胀痛。
(5)肢体溃疡和坏疽，提示肢体严重血运障碍。
(6)肢体动脉搏动隋况，检查时 必须双侧对比检查，定位准确，找到动脉搏动最强点，触摸时用力要适当，注意不要把自己手指动脉的搏动误认为是患者动脉的搏动。还要注意环境温度和检查者手指的温度，寒冷刺激会造成动脉痉挛而影响动脉搏动。另外还要考虑到约有8％～13％的正常人足背动脉解剖异常而造成足背动脉缺失而扪不出，因此如无肢体动脉血液循环障碍的征象，不能以足背动脉搏动消失作为诊断动脉闭塞性疾病的依据。
(7)血压，测量下肢血压时让患者俯卧，血压计袖带缠绕于大腿，将听诊器放在胭窝部进行测量。正常情况下，下肢血压(收缩压)高于上肢20 mm Hg(2.7 kPa)左右，若低于上肢提示下肢缺血。
临床医生：对于这些老年下肢动脉硬化患者，除下肢检查外，查体时还应注重哪些方面?
范教授：这些患者查体时还应注意以下几点。
(1)患者的神志状态：如患者表情淡漠、消瘦无力，多属病变晚期；如患者表情痛苦，不能行走，甚至抱足呻吟，不能入睡，常提示肢体血液循环明显障碍或发生溃疡与坏疽。
(2)体温：当肢体坏疽继发感染时，可出现体温增高，高热则提示严重肢体坏疽继发感染，预后较差。
(3)心肺：应常规检查和结合病史注意心肺有无病变，PAD患者除多伴有高血压外，常合并有冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、糖尿病、心力衰竭，所以查体时不可忽视心脏的检查，注意心率快慢，有无心律失常，有无心脏杂音。高血压患者可有心脏增大，风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌梗死、心房纤颤者多易发生急性动脉栓塞。肺部检查注意胸壁有无浅静脉怒张，有无胸腔积液的表现，双肺呼吸音情况，必要时行X线、CT检查。
(4)腹部：PAD患者可出现腹主动脉夹层动脉瘤及腹主动脉狭窄，因此查体时要注意腹部是否有搏动性包块及血管杂音。另外要注意腹壁有无浅静脉怒张，肝脾有无肿大，有无肿块及腹膜刺激征，肠系膜血管血栓栓塞、腹主动脉瘤破裂常有腹部压痛。
(5)神经系统：末梢神经系统检查注意有无感觉的迟钝或敏感，腱反射有无减弱，运动功能是否正常。糖尿病或缺血性神经病变者常有异常。
(6)眼底：PAD患者眼底检查可发现视网膜动脉变细，管径不均匀和高度迂曲等。有时动脉走行较直，分支角度变锐，动脉对静脉有压迹，甚至有闭塞和出血。
范利，中国人民解放军总医院副院长，少将，主任医师，教授，博士生导师。十一届全国政协委员及全国政协教科文卫体专业委员会委员，中央保健会诊专家，全军保健医学专业委员会主任委员，中国老年学会常务理事兼老年医学分会主任委员，中华医学会老年医学分会委员兼心血管专业组组长，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员。发表论文二百余篇，主编专著13部，担任多家国家级杂志的副主编及编委工作。作为第一负责人先后承担国家和军队课题六项，现作为首席专家承担国家“十一五”科技支撑计划《保健特殊需求关键技术及设备研究》重大课题，获国家科技进步二等奖2项、军队医疗成果一等奖1项、二等奖3项。
内容精要
◆老年周围动脉硬化性疾病在起病和病情进展方面具有自身特点。
◆老年下肢动脉硬化的主要症状。
◆间歇性跛行和静息痛的概念、常见部位。
◆间歇性跛行及静息痛与血栓闭塞性脉管炎、急性下肢深静脉血栓、红斑性肢痛症等疾病症状的鉴别。
◆并不是所有老年下肢动脉硬化性疾病患者都有典型症状。
◆接诊老年周围动脉硬化性疾病患者时应着重进行的体格检查；尤其是检查下肢时应注意的内容。
老年周围动脉硬化性疾病(PAD)是临床常见病，可累及下肢、颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉等，以下肢动脉发生率最高。相比心脑血管动脉硬化性疾病，周围动脉硬化性疾病所引起的临床症状通常出现较晚，并且是非致命性的，临床医生和患者常常重视不够。那么，老年周围动脉硬化性疾病具有什么特点?有哪些主要临床表现?如何在症状和查体方面早期识别这些患者?下文即对上述问题进行专门讲解。
临床医生：老年周围动脉硬化性疾病是急性起病还是慢性起病?具有什么特点?
范教授：本病发展过程比较缓慢，因为动脉硬化是一种慢性病变，过程长者可达数十年，短者几个月，但大多数患者缓慢起病。先在寒冷季节开始出现下肢发凉、麻木、酸累、间歇性跛行等症状，此后症状逐渐加重，一般经过数年才出现严重的临床症状。但从出现缺血症状到肢体严重缺血性疼痛，坏疽的时间较血栓闭塞性脉管炎要短。若在短期内病情迅速恶化，可能是在动脉硬化的基础上继发了血栓形成。如果发病突然，在数小时内即出现严重的缺血症状，首先考虑为急性肢体动脉栓塞。
临床医生：老年下肢动脉硬化有哪些主要症状?
范教授：肢体疼痛是PAD主要症状之一，根据病情发展的不同程度常表现为间歇性跛行和静息痛。
临床医生：您能否具体讲一下什么是间歇性跛行?什么是静息痛?
范教授：间歇性跛行是PAD早期最典型的表现：患肢发凉、麻木，当患者以一定的速度行走一定的距离后，出现小腿或足底部胀痛或痉挛性疼痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步休息，休息片刻，疼痛可迅速缓解消失，如再行走一段路程，疼痛又重复出现。间歇性跛行行走的距离越短，说明肢体动脉缺血越重。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短，休息时间逐渐延长，肢体缺血加重，则在静息状态下患肢也呈持续性疼痛，称为静息痛。
静息痛在PAD患者表现的疼痛程度差异较大，轻者仅表现为麻木、胀痛、刺痛，尚能忍受，白天不明显，夜间加重；重者由于组织严重缺血濒临溃疡或坏疽，表现为疼痛剧烈，常使患者日夜屈膝抱足而坐，彻夜难眠，呻吟哭叫，痛苦不堪，严重影响患者的睡眠和日常生活。
临床医生：间歇性跛行和静息痛最常见于什么部位?和血栓闭塞性脉管炎、急性下肢深静脉血栓、红斑性肢痛症等疾病症状如何鉴别?
范教授：间歇性跛行多见于下肢，主要为足部、小腿及臀股部，这些部位可单独出现，也可同时出现，但以小腿部最为常见。静息痛最初在足趾发生难以忍受的疼痛，而后逐渐发展至足底部，甚至足踝部。如果肢体抬高，疼痛加剧，放低或稍作活动，站起来行走片刻，症状逐渐减轻或消失。血栓闭塞性脉管炎间歇性跛行疼痛多局限于足底部，有时在小腿，疼痛一般是胀痛、麻痛或痉挛性疼痛。急性下肢深静脉血栓形成的患者，疼痛多发生在小腿及股三角，在站立时加重，并在血栓形成的部位有明显压痛，伴肢体出现沉胀感和浮肿。红斑性肢痛症表现为双足或双手阵发性烧灼样剧痛，这些容易与PAD鉴别。
临床医生：那么，是否所有下肢动脉硬化性疾病患者都有上述典型症状呢?
范教授：需要注意的是，大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。即使没有典型下肢缺血症状，这些患者的下肢功能已经出现不全或下降，发生心血管缺血事件的危险会增加，预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别出处于心血管缺血危险的高危人群。
临床医生：接诊老年周围动脉硬化性疾病的患者，应着重进行哪些方面的体格检查?
范教授：四肢肢体的检查对周围血管疾病的诊断及鉴别诊断有着重要的意义，尽管现在有多种检查仪器，但绝不能忽略对患者四肢情况的常规检查。根据美国心脏病学会和美国心脏学会外周动脉疾病诊疗指南的建议，查体时主要需注意以下几方面：
(1)患者双上肢血压是否对称；(2)颈动脉是否存在杂音；
(3)腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音；
(4)估计腹主动脉的搏动和最大直径；
(5)触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常；
(6)采用Allen试验判断手部血流灌注；
(7)检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡；
(8)有无远端肢体的体毛消失、营养不良和指(趾)甲肥厚等。
临床医生：PAD以下肢累及最为常见，您能否具体介绍一下在检查下肢时应注意哪些内容?
范教授：应特别注意以下几点：
(1)皮肤颜色及温度，这反应血液循环情况。PAD早期皮肤颜色尚好，随着病情发展，可呈苍白色、紫红色、青紫色。接近坏疽时皮肤呈黑青色。肢体皮肤发凉是由于动脉粥样硬化闭塞而侧支循环代偿不全，导致明显血液循环障碍造成血流量减少所致。测量皮肤温度应在两侧肢体对比检查，还要注意皮肤温度的改变，断面比血管闭塞的平面要低得多。
(2)肢体营养状况，PAD患者由于肢体长期供血不足，可出现皮肤营养障碍性改变。表现为皮肤干燥、光薄、弹性差，干裂或广泛脱皮，趾(指)甲生长缓慢，外观干厚，无光泽，甚至趾(指)甲变形。趾背、足背和小腿汗毛脱落稀疏或完全停止生长。患肢汗腺分泌减少。
(3)肢体肌肉状况，早期肌肉可无明显变化。之后可有不同程度的下肢肌肉萎缩。
(4)肢体肿胀，PAD患者通常下肢不出现肿胀，但当肢体溃烂后，由于患肢疼痛，患者常将肢体置于床沿下垂，或长久抱足而坐，使静脉回流受阻，充血淤滞，此时患肢可出现肿胀。此外，肢体坏疽继发感染，以及淋巴系统受累，使淋巴结回流受阻，均可使肢体发生肿胀，但这需要与深静脉血栓形成的水肿相鉴别，后者多表现一侧肢体突发广泛的肿胀，伴胀痛。
(5)肢体溃疡和坏疽，提示肢体严重血运障碍。
(6)肢体动脉搏动隋况，检查时 必须双侧对比检查，定位准确，找到动脉搏动最强点，触摸时用力要适当，注意不要把自己手指动脉的搏动误认为是患者动脉的搏动。还要注意环境温度和检查者手指的温度，寒冷刺激会造成动脉痉挛而影响动脉搏动。另外还要考虑到约有8％～13％的正常人足背动脉解剖异常而造成足背动脉缺失而扪不出，因此如无肢体动脉血液循环障碍的征象，不能以足背动脉搏动消失作为诊断动脉闭塞性疾病的依据。
(7)血压，测量下肢血压时让患者俯卧，血压计袖带缠绕于大腿，将听诊器放在胭窝部进行测量。正常情况下，下肢血压(收缩压)高于上肢20 mm Hg(2.7 kPa)左右，若低于上肢提示下肢缺血。
临床医生：对于这些老年下肢动脉硬化患者，除下肢检查外，查体时还应注重哪些方面?
范教授：这些患者查体时还应注意以下几点。
(1)患者的神志状态：如患者表情淡漠、消瘦无力，多属病变晚期；如患者表情痛苦，不能行走，甚至抱足呻吟，不能入睡，常提示肢体血液循环明显障碍或发生溃疡与坏疽。
(2)体温：当肢体坏疽继发感染时，可出现体温增高，高热则提示严重肢体坏疽继发感染，预后较差。
(3)心肺：应常规检查和结合病史注意心肺有无病变，PAD患者除多伴有高血压外，常合并有冠心病、心绞痛、心肌梗死、心律失常、糖尿病、心力衰竭，所以查体时不可忽视心脏的检查，注意心率快慢，有无心律失常，有无心脏杂音。高血压患者可有心脏增大，风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌梗死、心房纤颤者多易发生急性动脉栓塞。肺部检查注意胸壁有无浅静脉怒张，有无胸腔积液的表现，双肺呼吸音情况，必要时行X线、CT检查。
(4)腹部：PAD患者可出现腹主动脉夹层动脉瘤及腹主动脉狭窄，因此查体时要注意腹部是否有搏动性包块及血管杂音。另外要注意腹壁有无浅静脉怒张，肝脾有无肿大，有无肿块及腹膜刺激征，肠系膜血管血栓栓塞、腹主动脉瘤破裂常有腹部压痛。
(5)神经系统：末梢神经系统检查注意有无感觉的迟钝或敏感，腱反射有无减弱，运动功能是否正常。糖尿病或缺血性神经病变者常有异常。
(6)眼底：PAD患者眼底检查可发现视网膜动脉变细，管径不均匀和高度迂曲等。有时动脉走行较直，分支角度变锐，动脉对静脉有压迹，甚至有闭塞和出血。