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[摘要]目的：回归分析临床实践中不同方法治疗瘢痕的效果，为瘢痕的综合治疗提供资料。方法：对笔者科室2012年1月～2012年6月收治的861例瘢痕患者进行治疗，依据瘢痕特性及方法的选择进行分类和总结。结果：经过1～2年的治疗，其中治愈551例，占63.9%，显效209例，占24.3%，无效101例，占11.8%。结论：针对不同的瘢痕采用不同的方法治疗，早期联合治疗效果更佳。
[关键词]瘢痕；治疗；观察；序列治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1264-03
Efficacy of the treatment of all types of scars sequence
PENG Ya，PENG Hui-zi，LI Yu，WANG Li，GE Ping，LI Yang
（Department of Burn and Plastic Surgery，First Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University ，Xi'an 710061，Shanxi，China）
Abstract： Objective Regression analysis results in clinical practice different methods of treating scars， to provide information for the comprehensive treatment of scars. Methods 861 cases of scar treatment of patients in our department in January 2012 to June 2012 period were treated， according to the choice of scar characteristics and methods are classified and summarized. Results 1 to 2 years of treatment， which cured 551 cases， accounting for 63.9%，effective 209 cases， accounting for 24.3%，101 cases ineffective， accounting for 11.8%. Conclusion Different methods for the treatment of different scars， better early combination therapy.
Key words：scar；treatment；observation；sequential therapy
瘢痕是各种创伤愈合的必然生理、病理结果，其形成是一个受多因素影响的复杂的病理过程。瘢痕形成后不仅影响美观，更重要的是影响组织和器官的功能，并且给患者带来巨大的心理负担。根据瘢痕的组织病理学可分为以下几类：①表浅皮肤瘢痕：组织切片表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成，称瘢痕表皮。深层为增厚的结缔组织，主要由胶原纤维组成；②增生性瘢痕：瘢痕表现为突出皮面，外形不规则，高低不平，潮红充血，质实韧，有灼痛及瘙痒感；③挛缩瘢痕：由于软组织广泛损伤，经过肉芽组织的形成，边缘的组织向心性收缩，再经过上皮再生覆盖而形成，由于张力较大，可于瘢痕处形成畸形；④瘢痕疙瘩：好发于胸前、上臂和后背等处，也可见于任何手术部位，此类患者多属于瘢痕体质，瘢痕不规则，早期多为红色，逐渐呈褐色，最后萎缩呈现白色。临床上一般根据瘢痕的颜色、质地、发生的时间进行判断和分类。随着人们对瘢痕临床认知的不断提高，瘢痕治疗的多样性及综合治疗的概念日益强化，努力寻找和定制个体化的治疗方案势在必行[1]。
1 资料和方法
1.1一般资料：2012年1月～6月，笔者科室共治疗920例瘢痕患者，随访861例，其中男性323例，女性538例，年龄3～62岁，中位年龄25岁，瘢痕面积不等，局部或全身多处存在，瘢痕形成时间最短者6天，最长者37年。瘢痕形成的主要原因有外伤、烧伤、手术、感染、痤疮等。
1.2治疗方法：①抗瘢痕药物外用；②瘢痕贴并用弹力绷带加压治疗；③激光照射治疗；④局部注射曲安奈德；⑤手术治疗；⑥联合运用以上几种方法。各种类型瘢痕治疗方法见表1。
1.3疗效评价：治愈：主观症状消失，瘢痕完全软化、变平，12个月无复发；显效：主观症状消失或显著减轻，60%～70%瘢痕软化、变平，12个月内无复发；无效：主观症状变化甚微，治疗后无变化。
2 结果
治疗后随访1～2年，其中治愈551例，占63.9%，显效209例，占24.3%，无效101例，占11.8%。
3 讨论
3.1手术治疗：手术治疗主要是对于增生性瘢痕较严重者及挛缩性瘢痕中较深及较宽者。主要采用的手术方法有直接切除缝合、浅行剥离后减张缝合、局部皮瓣转移修复、皮肤软组织扩张器皮瓣修复﹑瘢痕切除后全厚皮片移植。手术后适当减张、加压、塑形包扎，应用抗生素，伤口或创面愈合后联合应用弹力绷带局部压迫以及药物外涂，可促使手术切口平整，抑制瘢痕的增生[2]。
3.2局部注射：本法采用曲安奈德局部注射[3-4]，以抑制纤维组织的活动，使胶原纤维退行性变，从而消除瘙痒等症状。治疗时以注射至瘢痕稍发白为宜，1～2周注射1次，注射次数依据瘢痕大小及程度而定。通常采用多点注射，每个注射点的注射量为0.1～0.2ml。临床观察显示，此法对于增生性瘢痕疗效最佳，对于挛缩性瘢痕疗效欠佳。由于该药物属于激素类药物，故在使用过程中应注意激素带来的全身副作用，对于需要多次治疗者，应注意多毛、月经异常等症状。 3.3瘢痕贴：瘢痕贴的主要原理是其硅胶膜的孔隙可以使氧气通过，保证了皮肤的呼吸，覆盖硅胶膜后，皮肤含水量增加，水分在瘢痕表面扩散，使瘢痕内蛋白减少，压力下降，从而使瘢痕软化，同时由于隔氧作用减低了瘢痕组织的代谢活性。此法方便无创，容易被患者接受，对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩较为有效，联合其他方法治疗效果更佳[5]。
3.4药物外涂：代表性药物有芭克、康瑞保等，对表浅性瘢痕疗效确切，常需连续使用3个月，也可用于其他瘢痕的联合治疗。用药时机以伤口或创面愈合后开始。此类药物使用简便，无明显副作用，在临床上应用广泛。
3.5 物理疗法：利用光电作用，气化增生瘢痕及凹陷瘢痕表面组织，使增生性瘢痕直接消除或凹陷组织再生平整。此外，光电刺激，可促使瘢痕组织内血液循环加快，局部组织修复加速，瘢痕组织吸收软化时间缩短。常用设备：①超短波、微波治疗：适用于术后及外伤后早期瘢痕；②激光治疗：a.CO2激光（连续、脉冲）：用于增生性瘢痕、痤疮瘢痕及小块瘢痕疙瘩[6]。可与抗瘢痕药物及强脉冲光治疗配合使用；b.调Q 1064激光（调Q Nd：YAG激光）：用于增生期瘢痕、痤疮瘢痕及表浅皮肤瘢痕伴色素沉着[7-9]。可与超脉冲CO2激光配合使用[10]；c.调Q532高频激光，用于皮肤瘢痕伴色素沉着；③强脉冲光治疗：适用于早期生理性瘢痕及皮肤瘢痕伴色素沉着及痤疮瘢痕[11-12]。
3.6 联合疗法：对于难治性复杂性瘢痕，可采用联合治疗，最常用的是有创联合无创多种方法联合治疗[13-14]。因为瘢痕在形成之后并非呈均态，可能在某一局部为膜状、条索状，某一部分又表现为增生性瘢痕块状，需要认真的分析和判断，针对整体特性做出详细的治疗方案。换句话说，因为每个患者在发生瘢痕后，所表现出的状况不太相同，而同一个瘢痕又在不同的区域表现出不同的临床症状，反而要求我们在临床上对每位患者去制定适合于患者的个体化治疗方案。
3.7 电子束照射治疗：主要针对瘢痕疙瘩、增殖性瘢痕的辅助治疗，在术后即刻进行[15]。
综上，瘢痕治疗前，首先应明确分类以选择合适的治疗方法，这一点在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中尤为关键。治疗时应严格把握适应证和禁忌证，防止副作用产生。激光治疗应以周围正常皮肤为参照物，防止治疗过深，对于面积较大的瘢痕，可分次治疗。对于手术治疗患者可视情况进行预防感染治疗。每一位瘢痕患者的治疗，都具有个体化差异，从诊断到治疗方法的选择到治疗的实施和评价，都是一个具体化的过程。只有各个环节准确、高效而又符合皮肤的修复机制，才能最终达到较完美的瘢痕治疗效果。
瘢痕序列治疗，是我们近几年努力坚持的临床治疗途径，在手术后或烧创伤愈合后，即给予医学干预，针对瘢痕形成及转归的不同时期给予适当的治疗。通常采用局部外用药物、弹力绷带、激光、理疗等手段进行初期及中期的治疗。如需手术修整则在术后再次采取干预措施，使之形成一个循环连接的治疗环。作为针对瘢痕治疗的理念，要坚持不懈，要得到患者及家属充分的理解和配合，故而需要在医患之间形成良好的沟通，并为每位患者建立治疗档案，定期随访、观察，不断调整追加完善治疗方案。
[参考文献]
[1]徐文俊，李惠.瘢痕治疗的现况及前景[J]. 临床皮肤科杂志，2007，36（10）： 668-670.
[2]田子红，史川，李刚，等.耳部瘢痕疙瘩切除后减张及抗瘢痕治疗防止复发的疗效分析[J]. 中国美容医学， 2013，22（24）： 2351-2352.
[3]梅光艳.曲安奈德治疗瘢痕增生的方法及疗效观察[J].护士进修杂志，2010，25（21）： 2007-2008.
[4]谢俊，王宇，张晓龙，等.曲安奈德治疗增生性瘢痕的疗效观察[J].安徽卫生职业技术学院学报， 2006，5（6）： 16-33.
[5]宋黎，熊琳.硅凝胶膜在病理性瘢痕治疗中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，（49）： 9715-9717.
[6]李锁，郭盛华，倪诚，等.点阵CO2激光治疗痤疮瘢痕46例临床观察[J]. 中国皮肤性病学杂志，2013，（12）：1295-1297.
[7]林辉，韦文朗，梁桂枝，等.调Q-Nd：YAG激光祛除文眼线56例疗效分析[J]. 中国美容医学， 2011，20（4）： 672-673.
[8]龚宇，向进，向光，等.调Q-Nd：YAG激光治疗太田痣128例体会[J]. 中国美容医学， 2010，19（7）： 1065-1066.
[9]谭军，李高峰，钟茜，等.可调脉宽倍频Nd：YAG激光和点阵CO2激光综合治疗瘢痕的临床应用[J]. 中国美容医学， 2011，20（3）： 443-445.
[10]谭章梅， 黄泽春，李帅华，等.超脉冲CO2激光在瘢痕治疗中的应用[J]. 组织工程与重建外科杂志， 2011，7（2）： 113-114.
[11]单霄，王蒙蒙，李永聪，等.激光与强脉冲光治疗黄褐斑进展[J]. 中国美容医学，2014，23（3）：252-255.
[12]孙娜娜，文洋，唐正喜，等.强脉冲光防治瘢痕156例疗效分析[J]. 中国美容医学， 2014，23（4）： 299-302.
[13]胡启翔，王慧英，王颖艳 ，等.复春散Ⅱ号与曲安奈德联合应用治疗瘢痕疙瘩[J]. 中国美容医学，2008，17（12）： 1806.
[14]张霞，金宇斌，王雪.综合疗法对头面部瘢痕的治疗分析[J].中国美容医学，2014，23（9）： 709-711.
[15]郭君，谭军，李高峰.增生性瘢痕的激光治疗进展[J]. 中国美容医学，2012，21（5）： 878-880.
[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-07-20
编辑/李阳利
[关键词]瘢痕；治疗；观察；序列治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）15-1264-03
Efficacy of the treatment of all types of scars sequence
PENG Ya，PENG Hui-zi，LI Yu，WANG Li，GE Ping，LI Yang
（Department of Burn and Plastic Surgery，First Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University ，Xi'an 710061，Shanxi，China）
Abstract： Objective Regression analysis results in clinical practice different methods of treating scars， to provide information for the comprehensive treatment of scars. Methods 861 cases of scar treatment of patients in our department in January 2012 to June 2012 period were treated， according to the choice of scar characteristics and methods are classified and summarized. Results 1 to 2 years of treatment， which cured 551 cases， accounting for 63.9%，effective 209 cases， accounting for 24.3%，101 cases ineffective， accounting for 11.8%. Conclusion Different methods for the treatment of different scars， better early combination therapy.
Key words：scar；treatment；observation；sequential therapy
瘢痕是各种创伤愈合的必然生理、病理结果，其形成是一个受多因素影响的复杂的病理过程。瘢痕形成后不仅影响美观，更重要的是影响组织和器官的功能，并且给患者带来巨大的心理负担。根据瘢痕的组织病理学可分为以下几类：①表浅皮肤瘢痕：组织切片表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成，称瘢痕表皮。深层为增厚的结缔组织，主要由胶原纤维组成；②增生性瘢痕：瘢痕表现为突出皮面，外形不规则，高低不平，潮红充血，质实韧，有灼痛及瘙痒感；③挛缩瘢痕：由于软组织广泛损伤，经过肉芽组织的形成，边缘的组织向心性收缩，再经过上皮再生覆盖而形成，由于张力较大，可于瘢痕处形成畸形；④瘢痕疙瘩：好发于胸前、上臂和后背等处，也可见于任何手术部位，此类患者多属于瘢痕体质，瘢痕不规则，早期多为红色，逐渐呈褐色，最后萎缩呈现白色。临床上一般根据瘢痕的颜色、质地、发生的时间进行判断和分类。随着人们对瘢痕临床认知的不断提高，瘢痕治疗的多样性及综合治疗的概念日益强化，努力寻找和定制个体化的治疗方案势在必行[1]。
1 资料和方法
1.1一般资料：2012年1月～6月，笔者科室共治疗920例瘢痕患者，随访861例，其中男性323例，女性538例，年龄3～62岁，中位年龄25岁，瘢痕面积不等，局部或全身多处存在，瘢痕形成时间最短者6天，最长者37年。瘢痕形成的主要原因有外伤、烧伤、手术、感染、痤疮等。
1.2治疗方法：①抗瘢痕药物外用；②瘢痕贴并用弹力绷带加压治疗；③激光照射治疗；④局部注射曲安奈德；⑤手术治疗；⑥联合运用以上几种方法。各种类型瘢痕治疗方法见表1。
1.3疗效评价：治愈：主观症状消失，瘢痕完全软化、变平，12个月无复发；显效：主观症状消失或显著减轻，60%～70%瘢痕软化、变平，12个月内无复发；无效：主观症状变化甚微，治疗后无变化。
2 结果
治疗后随访1～2年，其中治愈551例，占63.9%，显效209例，占24.3%，无效101例，占11.8%。
3 讨论
3.1手术治疗：手术治疗主要是对于增生性瘢痕较严重者及挛缩性瘢痕中较深及较宽者。主要采用的手术方法有直接切除缝合、浅行剥离后减张缝合、局部皮瓣转移修复、皮肤软组织扩张器皮瓣修复﹑瘢痕切除后全厚皮片移植。手术后适当减张、加压、塑形包扎，应用抗生素，伤口或创面愈合后联合应用弹力绷带局部压迫以及药物外涂，可促使手术切口平整，抑制瘢痕的增生[2]。
3.2局部注射：本法采用曲安奈德局部注射[3-4]，以抑制纤维组织的活动，使胶原纤维退行性变，从而消除瘙痒等症状。治疗时以注射至瘢痕稍发白为宜，1～2周注射1次，注射次数依据瘢痕大小及程度而定。通常采用多点注射，每个注射点的注射量为0.1～0.2ml。临床观察显示，此法对于增生性瘢痕疗效最佳，对于挛缩性瘢痕疗效欠佳。由于该药物属于激素类药物，故在使用过程中应注意激素带来的全身副作用，对于需要多次治疗者，应注意多毛、月经异常等症状。 3.3瘢痕贴：瘢痕贴的主要原理是其硅胶膜的孔隙可以使氧气通过，保证了皮肤的呼吸，覆盖硅胶膜后，皮肤含水量增加，水分在瘢痕表面扩散，使瘢痕内蛋白减少，压力下降，从而使瘢痕软化，同时由于隔氧作用减低了瘢痕组织的代谢活性。此法方便无创，容易被患者接受，对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩较为有效，联合其他方法治疗效果更佳[5]。
3.4药物外涂：代表性药物有芭克、康瑞保等，对表浅性瘢痕疗效确切，常需连续使用3个月，也可用于其他瘢痕的联合治疗。用药时机以伤口或创面愈合后开始。此类药物使用简便，无明显副作用，在临床上应用广泛。
3.5 物理疗法：利用光电作用，气化增生瘢痕及凹陷瘢痕表面组织，使增生性瘢痕直接消除或凹陷组织再生平整。此外，光电刺激，可促使瘢痕组织内血液循环加快，局部组织修复加速，瘢痕组织吸收软化时间缩短。常用设备：①超短波、微波治疗：适用于术后及外伤后早期瘢痕；②激光治疗：a.CO2激光（连续、脉冲）：用于增生性瘢痕、痤疮瘢痕及小块瘢痕疙瘩[6]。可与抗瘢痕药物及强脉冲光治疗配合使用；b.调Q 1064激光（调Q Nd：YAG激光）：用于增生期瘢痕、痤疮瘢痕及表浅皮肤瘢痕伴色素沉着[7-9]。可与超脉冲CO2激光配合使用[10]；c.调Q532高频激光，用于皮肤瘢痕伴色素沉着；③强脉冲光治疗：适用于早期生理性瘢痕及皮肤瘢痕伴色素沉着及痤疮瘢痕[11-12]。
3.6 联合疗法：对于难治性复杂性瘢痕，可采用联合治疗，最常用的是有创联合无创多种方法联合治疗[13-14]。因为瘢痕在形成之后并非呈均态，可能在某一局部为膜状、条索状，某一部分又表现为增生性瘢痕块状，需要认真的分析和判断，针对整体特性做出详细的治疗方案。换句话说，因为每个患者在发生瘢痕后，所表现出的状况不太相同，而同一个瘢痕又在不同的区域表现出不同的临床症状，反而要求我们在临床上对每位患者去制定适合于患者的个体化治疗方案。
3.7 电子束照射治疗：主要针对瘢痕疙瘩、增殖性瘢痕的辅助治疗，在术后即刻进行[15]。
综上，瘢痕治疗前，首先应明确分类以选择合适的治疗方法，这一点在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗中尤为关键。治疗时应严格把握适应证和禁忌证，防止副作用产生。激光治疗应以周围正常皮肤为参照物，防止治疗过深，对于面积较大的瘢痕，可分次治疗。对于手术治疗患者可视情况进行预防感染治疗。每一位瘢痕患者的治疗，都具有个体化差异，从诊断到治疗方法的选择到治疗的实施和评价，都是一个具体化的过程。只有各个环节准确、高效而又符合皮肤的修复机制，才能最终达到较完美的瘢痕治疗效果。
瘢痕序列治疗，是我们近几年努力坚持的临床治疗途径，在手术后或烧创伤愈合后，即给予医学干预，针对瘢痕形成及转归的不同时期给予适当的治疗。通常采用局部外用药物、弹力绷带、激光、理疗等手段进行初期及中期的治疗。如需手术修整则在术后再次采取干预措施，使之形成一个循环连接的治疗环。作为针对瘢痕治疗的理念，要坚持不懈，要得到患者及家属充分的理解和配合，故而需要在医患之间形成良好的沟通，并为每位患者建立治疗档案，定期随访、观察，不断调整追加完善治疗方案。
[参考文献]
[1]徐文俊，李惠.瘢痕治疗的现况及前景[J]. 临床皮肤科杂志，2007，36（10）： 668-670.
[2]田子红，史川，李刚，等.耳部瘢痕疙瘩切除后减张及抗瘢痕治疗防止复发的疗效分析[J]. 中国美容医学， 2013，22（24）： 2351-2352.
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[5]宋黎，熊琳.硅凝胶膜在病理性瘢痕治疗中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，（49）： 9715-9717.
[6]李锁，郭盛华，倪诚，等.点阵CO2激光治疗痤疮瘢痕46例临床观察[J]. 中国皮肤性病学杂志，2013，（12）：1295-1297.
[7]林辉，韦文朗，梁桂枝，等.调Q-Nd：YAG激光祛除文眼线56例疗效分析[J]. 中国美容医学， 2011，20（4）： 672-673.
[8]龚宇，向进，向光，等.调Q-Nd：YAG激光治疗太田痣128例体会[J]. 中国美容医学， 2010，19（7）： 1065-1066.
[9]谭军，李高峰，钟茜，等.可调脉宽倍频Nd：YAG激光和点阵CO2激光综合治疗瘢痕的临床应用[J]. 中国美容医学， 2011，20（3）： 443-445.
[10]谭章梅， 黄泽春，李帅华，等.超脉冲CO2激光在瘢痕治疗中的应用[J]. 组织工程与重建外科杂志， 2011，7（2）： 113-114.
[11]单霄，王蒙蒙，李永聪，等.激光与强脉冲光治疗黄褐斑进展[J]. 中国美容医学，2014，23（3）：252-255.
[12]孙娜娜，文洋，唐正喜，等.强脉冲光防治瘢痕156例疗效分析[J]. 中国美容医学， 2014，23（4）： 299-302.
[13]胡启翔，王慧英，王颖艳 ，等.复春散Ⅱ号与曲安奈德联合应用治疗瘢痕疙瘩[J]. 中国美容医学，2008，17（12）： 1806.
[14]张霞，金宇斌，王雪.综合疗法对头面部瘢痕的治疗分析[J].中国美容医学，2014，23（9）： 709-711.
[15]郭君，谭军，李高峰.增生性瘢痕的激光治疗进展[J]. 中国美容医学，2012，21（5）： 878-880.
[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-07-20
编辑/李阳利