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[摘要] 目的 评价无创宫腔镜检查技术在门诊应用的临床效果。方法 2011年6月，笔者所在医院门诊实施宫腔镜检查术155例，其中无创宫腔镜检查72例，常规宫腔镜检查83例，记录检查时间，并以McGill疼痛问卷来评价患者手术时的疼痛程度及舒适度。用5分法评价宫腔镜图像质量。结果 两组术后病理检查符合率无创组为94.44%和84.34%，差异显著（P=0.045）。无创组手术时间明显短于常规组（P＜0.01）。McGill不适评分、恐惧评分、折磨人评分、疲倦评分及疼痛评分无创组与常规组均差异有统计学意义（P＜0.01）。宫腔镜图像评分无创组明显优于常规组。无创组4例因疼痛剧烈，要求行静脉麻醉，常规组14例行静脉麻醉，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 无创宫腔镜检查明显减少患者的疼痛和不适感，无需麻醉，值得推广。
[关键词] 无创；宫腔镜； 门诊
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-60-03
Clinical application of non-invasive hysteroscopy in outpatient clinic
ZHANG Wenju HAN Yubin SHANG Huiling LI Guangyi
Department of Gynecologic and Obstetric, the First People's Hospital of Foshan in Guangdong Province,Foshan 528000,China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of non-invasive hysteroscopy in the outpatient clinic.Methods 155 outpatients were given diagnostic hysteroscopy in June 2011. 72 cases were given non-invasive hysteroscopy， 83 cases were given routine hysteroscopy. The examination period were recorded. The comfort and pain were evaluated by McGill Pain Questionnaire. The quality of visualization of the uterine cavity was recorded using a 5-point scale （1=excellent to 5 =insufficient）.Results 94.44% diagnoses by non-invasive hysteroscopy were in keeping with the diagnoses by pathology, which was 84.34% by routine hysteroscopy. There was statistically significant between the two groups(P＜0.01). The average examination period in non-invasive hysteroscopy group was significant shorter than the period in routine hysteroscopy group. Discomfort score, terror score, torture score, tiredness score and pain score was significant lower than those in routine group. 4 patients feel acute pain during examination in non-invasive group and 14 cases in routine group， which is significant (P＜0.05). These patients were examined under intravenous anesthesia. Optical properties in non-invasive group were judged to be far superior to those in routine group(P＜0.05).Conclusion The patients feel less pain and discomfort， and needn't anesthesia during non-invasive hysteroscopy. So non-invasive hysteroscopy is worth a wide application.
[Key words] Non-invasive;Hysteroscopy;Clinic
随着高新技术的介入，以宫腔镜和腹腔镜为代表的微创妇科迅猛发展。微型器械与无创技术的运用，更是让宫腔镜检查由病房走向了门诊，成为一项痛苦小、准确可靠的宫腔内病变的检查方法，被誉为宫腔内病变的金标准。笔者所在医院门诊2011年6月开展无创宫腔镜检查术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年6月，笔者所在医院门诊实施宫腔镜检查术155例，随机分为两组：无创宫腔镜检查组72例，年龄18～67岁，平均（40.43±13.14）岁；常规宫腔镜检查组83例，年龄19～65岁，平均（39.92±12.17）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。未生育妇女无创宫腔镜组10例，常规宫腔镜组12例，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；绝经期妇女无创宫腔镜组7例，常规宫腔镜组8例，两者差异无统计学意义。
1.2 检查指征
异常子宫出血；异常宫腔内声像学所见；不孕症；三苯氧胺或雌激素替代治疗后评估；异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见；继发性痛经；复杂的宫腔操作术后；子宫内膜癌的分期；子宫肌瘤；宫内节育器的检查；阴道异常排液。
1.3 手术器械及设备
采用德国Storz公司生产的300 W氙冷光源系统及连续灌注式液体膨宫机，Storz公司生产的20231020型电视摄像、监视系统，Olympus公司生产的直管式30°硬性检查宫腔镜，外鞘5 mm，光学视管4 mm。
1.4 检查时间
一般以月经干净后5 d内为宜，对不规则出血的患者尽量选择在阴道流血停止或减少期进行。在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。
1.5 手术步骤
患者取膀胱截石位，0.5%碘伏常规消毒外阴阴道。
无创组：检查时不放窥器，不夹持宫颈，不扩张宫颈管，不探宫腔，低压膨宫，液体膨宫压力维持在13~15 kPa。打开入水开关，右手持镜，将宫腔镜直接放入阴道，外阴覆盖浸有生理盐水的消毒纱布垫，以防膨宫介质流出。膨开阴道后，移动宫腔镜寻找宫颈外口，检查宫颈表面。然后将镜体顺着宫颈管，边观察，边推入。进入到宫颈内口受阻时，可加大膨宫液的压力，使镜头顺着水流方向进入宫腔。进入宫腔后，拨动操纵杆，调整尖端的方向，顺序观察宫腔的前壁、左侧子宫角、左侧输卵管口、后壁、右侧子宫角、右侧输卵管口，而后宫底。检查完毕，退镜时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误。
常规组：常规放置阴道窥器及宫颈钳，探针探测宫腔方向，扩宫棒扩至8号～8号半，进镜。液体膨宫压力维持在13~15 kPa，若操作出血影响视野，需加大膨宫压力至16 kPa，以加压止血及促进血性液体排出。
两组膨宫介质均为生理盐水，均不采用常规麻醉。若患者不能耐受，可应患者要求予静脉注入异丙酚200 mg麻醉。
镜检发现息肉、可疑子宫内膜癌及子宫内膜增生，予诊刮，送病检；若息肉多发或较大，难以刮除干净，或为子宫黏膜下肌瘤，可取活检后预约患者入院行宫腔镜电切术。
1.6 手术时的疼痛程度及舒适度评价
采用McGill疼痛问卷来评价患者手术时的疼痛程度及舒适度[2]。问卷中评估情感类的描述词来反映其舒适程度，包括不适、恐惧、疲倦、折磨人4项，每项采用4级评分：无1分，轻微2分，中度3分，重度4分。疼痛程度采用6级评分，即无痛、轻微、不适、痛苦、可怕、剧痛，分别为1～6分。
1.7 宫腔镜图像质量评价
宫腔镜图像质量采用5级评分，很好1分，较好2分，一般3分，较差4分，很差5分[3]。
1.8 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行数据处理和分析。文中数据采用（）表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1 检查结果
无创组发现子宫内膜息肉6例，子宫内膜炎2例，子宫内膜增生5 例，黏膜下肌瘤3例，宫腔粘连3例，子宫不全纵隔2例，胚胎组织宫腔内残留1例，宫内节育器嵌顿1例，可疑子宫内膜癌2例，正常增殖期或分泌期子宫内膜51例，绝经期子宫内膜5例。常规组发现子宫内膜息肉10例，子宫内膜炎3例，子宫内膜增生5例，黏膜下肌瘤4例，宫腔粘连2例，子宫不全纵隔4例，胚胎组织宫腔内残留2例，宫内节育器嵌顿1例，可疑子宫内膜癌1例，正常增殖期或分泌期子宫内膜51例，绝经期子宫内膜4例。
无创组和常规组术后病理诊断符合率分别为94.44%和84.34%，差异有统计学意义（P=0.045）。
2.2 术中情况
2.2.1 宫腔镜图像质量评分 无创组（2.79±0.82），常规组（3.28±1.02），差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2.2 宫腔镜检查时间 无创组（7.53±1.82）min，常规组（10.49±2.46）min，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2.3 无创组和常规组舒适度和疼痛程度 无创组4例因疼痛剧烈，要求行静脉麻醉，常规组14例因疼痛剧烈要求行静脉麻醉，两组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：两组比较，P＜0.01
2.3 随访
常规术后1、3个月各随访1次，两组患者在随访过程中均未发现与宫腔镜检查相关的近远期并发症。
3 讨论
既提高手术质量，确保疗效，又缩短手术时间，尽量减少患者痛苦，是广大患者对医务工作的要求。无创宫腔镜技术的应用，正是体现了“以人为本”的医学理念。
常规宫腔镜检查程序为：消毒后置入窥器，夹持宫颈，探针探宫腔深度，再扩宫，然后进镜。有文献报道，置入窥器时患者最易感到不适，扩宫条通过宫颈内口时，患者感觉最痛[4]。
无创宫腔镜技术通过优化程序，省略了上述步骤，明显减轻了患者的不适感和疼痛，患者更容易接受。同时，笔者观察到，探宫和扩宫时，探针容易掀起子宫内膜，扩宫条容易损伤宫颈内口，引起宫腔内出血，尽管出血少，但由于门诊宫腔镜没有出水装置，血污会明显影响图像质量，从而影响诊断的准确性。排除宫腔内血污，又增加了患者的不适，延长了检查时间。无创宫腔镜技术无需探宫和扩宫，利用术者技巧顺着宫颈管皱褶和水流方向进镜，极少损伤内膜导致出血，图像清晰，患者不适少，提高了诊断的准确性。
国内外无创宫腔镜检查大多采用纤维宫腔镜，其镜体质软，较细，更容易进入宫腔，但其影像扩大时呈网状的图像，影响观察[3]。本研究采用硬性宫腔镜进行无创检查，图像鲜明。除2例未生育者及2例绝经后妇女宫颈管极紧，患者觉得疼痛较剧要求麻醉外，其余患者检查均顺利。硬性宫腔镜进行无创技术检查，置入宫腔稍困难，操作不当有子宫穿孔的可能，但本研究无一例子宫穿孔，说明只要掌握技术要领，完全可以避免该并发症的发生。体会为：（1）要非常熟悉阴道壁、宫颈管、宫颈管内口及宫腔在镜下的图像，眼睛紧盯屏幕，心中清楚镜头的准确位置；（2）镜头要顺着宫颈管的皱壁走行，始终沿着水流方向进入，否则易穿入宫颈管黏膜形成假道，甚至穿孔；（3）进入到宫颈管内口时，要加大水压，利用水压扩开宫颈内口，然后30°斜面的尖端置于宫颈内口的中央，稍用力，即可突破内口，进入宫腔；（4）突入宫腔时，注意用力的分寸，用指力进镜，不可用臂力，镜头不可有向前的惯性，否则易造成宫底穿孔。操作要领为：用拇指压住镜体光纤连接部的上端，作为发力点，余四指顶住会阴部作为支撑点，用拇指的力量向前按压镜体的光纤连接部，并随时感知阻力的变化，阻力减小时及时收力，再缓缓进镜入宫腔。
无创宫腔镜检查中，患者疼痛轻，操作时间短，不适感、疲劳等明显减少，且图像更加清晰，提高了诊断的准确性。由于无需实施麻醉，减少了麻醉的风险，具有广阔的应用前景。
[参考文献]
[1]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009：84-85.
[2] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire： major properties and scoring methods[J]. Pain， 1975，1（3）：277-299.
[3] Gertrud U， Fritz W， Alexander A， et al. Flexible versus rigid endoscopes for outpatient hysteroscopy： a prospective randomized clinical trial[J]. Hum Reprod，2001，16：168-171.
[4] Carlo D， Giuseppina S， Maria E， et al. Office hysteroscopy and compliance： mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial[J]. Hum Reprod，2003，18： 2441-2445.
（收稿日期：2011-11-30）
[关键词] 无创；宫腔镜； 门诊
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）05-60-03
Clinical application of non-invasive hysteroscopy in outpatient clinic
ZHANG Wenju HAN Yubin SHANG Huiling LI Guangyi
Department of Gynecologic and Obstetric, the First People's Hospital of Foshan in Guangdong Province,Foshan 528000,China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of non-invasive hysteroscopy in the outpatient clinic.Methods 155 outpatients were given diagnostic hysteroscopy in June 2011. 72 cases were given non-invasive hysteroscopy， 83 cases were given routine hysteroscopy. The examination period were recorded. The comfort and pain were evaluated by McGill Pain Questionnaire. The quality of visualization of the uterine cavity was recorded using a 5-point scale （1=excellent to 5 =insufficient）.Results 94.44% diagnoses by non-invasive hysteroscopy were in keeping with the diagnoses by pathology, which was 84.34% by routine hysteroscopy. There was statistically significant between the two groups(P＜0.01). The average examination period in non-invasive hysteroscopy group was significant shorter than the period in routine hysteroscopy group. Discomfort score, terror score, torture score, tiredness score and pain score was significant lower than those in routine group. 4 patients feel acute pain during examination in non-invasive group and 14 cases in routine group， which is significant (P＜0.05). These patients were examined under intravenous anesthesia. Optical properties in non-invasive group were judged to be far superior to those in routine group(P＜0.05).Conclusion The patients feel less pain and discomfort， and needn't anesthesia during non-invasive hysteroscopy. So non-invasive hysteroscopy is worth a wide application.
[Key words] Non-invasive;Hysteroscopy;Clinic
随着高新技术的介入，以宫腔镜和腹腔镜为代表的微创妇科迅猛发展。微型器械与无创技术的运用，更是让宫腔镜检查由病房走向了门诊，成为一项痛苦小、准确可靠的宫腔内病变的检查方法，被誉为宫腔内病变的金标准。笔者所在医院门诊2011年6月开展无创宫腔镜检查术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年6月，笔者所在医院门诊实施宫腔镜检查术155例，随机分为两组：无创宫腔镜检查组72例，年龄18～67岁，平均（40.43±13.14）岁；常规宫腔镜检查组83例，年龄19～65岁，平均（39.92±12.17）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。未生育妇女无创宫腔镜组10例，常规宫腔镜组12例，两者差异无统计学意义（P＞0.05）；绝经期妇女无创宫腔镜组7例，常规宫腔镜组8例，两者差异无统计学意义。
1.2 检查指征
异常子宫出血；异常宫腔内声像学所见；不孕症；三苯氧胺或雌激素替代治疗后评估；异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见；继发性痛经；复杂的宫腔操作术后；子宫内膜癌的分期；子宫肌瘤；宫内节育器的检查；阴道异常排液。
1.3 手术器械及设备
采用德国Storz公司生产的300 W氙冷光源系统及连续灌注式液体膨宫机，Storz公司生产的20231020型电视摄像、监视系统，Olympus公司生产的直管式30°硬性检查宫腔镜，外鞘5 mm，光学视管4 mm。
1.4 检查时间
一般以月经干净后5 d内为宜，对不规则出血的患者尽量选择在阴道流血停止或减少期进行。在子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。
1.5 手术步骤
患者取膀胱截石位，0.5%碘伏常规消毒外阴阴道。
无创组：检查时不放窥器，不夹持宫颈，不扩张宫颈管，不探宫腔，低压膨宫，液体膨宫压力维持在13~15 kPa。打开入水开关，右手持镜，将宫腔镜直接放入阴道，外阴覆盖浸有生理盐水的消毒纱布垫，以防膨宫介质流出。膨开阴道后，移动宫腔镜寻找宫颈外口，检查宫颈表面。然后将镜体顺着宫颈管，边观察，边推入。进入到宫颈内口受阻时，可加大膨宫液的压力，使镜头顺着水流方向进入宫腔。进入宫腔后，拨动操纵杆，调整尖端的方向，顺序观察宫腔的前壁、左侧子宫角、左侧输卵管口、后壁、右侧子宫角、右侧输卵管口，而后宫底。检查完毕，退镜时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误。
常规组：常规放置阴道窥器及宫颈钳，探针探测宫腔方向，扩宫棒扩至8号～8号半，进镜。液体膨宫压力维持在13~15 kPa，若操作出血影响视野，需加大膨宫压力至16 kPa，以加压止血及促进血性液体排出。
两组膨宫介质均为生理盐水，均不采用常规麻醉。若患者不能耐受，可应患者要求予静脉注入异丙酚200 mg麻醉。
镜检发现息肉、可疑子宫内膜癌及子宫内膜增生，予诊刮，送病检；若息肉多发或较大，难以刮除干净，或为子宫黏膜下肌瘤，可取活检后预约患者入院行宫腔镜电切术。
1.6 手术时的疼痛程度及舒适度评价
采用McGill疼痛问卷来评价患者手术时的疼痛程度及舒适度[2]。问卷中评估情感类的描述词来反映其舒适程度，包括不适、恐惧、疲倦、折磨人4项，每项采用4级评分：无1分，轻微2分，中度3分，重度4分。疼痛程度采用6级评分，即无痛、轻微、不适、痛苦、可怕、剧痛，分别为1～6分。
1.7 宫腔镜图像质量评价
宫腔镜图像质量采用5级评分，很好1分，较好2分，一般3分，较差4分，很差5分[3]。
1.8 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行数据处理和分析。文中数据采用（）表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验。
2 结果
2.1 检查结果
无创组发现子宫内膜息肉6例，子宫内膜炎2例，子宫内膜增生5 例，黏膜下肌瘤3例，宫腔粘连3例，子宫不全纵隔2例，胚胎组织宫腔内残留1例，宫内节育器嵌顿1例，可疑子宫内膜癌2例，正常增殖期或分泌期子宫内膜51例，绝经期子宫内膜5例。常规组发现子宫内膜息肉10例，子宫内膜炎3例，子宫内膜增生5例，黏膜下肌瘤4例，宫腔粘连2例，子宫不全纵隔4例，胚胎组织宫腔内残留2例，宫内节育器嵌顿1例，可疑子宫内膜癌1例，正常增殖期或分泌期子宫内膜51例，绝经期子宫内膜4例。
无创组和常规组术后病理诊断符合率分别为94.44%和84.34%，差异有统计学意义（P=0.045）。
2.2 术中情况
2.2.1 宫腔镜图像质量评分 无创组（2.79±0.82），常规组（3.28±1.02），差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2.2 宫腔镜检查时间 无创组（7.53±1.82）min，常规组（10.49±2.46）min，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2.3 无创组和常规组舒适度和疼痛程度 无创组4例因疼痛剧烈，要求行静脉麻醉，常规组14例因疼痛剧烈要求行静脉麻醉，两组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
注：两组比较，P＜0.01
2.3 随访
常规术后1、3个月各随访1次，两组患者在随访过程中均未发现与宫腔镜检查相关的近远期并发症。
3 讨论
既提高手术质量，确保疗效，又缩短手术时间，尽量减少患者痛苦，是广大患者对医务工作的要求。无创宫腔镜技术的应用，正是体现了“以人为本”的医学理念。
常规宫腔镜检查程序为：消毒后置入窥器，夹持宫颈，探针探宫腔深度，再扩宫，然后进镜。有文献报道，置入窥器时患者最易感到不适，扩宫条通过宫颈内口时，患者感觉最痛[4]。
无创宫腔镜技术通过优化程序，省略了上述步骤，明显减轻了患者的不适感和疼痛，患者更容易接受。同时，笔者观察到，探宫和扩宫时，探针容易掀起子宫内膜，扩宫条容易损伤宫颈内口，引起宫腔内出血，尽管出血少，但由于门诊宫腔镜没有出水装置，血污会明显影响图像质量，从而影响诊断的准确性。排除宫腔内血污，又增加了患者的不适，延长了检查时间。无创宫腔镜技术无需探宫和扩宫，利用术者技巧顺着宫颈管皱褶和水流方向进镜，极少损伤内膜导致出血，图像清晰，患者不适少，提高了诊断的准确性。
国内外无创宫腔镜检查大多采用纤维宫腔镜，其镜体质软，较细，更容易进入宫腔，但其影像扩大时呈网状的图像，影响观察[3]。本研究采用硬性宫腔镜进行无创检查，图像鲜明。除2例未生育者及2例绝经后妇女宫颈管极紧，患者觉得疼痛较剧要求麻醉外，其余患者检查均顺利。硬性宫腔镜进行无创技术检查，置入宫腔稍困难，操作不当有子宫穿孔的可能，但本研究无一例子宫穿孔，说明只要掌握技术要领，完全可以避免该并发症的发生。体会为：（1）要非常熟悉阴道壁、宫颈管、宫颈管内口及宫腔在镜下的图像，眼睛紧盯屏幕，心中清楚镜头的准确位置；（2）镜头要顺着宫颈管的皱壁走行，始终沿着水流方向进入，否则易穿入宫颈管黏膜形成假道，甚至穿孔；（3）进入到宫颈管内口时，要加大水压，利用水压扩开宫颈内口，然后30°斜面的尖端置于宫颈内口的中央，稍用力，即可突破内口，进入宫腔；（4）突入宫腔时，注意用力的分寸，用指力进镜，不可用臂力，镜头不可有向前的惯性，否则易造成宫底穿孔。操作要领为：用拇指压住镜体光纤连接部的上端，作为发力点，余四指顶住会阴部作为支撑点，用拇指的力量向前按压镜体的光纤连接部，并随时感知阻力的变化，阻力减小时及时收力，再缓缓进镜入宫腔。
无创宫腔镜检查中，患者疼痛轻，操作时间短，不适感、疲劳等明显减少，且图像更加清晰，提高了诊断的准确性。由于无需实施麻醉，减少了麻醉的风险，具有广阔的应用前景。
[参考文献]
[1]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009：84-85.
[2] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire： major properties and scoring methods[J]. Pain， 1975，1（3）：277-299.
[3] Gertrud U， Fritz W， Alexander A， et al. Flexible versus rigid endoscopes for outpatient hysteroscopy： a prospective randomized clinical trial[J]. Hum Reprod，2001，16：168-171.
[4] Carlo D， Giuseppina S， Maria E， et al. Office hysteroscopy and compliance： mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial[J]. Hum Reprod，2003，18： 2441-2445.
（收稿日期：2011-11-30）