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摘要：目的 探讨终末期糖尿病肾病患者腹膜透析治疗的护理。方法 对在我院肾内科进行腹膜透析治疗的9例糖尿病肾病患者，给予精心、细致的护理，包括血糖、血压的监测与控制，饮食及用药指导等。结果 患者的血糖、血压得到有效控制，尿素氮、肌酐及血钾水平与透析前比较明显降低。结论 采取合理的透析方式，加强腹膜透析护理，能够有效的预防透析并发症发生，提高透析效果，有利于改善患者生活质量。
关键词：糖尿病肾病；腹膜透析；护理
腹膜透析（PD）是利用腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分，代谢产物和毒素，达到替代肾脏功能的治疗技术。终末期糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，其透析治疗应早于非糖尿病患者。在不存在肠道感染、憩室、严重腹膜粘连等情况下，肾小球滤过率（GFR）降至20～30mL/min即可开始做透析前准备，GFR<15mL/min开始透析。若出现严重尿毒症症状，如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、恶心、呕吐等，可适当提前透析[1]。为了预防和减少透析并发症，提高病人生活质量，加强腹膜透析护理非常重要，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院肾内科于2014年2月—2014年5月共收治糖尿病肾病腹膜透析患者9例，其中：男6例，女3例。年龄39—70岁，平均42岁。糖尿病病史6—19年，平均11年。合并肾性高血压3例。
1.2方法：透析方式均为持续性不卧床式腹透，使用美国百特公司双联系统，每日腹透3-4次，每次2000ml腹透液，6-8L/天。
2 护理措施
2.1日常护理 换液场所保持清洁，采用湿布除尘，经常通风，每次换液后房间进行紫外线空气消毒30 min。操作时避免人员在换液范围内走动。每日记录腹膜透析的脱水量和排出量，记录进水量，保持出入液的平衡。准确记录患者体质量。注意监测生命体征，测量血压做到定时、定表、定体位、定血压计。注意观察隧道及导管出口是否有红、肿、痛、渗液等异常情况，观察透出液的性质、颜色、量。
2.2 置管护理
鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗液、功能不良及导管相关感染的发生率。换药时应严格按照无菌技术要求操作。
2.3 病情观察
2.3.1 血糖控制 糖尿病腎病腹膜透析患者，除饮食控制外，原则上应使用胰岛素控制血糖。糖尿病已成为导致终末期肾衰竭的主要病因，这些患者大多数在进入透析治疗时就已经有程度不等的缺血性心脏病，心力衰竭和周围血管病变等，而大血管病变，包括心肌梗死，脑卒中和周围血管病变，是这类患者死亡的主要原因。无论是1型还是2型糖尿病患者，不良的血糖控制，都会增加心血管事件的发生率。糖化血红蛋白是反映糖尿病患者平均血糖控制的常用指标，若能将糖化血红蛋白控制在7%以下，可有效降低糖尿病患者心肌梗死的发生率和心血管疾病的死亡率[2]。糖尿病晚期肾衰竭患者在进入透析后，其低血糖的发生率要比透析前高，肾功能不全会导致胰岛素抵抗，而这种因尿毒素引起的胰岛素抵抗，在开始透析后会得到部分改善。另一方面，胰岛素的清除会因为肾功能不全而下降，因此要降低胰岛素的使用量，而且在进入透析治疗后，残存肾功能会在几个月内快速消失，所以，胰岛素的需要量也会跟着下降。此外，糖尿病晚期肾病患者往往伴随食欲不佳，不定时饮食，视为变差，及认知功能变差等问题，所以，严格的血糖控制可能会增加低血糖的发生率。应小心监控血糖。最新研究显示，若将糖化血红蛋白控制在7.5%，甚至7%，糖尿病透析病人的生存率会明显提高，尤其是心血管疾病的发生率，糖化血红蛋白越低，发生率越低，但是，低血糖的发生率也会大增，这是一个值得注意的问题[3]。
2.3.2 控制血压 血压升高多与容量有关，故糖尿病肾病腹膜透析患者应减少水、盐的摄入。血压应控制在130/80 mmHg以下。
2.4 饮食指导 患者在进行腹膜透析的过程中，大量的蛋白质随之丢失，因此需要患者摄入高蛋白饮食，以保证营养。保证热量供应，透析后每天总热量1800～2000kcal，平均35kcal（kg·d），选用优质蛋白饮食1.0～1.2g/（kg·d），适当控制水和钠盐的摄入，补充水溶性维生素。此外，患者要适当的摄入粗纤维食物，如芹菜、韭菜等，增加肠蠕动，防止便秘发生。
2.5 用药指导
2.5.1血糖控制：原则上患者应首选胰岛素，尤其是CAPD患者。由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天额外增加100～200g的葡萄糖负荷量，使透析治疗期间血糖波动较大，加之患者体形、饮食结构、运动量及基础血糖值的不同，使血糖的控制更为困难。①血糖控制目标值：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反应。空腹血糖应控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖应在10mmol/L左右，糖化血红蛋白<7%。②建议使用短效胰岛素，一般不用长效胰岛素，因为这些患者胰岛素半衰期已经延长（肾脏对胰岛素的清除减少），长效胰岛素不利于血糖的控制。
2.5.2 治疗贫血：糖尿病肾病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病变，故在使用促红细胞生成素（EPO）时应注意初始剂量要小，逐步增加剂量，贫血不宜纠正过快。密切观察血细胞比容及眼底等末梢血管循环情况。在应用EPO时还应注意观察透析管路有无凝血情况，血红蛋白情况，血红蛋白异常升高应通知医生停药或减量[4]。
2.6重视与患者及家属的沟通：医护人员给予患者及家属心理上的支持，鼓励病员们现身说法，分享经验教训，给患者以直观的感受，并且树立榜样，让病员看到希望和将来，增加信心从而提高遵医行为，强化自我管理[5]。教会患者及家属自我管理疾病的方法，以增加依从性。
3 结果
9例糖尿病肾病腹膜透析患者的血糖、血压得到有效控制，尿素氮、肌酐以及血钾水平与透析前比较明显降低，无透析并发症发生，出院后能坚持门诊复查。
4 讨论
腹膜透析是终末期糖尿病肾病患者的首选治疗方法，采取合理的透析方式，可改善患者的生活质量。严密观察病情变化，加强腹膜透析护理，如日常护理、置管护理、用药护理、饮食护理等，能够有效的预防透析并发症发生，提高透析效果，有利于病人康复。
参考文献：
[1]楼青青，徐玉澜，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用[J].中华护理杂志，2007，42（2）：130-132。
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012（1）：87-123.
[3]侯梅萍，肖筑蓉.老年糖尿病病人并发低血糖GI饮食控制的效果评价[J].中国实用护理杂志，2005，21（2）：13-14.
[4]王蓓，张华.糖尿病AMI的护理进展[J].护士进修杂志，2009，24（1）：37-39.
[5]李姮瑛，谢琼，李密，等.自我管理教育模式对维持性血透患者健康教育效果的影响.西部医学，2011，23（4）：763
关键词：糖尿病肾病；腹膜透析；护理
腹膜透析（PD）是利用腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分，代谢产物和毒素，达到替代肾脏功能的治疗技术。终末期糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，其透析治疗应早于非糖尿病患者。在不存在肠道感染、憩室、严重腹膜粘连等情况下，肾小球滤过率（GFR）降至20～30mL/min即可开始做透析前准备，GFR<15mL/min开始透析。若出现严重尿毒症症状，如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、恶心、呕吐等，可适当提前透析[1]。为了预防和减少透析并发症，提高病人生活质量，加强腹膜透析护理非常重要，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院肾内科于2014年2月—2014年5月共收治糖尿病肾病腹膜透析患者9例，其中：男6例，女3例。年龄39—70岁，平均42岁。糖尿病病史6—19年，平均11年。合并肾性高血压3例。
1.2方法：透析方式均为持续性不卧床式腹透，使用美国百特公司双联系统，每日腹透3-4次，每次2000ml腹透液，6-8L/天。
2 护理措施
2.1日常护理 换液场所保持清洁，采用湿布除尘，经常通风，每次换液后房间进行紫外线空气消毒30 min。操作时避免人员在换液范围内走动。每日记录腹膜透析的脱水量和排出量，记录进水量，保持出入液的平衡。准确记录患者体质量。注意监测生命体征，测量血压做到定时、定表、定体位、定血压计。注意观察隧道及导管出口是否有红、肿、痛、渗液等异常情况，观察透出液的性质、颜色、量。
2.2 置管护理
鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗液、功能不良及导管相关感染的发生率。换药时应严格按照无菌技术要求操作。
2.3 病情观察
2.3.1 血糖控制 糖尿病腎病腹膜透析患者，除饮食控制外，原则上应使用胰岛素控制血糖。糖尿病已成为导致终末期肾衰竭的主要病因，这些患者大多数在进入透析治疗时就已经有程度不等的缺血性心脏病，心力衰竭和周围血管病变等，而大血管病变，包括心肌梗死，脑卒中和周围血管病变，是这类患者死亡的主要原因。无论是1型还是2型糖尿病患者，不良的血糖控制，都会增加心血管事件的发生率。糖化血红蛋白是反映糖尿病患者平均血糖控制的常用指标，若能将糖化血红蛋白控制在7%以下，可有效降低糖尿病患者心肌梗死的发生率和心血管疾病的死亡率[2]。糖尿病晚期肾衰竭患者在进入透析后，其低血糖的发生率要比透析前高，肾功能不全会导致胰岛素抵抗，而这种因尿毒素引起的胰岛素抵抗，在开始透析后会得到部分改善。另一方面，胰岛素的清除会因为肾功能不全而下降，因此要降低胰岛素的使用量，而且在进入透析治疗后，残存肾功能会在几个月内快速消失，所以，胰岛素的需要量也会跟着下降。此外，糖尿病晚期肾病患者往往伴随食欲不佳，不定时饮食，视为变差，及认知功能变差等问题，所以，严格的血糖控制可能会增加低血糖的发生率。应小心监控血糖。最新研究显示，若将糖化血红蛋白控制在7.5%，甚至7%，糖尿病透析病人的生存率会明显提高，尤其是心血管疾病的发生率，糖化血红蛋白越低，发生率越低，但是，低血糖的发生率也会大增，这是一个值得注意的问题[3]。
2.3.2 控制血压 血压升高多与容量有关，故糖尿病肾病腹膜透析患者应减少水、盐的摄入。血压应控制在130/80 mmHg以下。
2.4 饮食指导 患者在进行腹膜透析的过程中，大量的蛋白质随之丢失，因此需要患者摄入高蛋白饮食，以保证营养。保证热量供应，透析后每天总热量1800～2000kcal，平均35kcal（kg·d），选用优质蛋白饮食1.0～1.2g/（kg·d），适当控制水和钠盐的摄入，补充水溶性维生素。此外，患者要适当的摄入粗纤维食物，如芹菜、韭菜等，增加肠蠕动，防止便秘发生。
2.5 用药指导
2.5.1血糖控制：原则上患者应首选胰岛素，尤其是CAPD患者。由于透析液含大量的葡萄糖，透析患者每天额外增加100～200g的葡萄糖负荷量，使透析治疗期间血糖波动较大，加之患者体形、饮食结构、运动量及基础血糖值的不同，使血糖的控制更为困难。①血糖控制目标值：在整个换液过程中维持正常的血糖水平，控制餐后血糖，避免低血糖反应。空腹血糖应控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖应在10mmol/L左右，糖化血红蛋白<7%。②建议使用短效胰岛素，一般不用长效胰岛素，因为这些患者胰岛素半衰期已经延长（肾脏对胰岛素的清除减少），长效胰岛素不利于血糖的控制。
2.5.2 治疗贫血：糖尿病肾病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病变，故在使用促红细胞生成素（EPO）时应注意初始剂量要小，逐步增加剂量，贫血不宜纠正过快。密切观察血细胞比容及眼底等末梢血管循环情况。在应用EPO时还应注意观察透析管路有无凝血情况，血红蛋白情况，血红蛋白异常升高应通知医生停药或减量[4]。
2.6重视与患者及家属的沟通：医护人员给予患者及家属心理上的支持，鼓励病员们现身说法，分享经验教训，给患者以直观的感受，并且树立榜样，让病员看到希望和将来，增加信心从而提高遵医行为，强化自我管理[5]。教会患者及家属自我管理疾病的方法，以增加依从性。
3 结果
9例糖尿病肾病腹膜透析患者的血糖、血压得到有效控制，尿素氮、肌酐以及血钾水平与透析前比较明显降低，无透析并发症发生，出院后能坚持门诊复查。
4 讨论
腹膜透析是终末期糖尿病肾病患者的首选治疗方法，采取合理的透析方式，可改善患者的生活质量。严密观察病情变化，加强腹膜透析护理，如日常护理、置管护理、用药护理、饮食护理等，能够有效的预防透析并发症发生，提高透析效果，有利于病人康复。
参考文献：
[1]楼青青，徐玉澜，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用[J].中华护理杂志，2007，42（2）：130-132。
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012（1）：87-123.
[3]侯梅萍，肖筑蓉.老年糖尿病病人并发低血糖GI饮食控制的效果评价[J].中国实用护理杂志，2005，21（2）：13-14.
[4]王蓓，张华.糖尿病AMI的护理进展[J].护士进修杂志，2009，24（1）：37-39.
[5]李姮瑛，谢琼，李密，等.自我管理教育模式对维持性血透患者健康教育效果的影响.西部医学，2011，23（4）：763