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关键词 急性上消化道出血 诊断 治疗
资料与方法
一般资料：本组性上消化道出血患者68例，男51例(75％)，女17例(25％)；年龄16～84岁，平均45岁；既往史：消化性溃疡34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾体类抗炎药者3例，服农药洗胃后出血1例，病史不清7例；发病后入院时间1～42小时。
临床表现：68例患者均有不同程度的呕血或黑便，上腹部压痛，中度及重度出血者在短期内出现急性周围循环衰竭的表现，有不同程度的眩晕、晕厥、乏力、冷汗、心率加快、面色苍白和血压下降。
诊断：全组病例均经胃镜检查确诊。其中，十二指肠球部溃疡23例，胃溃疡11例，复合性溃疡5例，糜烂性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底静脉曲张9例，肝硬化胃底静脉曲张并消化性溃疡、出血来自溃疡2例。
治疗方法：主要是止血和原发病的治疗。主要措施是：当病人处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食；对非大量出血的病人应尽早进食，给与冷流质饮食，合理应用止血药，如垂体后叶素、生长抑素、立止血、安络血；对食管胃底静脉曲张破裂出血。通过胃镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，在应用止血剂基础上，给与抗酸、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物；休克者给与补充血容量，输血等抗休克措施。经保守治疗24小时后仍出血不止或血压正常又再次大出血，既往曾有多次严重出血者，血压不稳定者，急转外科手术治疗。
结果
全组病例经积极治疗与护理，66例治愈出院，死亡2例。
讨论
出血原因：呕血和柏油样便是上消化道出血的特征性表现，常见的出血病因有：①溃疡病，为急性上消化道出血最常见原因，本组溃疡病60.3％，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人较多见，出血诱因多与饮酒、劳累、情绪紧张、饮食不当、药物刺激等有关。据国内外文献报道，上消化道出血主要原因为十二指肠球部溃疡。②胃癌：多为中年以上，发病率有日渐增多趋势，且通常为年轻人，由胃癌引起的消化道出血的病例也日渐增多。③肝硬化并急性上消化道出血，并非都是食管胃底静脉破裂出血。有的文献报道约40％病人合并消化性溃疡胃黏膜出血。④非甾体类抗炎药：服用非甾体类抗炎药引起的溃疡并由此发生的出血增多。⑤各种胃炎。⑥钩虫感染，引起消化道出血也屡见报道。此外，少见的出血原因有胆道出血，Mallory-Weiss综合征等。
病因诊断：急性上消化道出血病例，在抢救治疗的同时，要对出血病因作出初步诊断，以便进一步采取相应措施。胃及十二指肠溃疡并发出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性发作表现，上腹部疼痛，出血后腹痛缓解，自觉较前舒适，如腹痛不减，可有再出血的可能。胃癌多为中年以上，有短期上腹痛或慢性节律性疼痛，持续反复黑便，但贫血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情凶险，大量呕血，休克多见。急诊内镜检查目前认为是诊断上消化道出血原因及部位的最好办法，一般主张在出血后24～48小时进行紧急内镜检查，其诊断准确率高达90％以上，同时还可经内镜进行止血治疗。x线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数日后进行。内镜检查如无阳性发现，而患者扔有活动性出血，可采用选择性肠系膜上动脉造影，多可明确诊断。
出血量的估计：主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，结合患者接受输液与输血后对血压脉搏的恢复与稳定效果综合作出判断。①轻度出血：失血量为(10％～20％400～500ml)，机体可以完全代偿，并不引起全身症状，无明显临床表现。②中度出血，失血量为800～1000ml(20％～40％)，通过神经体液调节不能有效维持正常血容量，出现组织器官代偿不全，患者有头晕、乏力、心悸、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉压差变小、尿量减少，血红蛋白下降至80g以下，要补充血容量。③重度贫血，失血量达40％以上(1600ml)，有效循环血量进一步减少，组织器官缺氧进一步加重，患者出现神志淡漠，脉搏细数，血压明显下降，四肢发绀，少尿或无尿，血红蛋白降至80g以下，需要大量补充血容量。
治疗：主要采取内科保守治疗，保守治疗无效者可考虑急诊手术，轻度出血者，卧床休息，暂禁食，配合止血药、抗酸药，补充生理盐水和葡萄糖液即可。中度以上出血者应先输中分子右旋糖酐以维持有效胶体渗透压，适当补充生理盐水和葡萄糖液，应用止血、抗酸药，必要时适当输血。对于休克患者，应积极进行抗休克治疗，但输液、输血不宜过量，防止再出血。常用的止血药物为：止血敏、垂体后叶素、立止血、抗纤溶药、施他宁静脉维持等。
此外，针对原发病，给予抗酸、胃黏膜保护剂以及抗幽门螺杆菌药物等，抑制胃酸的分泌对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意义，H2受体拮抗剂的应用对控制消化性溃疡出血有效，以雷尼替丁为代表，开始以50mg冲击量静脉滴注，然后持续静脉滴注400mg／天，疗程5日。奥美拉唑的效果更好，每次40mg，静脉注射，每12小时1次，连用3日，亦可选用泮托拉唑治疗。急性上消化道出血经积极治疗绝大部分可治愈，但仍有30％-40％病人需要转外科手术治疗或内镜下治疗，对食管、胃底静脉曲张破裂出血，可通过内镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠，采用利多卡因、高渗氯化钠液与肾上腺素混合液，效果亦较好。若出血不止，特别是伴有动脉硬化而持续出血或再出血发生率高的老年病人，宜经内镜行高频电凝止血或用激光光凝止血，成功率可达90％以上。急性上消化道大出血的手术指证为：①内科积极治疗后24小时出血不止或年龄50岁以上伴有动脉粥样硬化。②出血难以停止，且机体耐受性差，短期内输血1200ml以上，休克不能纠正者。③以往曾有多次严重出血，而间隔较短时间后又再次出血。④合并溃疡穿孔，幽门梗阻或癌变。⑤门脉高压时，对无昏迷、黄疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而内科治疗无效者。
资料与方法
一般资料：本组性上消化道出血患者68例，男51例(75％)，女17例(25％)；年龄16～84岁，平均45岁；既往史：消化性溃疡34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾体类抗炎药者3例，服农药洗胃后出血1例，病史不清7例；发病后入院时间1～42小时。
临床表现：68例患者均有不同程度的呕血或黑便，上腹部压痛，中度及重度出血者在短期内出现急性周围循环衰竭的表现，有不同程度的眩晕、晕厥、乏力、冷汗、心率加快、面色苍白和血压下降。
诊断：全组病例均经胃镜检查确诊。其中，十二指肠球部溃疡23例，胃溃疡11例，复合性溃疡5例，糜烂性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底静脉曲张9例，肝硬化胃底静脉曲张并消化性溃疡、出血来自溃疡2例。
治疗方法：主要是止血和原发病的治疗。主要措施是：当病人处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食；对非大量出血的病人应尽早进食，给与冷流质饮食，合理应用止血药，如垂体后叶素、生长抑素、立止血、安络血；对食管胃底静脉曲张破裂出血。通过胃镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，在应用止血剂基础上，给与抗酸、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物；休克者给与补充血容量，输血等抗休克措施。经保守治疗24小时后仍出血不止或血压正常又再次大出血，既往曾有多次严重出血者，血压不稳定者，急转外科手术治疗。
结果
全组病例经积极治疗与护理，66例治愈出院，死亡2例。
讨论
出血原因：呕血和柏油样便是上消化道出血的特征性表现，常见的出血病因有：①溃疡病，为急性上消化道出血最常见原因，本组溃疡病60.3％，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人较多见，出血诱因多与饮酒、劳累、情绪紧张、饮食不当、药物刺激等有关。据国内外文献报道，上消化道出血主要原因为十二指肠球部溃疡。②胃癌：多为中年以上，发病率有日渐增多趋势，且通常为年轻人，由胃癌引起的消化道出血的病例也日渐增多。③肝硬化并急性上消化道出血，并非都是食管胃底静脉破裂出血。有的文献报道约40％病人合并消化性溃疡胃黏膜出血。④非甾体类抗炎药：服用非甾体类抗炎药引起的溃疡并由此发生的出血增多。⑤各种胃炎。⑥钩虫感染，引起消化道出血也屡见报道。此外，少见的出血原因有胆道出血，Mallory-Weiss综合征等。
病因诊断：急性上消化道出血病例，在抢救治疗的同时，要对出血病因作出初步诊断，以便进一步采取相应措施。胃及十二指肠溃疡并发出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性发作表现，上腹部疼痛，出血后腹痛缓解，自觉较前舒适，如腹痛不减，可有再出血的可能。胃癌多为中年以上，有短期上腹痛或慢性节律性疼痛，持续反复黑便，但贫血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情凶险，大量呕血，休克多见。急诊内镜检查目前认为是诊断上消化道出血原因及部位的最好办法，一般主张在出血后24～48小时进行紧急内镜检查，其诊断准确率高达90％以上，同时还可经内镜进行止血治疗。x线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数日后进行。内镜检查如无阳性发现，而患者扔有活动性出血，可采用选择性肠系膜上动脉造影，多可明确诊断。
出血量的估计：主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现，结合患者接受输液与输血后对血压脉搏的恢复与稳定效果综合作出判断。①轻度出血：失血量为(10％～20％400～500ml)，机体可以完全代偿，并不引起全身症状，无明显临床表现。②中度出血，失血量为800～1000ml(20％～40％)，通过神经体液调节不能有效维持正常血容量，出现组织器官代偿不全，患者有头晕、乏力、心悸、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉压差变小、尿量减少，血红蛋白下降至80g以下，要补充血容量。③重度贫血，失血量达40％以上(1600ml)，有效循环血量进一步减少，组织器官缺氧进一步加重，患者出现神志淡漠，脉搏细数，血压明显下降，四肢发绀，少尿或无尿，血红蛋白降至80g以下，需要大量补充血容量。
治疗：主要采取内科保守治疗，保守治疗无效者可考虑急诊手术，轻度出血者，卧床休息，暂禁食，配合止血药、抗酸药，补充生理盐水和葡萄糖液即可。中度以上出血者应先输中分子右旋糖酐以维持有效胶体渗透压，适当补充生理盐水和葡萄糖液，应用止血、抗酸药，必要时适当输血。对于休克患者，应积极进行抗休克治疗，但输液、输血不宜过量，防止再出血。常用的止血药物为：止血敏、垂体后叶素、立止血、抗纤溶药、施他宁静脉维持等。
此外，针对原发病，给予抗酸、胃黏膜保护剂以及抗幽门螺杆菌药物等，抑制胃酸的分泌对控制和预防胃、十二指肠出血在理论上有很大意义，H2受体拮抗剂的应用对控制消化性溃疡出血有效，以雷尼替丁为代表，开始以50mg冲击量静脉滴注，然后持续静脉滴注400mg／天，疗程5日。奥美拉唑的效果更好，每次40mg，静脉注射，每12小时1次，连用3日，亦可选用泮托拉唑治疗。急性上消化道出血经积极治疗绝大部分可治愈，但仍有30％-40％病人需要转外科手术治疗或内镜下治疗，对食管、胃底静脉曲张破裂出血，可通过内镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠，采用利多卡因、高渗氯化钠液与肾上腺素混合液，效果亦较好。若出血不止，特别是伴有动脉硬化而持续出血或再出血发生率高的老年病人，宜经内镜行高频电凝止血或用激光光凝止血，成功率可达90％以上。急性上消化道大出血的手术指证为：①内科积极治疗后24小时出血不止或年龄50岁以上伴有动脉粥样硬化。②出血难以停止，且机体耐受性差，短期内输血1200ml以上，休克不能纠正者。③以往曾有多次严重出血，而间隔较短时间后又再次出血。④合并溃疡穿孔，幽门梗阻或癌变。⑤门脉高压时，对无昏迷、黄疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而内科治疗无效者。