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【摘 要】 妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，其中在宫颈癌、子宫内膜癌等疾患中，放射治疗在综合治疗手段里占据重要地位，但同时不可避免地带来了一系列并发症。放疗并发症有时比肿瘤疾病本身更影响患者的生活质量。改进放疗技术是减少放疗并发症的根本办法。现将近年放疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用进展综述如下。
【关键词】 恶性肿瘤； 放疗； 调强适形放疗
【中图分类号】R73 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，其中在宫颈癌、子宫内膜癌等疾患中，放射治疗在综合治疗手段里占据重要地位，甚至是首要位置。虽然放射治疗控制或治愈了肿瘤，但同时不可避免地带来了一系列并发症。多数妇科肿瘤医生只关注肿瘤的治疗效果 - 若干时间内的生存率，而对于放疗的各种并发症关注的较少。放疗并发症有时比肿瘤疾病本身更影响患者的生活质量。改进放疗技术是减少放疗并发症的根本办法。现将近年放疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用进展综述如下。
1 放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用
放射治疗是治疗妇科恶性肿瘤的主要治疗手段之一。放疗可以作为根治性手段，也可以作为综合治疗的一部分。①子宫颈癌。放疗最早应用于此疾患，虽然早期患者手术治疗效果肯定，但是要求患者身体条件苛刻，根治性手术后一些并发症影响生存质量。放射治疗子宫颈癌适合各期患者，疗效肯定。②子宫内膜癌。强调综合治疗，主要是手术和放疗，对于禁忌手术者，放疗效果明显。③阴道癌。综合治疗中，手术治疗破坏力大，并发症严重。放射治疗要强调施源器形状，大小要个体化。④外阴癌。治疗以手术为主，术前放疗用以固缩肿瘤体积，术后腹股沟区放疗可以代替高龄患者区域淋巴结清扫术。⑤卵巢癌。个别肿瘤如卵巢无性细胞瘤对放疗高度敏感，放疗或手术后放疗甚至可以治愈此症。中晚期卵巢癌，由于肿瘤累及组织广泛，放疗作为综合治疗方法之一，或作为姑息治疗方法。
2 传统的放射治疗方法
2.1 体内照射 。体内照射也称近距离照射、腔内照射。将放射源放置于肿瘤组织内或肿瘤附近实施治疗。传统方法是人工将管状施源器放在子宫腔，板状施源器置于阴道穹隆部，针状施源器插入肿瘤体内。早期多应用辐射源镭226，晚期已改进为远距离机器控制的后装放疗，操作人员使用电脑控制的多功能仪器先将无放射源的施源器比较准确地放置到位后，再将放射源通过管道送到腔内或肿瘤体内，可以使用高低不同剂量的放射能量。采用的放射源有铱192等。
2.2 体外照射 。体外照射又称远距离照射，照射野涉及子宫旁组织，髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前等淋巴结。照射方式包括全盆照射，盆腔四野，膀胱野，腹主动脉旁等。放射源有钴60等。
3 新近的放疗技术
3.1 改进腔内照射方法减少并发症 。部分分期的宫颈癌、子宫内膜癌腔内放疗不是可以用任何先进的外照射所能替代的。
3.1.1 改进施源器。根据患者的解剖和肿瘤的形状选择大小、形状相适应的施源器，使射线的等剂量曲线覆盖整个肿瘤体积。每次放疗后肿瘤的大小、形状是改变的，下次插置前要重新调整施源器的大小和类型以适应各型肿瘤。阴道内的施源器以多通道柱状和充气施源器法使重点的阴道顶端剂量高于阴道黏膜，膀胱和直肠的受照剂量大为减少，放疗效果好。
3.1.2 中子后装技术。放射源为锎252，发出的快中子射线属于高传能线密度，直接作用肿瘤细胞 DNA 造成致死性损伤，该射线相对生物效应高，所需剂量射线较传统方法为低，可以对不同增殖周期的细胞同样进行杀灭。文献报道锎252Ⅲ期宫颈癌 5 a 的生存率为 70. 9%，明显高于137镢和60钴，子宫内膜癌的疗效更显著，Ⅱ期和Ⅲ期的生存率分别为 86.2%，82.3%。
3.1.3 间断剂量率后装技术 放射源是铱192，用计算机控制高活度具有步进特点的放射源，其在腔内存留时间可以调节，达到理想剂量分布。当患者不适时能够随时移走放射源，减少了放射线暴露的危险。
3.1.4 一体化后装技术 放射源多用铱192，此技术将模拟定位机、影像传输系统、治疗计划系统、后装机治疗系统有机结合起来，连续完成肿瘤定位、数据处理、制订计划、施源器插置、后装放射治疗等操作。提高了放疗的准确性，使治疗时间缩短，正常组织器官受照剂量少，并发症减少。
3.2 改进外照射方法减少并发症 应用调强适形放射治疗。
3.2.1 调强适形放疗原理 应用不同强度的放射线束多点交叉照射靶区体积，模拟断层扫描（CT） ，调强适形放疗产生空间不均匀的射线束，在靶位置上有一个均匀的高剂量分布。
3.2.2 调强适形放疗的设备 利用计算机网络把电子直线加速器、多叶准直器系统、CT 模拟定位系统、逆向治疗计划系统、验证记录系统、射野影响系统、活体剂量测量系统等连成一起，达到靶区和器官准确的三维定位，精确的射线剂量计算，高精确度的放疗，正常组织器官高度的减少照射。具体操作时，CT 照像与放疗时体位一致。靶区影像进入三维逆向治疗计划系统，利用人体模型验证治疗剂量、患者摆位、设备摆位等。如果符合治疗要求则录入磁盘，等到放疗时按计划系统执行。
3.2.3 调强适形放疗临床效果 调强适形放疗的高剂量分布区和肿瘤靶区三维形状的吻合度比常规放疗大大提高。对肿瘤细胞的杀伤率提高，同时也降低了远处转移率。肿瘤周围正常组织器官受照射的体积大大减少，放疗后并发症一定减少，患者放疗后的生存质量比较好。用于复发或淋巴结转移的宫颈癌的治疗可提高局部控制率，减少放疗并发症。
3.2.4 调强适形放疗的不足之处 这也是放疗中的不足之处，目前影像技术还不能精确描绘出肿瘤的客观范围，由于患者不自主的内脏运动每时每刻都导致肿瘤位移，治疗时的肿瘤位置和成像时的肿瘤位置有变动。这在一定程度上影响杀瘤疗效的同时，也稍增加了对正常组织的放射损伤。其次成像和治疗时病床、患者体位、放射源的支架、光栅等调校都可能有误差等，都是有待研究的课题。
参考文献
[1] 李力. 外阴癌的放射治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22（8） ： 571 - 573
[2] 李慧灵，冯梅，陈娜，等. 调强适形放射治疗对宫颈癌放疗后腹主动脉旁淋巴结转移的疗效分析[J]. 实用癌症杂志，2008，23（4） ： 406 -409
[3] 马景光，邢丽娜，魏星，等. 三维适形放疗治疗宫颈复发癌的临床观察[J]. 临床肿瘤学杂志，2009，14（6） ： 551 -553
【关键词】 恶性肿瘤； 放疗； 调强适形放疗
【中图分类号】R73 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一，其中在宫颈癌、子宫内膜癌等疾患中，放射治疗在综合治疗手段里占据重要地位，甚至是首要位置。虽然放射治疗控制或治愈了肿瘤，但同时不可避免地带来了一系列并发症。多数妇科肿瘤医生只关注肿瘤的治疗效果 - 若干时间内的生存率，而对于放疗的各种并发症关注的较少。放疗并发症有时比肿瘤疾病本身更影响患者的生活质量。改进放疗技术是减少放疗并发症的根本办法。现将近年放疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用进展综述如下。
1 放射治疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用
放射治疗是治疗妇科恶性肿瘤的主要治疗手段之一。放疗可以作为根治性手段，也可以作为综合治疗的一部分。①子宫颈癌。放疗最早应用于此疾患，虽然早期患者手术治疗效果肯定，但是要求患者身体条件苛刻，根治性手术后一些并发症影响生存质量。放射治疗子宫颈癌适合各期患者，疗效肯定。②子宫内膜癌。强调综合治疗，主要是手术和放疗，对于禁忌手术者，放疗效果明显。③阴道癌。综合治疗中，手术治疗破坏力大，并发症严重。放射治疗要强调施源器形状，大小要个体化。④外阴癌。治疗以手术为主，术前放疗用以固缩肿瘤体积，术后腹股沟区放疗可以代替高龄患者区域淋巴结清扫术。⑤卵巢癌。个别肿瘤如卵巢无性细胞瘤对放疗高度敏感，放疗或手术后放疗甚至可以治愈此症。中晚期卵巢癌，由于肿瘤累及组织广泛，放疗作为综合治疗方法之一，或作为姑息治疗方法。
2 传统的放射治疗方法
2.1 体内照射 。体内照射也称近距离照射、腔内照射。将放射源放置于肿瘤组织内或肿瘤附近实施治疗。传统方法是人工将管状施源器放在子宫腔，板状施源器置于阴道穹隆部，针状施源器插入肿瘤体内。早期多应用辐射源镭226，晚期已改进为远距离机器控制的后装放疗，操作人员使用电脑控制的多功能仪器先将无放射源的施源器比较准确地放置到位后，再将放射源通过管道送到腔内或肿瘤体内，可以使用高低不同剂量的放射能量。采用的放射源有铱192等。
2.2 体外照射 。体外照射又称远距离照射，照射野涉及子宫旁组织，髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前等淋巴结。照射方式包括全盆照射，盆腔四野，膀胱野，腹主动脉旁等。放射源有钴60等。
3 新近的放疗技术
3.1 改进腔内照射方法减少并发症 。部分分期的宫颈癌、子宫内膜癌腔内放疗不是可以用任何先进的外照射所能替代的。
3.1.1 改进施源器。根据患者的解剖和肿瘤的形状选择大小、形状相适应的施源器，使射线的等剂量曲线覆盖整个肿瘤体积。每次放疗后肿瘤的大小、形状是改变的，下次插置前要重新调整施源器的大小和类型以适应各型肿瘤。阴道内的施源器以多通道柱状和充气施源器法使重点的阴道顶端剂量高于阴道黏膜，膀胱和直肠的受照剂量大为减少，放疗效果好。
3.1.2 中子后装技术。放射源为锎252，发出的快中子射线属于高传能线密度，直接作用肿瘤细胞 DNA 造成致死性损伤，该射线相对生物效应高，所需剂量射线较传统方法为低，可以对不同增殖周期的细胞同样进行杀灭。文献报道锎252Ⅲ期宫颈癌 5 a 的生存率为 70. 9%，明显高于137镢和60钴，子宫内膜癌的疗效更显著，Ⅱ期和Ⅲ期的生存率分别为 86.2%，82.3%。
3.1.3 间断剂量率后装技术 放射源是铱192，用计算机控制高活度具有步进特点的放射源，其在腔内存留时间可以调节，达到理想剂量分布。当患者不适时能够随时移走放射源，减少了放射线暴露的危险。
3.1.4 一体化后装技术 放射源多用铱192，此技术将模拟定位机、影像传输系统、治疗计划系统、后装机治疗系统有机结合起来，连续完成肿瘤定位、数据处理、制订计划、施源器插置、后装放射治疗等操作。提高了放疗的准确性，使治疗时间缩短，正常组织器官受照剂量少，并发症减少。
3.2 改进外照射方法减少并发症 应用调强适形放射治疗。
3.2.1 调强适形放疗原理 应用不同强度的放射线束多点交叉照射靶区体积，模拟断层扫描（CT） ，调强适形放疗产生空间不均匀的射线束，在靶位置上有一个均匀的高剂量分布。
3.2.2 调强适形放疗的设备 利用计算机网络把电子直线加速器、多叶准直器系统、CT 模拟定位系统、逆向治疗计划系统、验证记录系统、射野影响系统、活体剂量测量系统等连成一起，达到靶区和器官准确的三维定位，精确的射线剂量计算，高精确度的放疗，正常组织器官高度的减少照射。具体操作时，CT 照像与放疗时体位一致。靶区影像进入三维逆向治疗计划系统，利用人体模型验证治疗剂量、患者摆位、设备摆位等。如果符合治疗要求则录入磁盘，等到放疗时按计划系统执行。
3.2.3 调强适形放疗临床效果 调强适形放疗的高剂量分布区和肿瘤靶区三维形状的吻合度比常规放疗大大提高。对肿瘤细胞的杀伤率提高，同时也降低了远处转移率。肿瘤周围正常组织器官受照射的体积大大减少，放疗后并发症一定减少，患者放疗后的生存质量比较好。用于复发或淋巴结转移的宫颈癌的治疗可提高局部控制率，减少放疗并发症。
3.2.4 调强适形放疗的不足之处 这也是放疗中的不足之处，目前影像技术还不能精确描绘出肿瘤的客观范围，由于患者不自主的内脏运动每时每刻都导致肿瘤位移，治疗时的肿瘤位置和成像时的肿瘤位置有变动。这在一定程度上影响杀瘤疗效的同时，也稍增加了对正常组织的放射损伤。其次成像和治疗时病床、患者体位、放射源的支架、光栅等调校都可能有误差等，都是有待研究的课题。
参考文献
[1] 李力. 外阴癌的放射治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22（8） ： 571 - 573
[2] 李慧灵，冯梅，陈娜，等. 调强适形放射治疗对宫颈癌放疗后腹主动脉旁淋巴结转移的疗效分析[J]. 实用癌症杂志，2008，23（4） ： 406 -409
[3] 马景光，邢丽娜，魏星，等. 三维适形放疗治疗宫颈复发癌的临床观察[J]. 临床肿瘤学杂志，2009，14（6） ： 551 -553