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【摘要】 目的：探讨床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的操作方法。方法：回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例的临床资料。结果：本组72例操作成功率100%，置入方法：使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。结论：床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的目标是在最短的时间进行有效的起搏、保持良好的固定效果并降低并发症；其技术要领为：（1）提高左锁骨下静脉及右颈内静脉的穿刺技术和速度，可采取经血管鞘和使用针套管两种方式；（2）“带电状态”下结合心电监护和导管置入深度进行漂浮和起搏；（3）保持起搏导管适当的张力并妥善固定。
【关键词】 临时心脏起搏器植入术； 经静脉； 漂浮起搏电极； 方法
经静脉临时心脏起搏器植入术一般经左锁骨下静脉（本文特指经锁骨下路的左锁骨下静脉穿刺）、右颈内静脉和右股静脉三种途径。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，故多使用左锁骨下静脉或右颈内静脉两种途径。本文回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的患者72例，其中男41例，女31例；年龄17～89岁，平均59岁。具体疾病包括：急性冠脉综合征30例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病2例，急性心肌炎6例，风湿性心瓣膜病3例，病态窦房结综合征3例，急性药物中毒7例，严重内环境紊乱15例。本研究排除的对象为在宽QRS波心动过速时行临时起搏操作者。穿刺的途径方面包括：经左锁骨下静脉50例，经右颈内静脉22例。起搏部位方面包括：右心室心尖部68例，右心室流出道4例。固定时从穿刺点至电极末端的深度经左锁骨下静脉为34～40 cm，经右颈内静脉为27～35 cm。从开始穿刺至成功起搏时间，最短5 min，最长25 min，平均12 min。留置临时起搏电极的时间，最短1 d，最长15 d，平均5 d。
1.2 临床特点 本组病例均为严重缓慢型心律失常引起的不同程度血流动力学障碍，均以相对高频率夺获的方式进行临时起搏。穿刺时血压（Bp）<90/60 mm Hg者30例，BP≥90/60 mm Hg者42例。本组病例中有38例已行气管插管和机械通气治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 保持静脉的畅通，并准备急救药物。持续心电监护Ⅱ或Ⅲ导联并确认监护电极位置正确。备好美敦力临时起搏器（Medtronic 5348），BARD带气囊漂浮的临时起搏电极导管（5 F），圣犹达6 F的带止血阀导管鞘（商品名：Fast-Cath），9 V电池、双相除颤器和心电图机等物品。开启临时起搏器，一般设置起搏频率高于自身频率10～20次/min，输出电流2.5 mA，感知灵敏度10 mV。气囊充气后输出电流调整≥5 mA。
1.2.2 深静脉穿刺 术者严格无菌操作，以Seldinger法进行穿刺。（1）经左锁骨下静脉穿刺：此法为盲穿，主要靠经验。应先评估患者的体型（胖瘦和肩部是否上翘）以及能否配合，再摸清锁骨的大小、形状以及浮沉情况。穿刺点一般可定位于锁骨的自然弯曲点，即沿锁骨下缘由内向外触摸，其转弯处就是穿刺点[1]。但对于锁骨较肥厚、左肩部不上翘以及锁骨呈“S”形弯度较大，且向前突出者，都适宜于偏外侧进针，一般在左锁骨的中外1/3交点下方1.0～1.5 cm处，沿锁骨的轴向，朝向左锁骨胸骨端的后上缘进针。对于颈部较短、肥胖者一般在左锁骨的中点下方1.0～1.5 cm处，朝甲状软骨方向进针。当锁骨较肥厚或下沉、估计穿刺针过锁骨有难度时，应适当旁开穿刺点与锁骨的距离，在过锁骨后使穿刺针的针头向上以寻找锁骨下静脉。锁骨高耸特别是体型比较瘦弱者，进针点宜选择左锁骨内1/3～1/4处，而且进针可紧贴胸壁进行。进行穿刺时针尖的斜面应朝向心脏的方向，在进导引钢丝时也应使J形弯头的头端朝向心脏的方向。进针时应相对慢并注意回抽，防止透壁穿过血管，当穿不中时应从进针的深度、角度、方向和进针点进行调整。（2）经右颈内静脉穿刺：前路穿刺法更易于掌握，但易误伤颈总动脉、且清醒患者术后局部异物感较明显。后路穿刺法清醒患者感觉较舒适、但误伤颈总动脉的机会仍较高。故目前多采用中路穿刺法。
1.2.3 留置鞘管 （1）留置带止血阀的导管鞘（血管鞘）：为避免导管鞘置入困难，一般采取以下措施：①对于躁动不安或不配合的患者，应加强镇静处理。②对于胸大肌比较发达者，在切开皮肤和皮下组织后应充分扩皮，一般用扩张器扩2～3次。③选择穿刺点时不能太靠近锁骨，而且应尽量旁开第一肋骨与锁骨所形成的夹角。④提高穿刺及送导丝的准确度。（2）使用针套管：美国BARD的临时起搏电极导管的包装袋里有专用的穿刺针和配套的针套管，把针套管套在穿刺针上进行穿刺。穿刺到深静脉后，在确保回抽静脉血通畅情况下轻推套管进入血管内，一手固定套管，一手退出穿刺针，然后置入临时起搏导管。在起搏导管进入血管一定距离时，稍退出套管，使其退出血管，以减少出血。成功起搏后完全退出套管备用，在起搏导管出皮肤处做荷包缝合以加强固定。此法可缩短操作的时间，术中感受导管所遇到的阻力更加直接，但术后在调整电极位置时相对不方便，且在呼吸运动过度增强等胸腔负压大的情况下更容易出现空气栓塞。
1.2.4 起搏治疗 首先检查气囊的完整性，然后连接临时起搏器，在“带电状态”下沿导管鞘置入起搏导管，在起搏电极出鞘管1.0～2.0 cm时气囊均匀充气1.2～1.5 ml，继续缓慢推进导管同时严密观察心电监护。当夺获右心室时判断起搏部位的同时气囊抽扁；在感受导管所遇到的阻力、观察监护无新出现室性心律失常的情况下缓慢推进起搏导管，直到稳定的起搏，再测试起搏阈值。通常情况下，当右室心尖部时气囊抽扁后再进4～6 cm，当为右室流出道时气囊抽扁后再进2～3 cm，应当缓慢均匀用力，之后应松手，有时导管因压力关系将自然回弹出少许，特别是使用针套管更明显。当患者体位改变和咳嗽（包括自主或吸痰刺激）后仍能稳定起搏、且没有活动相关的刺激性室性心律失常的出现，此时即可固定起搏导管。以缝线绑定起搏导管在导管鞘的外端，然后让导管绕一圈后再进行固定。参数设置：一般设置输出电流至少在起搏阈值的5倍以上[2]，感知灵敏度2～3 mV，起搏频率依具体病情而定，例如为增加心输出量应适当增加频率，为减少心肌氧耗应适当减少频率，为预防尖端扭转型室速频率一般设置在100次/min左右。当病情许可测试感知阈值时，则设置感知灵敏度至少为感知阈值的1/2[3]。以上操作成功后均予拍摄床边胸片，以了解起搏电极的位置以及起搏导管的张力，必要时进一步调整。 2 结果
本组72例操作成功率100%，置入方法方面使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），穿刺所致局部血肿2例，全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。
3 讨论
临时心脏起搏和电转复技术是治疗恶性心律失常的两大重要措施，而经静脉途径是最有效的临时心脏起搏方式。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，因于其实施方便而得到广泛地推广和应用。目前临床上普遍关注的问题是：（1）如何在最短的时间内进行有效的起搏；（2）如何保持良好的固定效果并降低并发症。下面笔者结合自己的经验和相关的文献进行探讨。
首先，熟练的深静脉穿刺技术是基础，同时也是减少并发症的根源。深静脉穿刺的经验依赖于平时的积累，而对于需要紧急起搏而言，结合患者具体情况和自己的穿刺经验，择易而行将能缩短操作时间。而对于休克患者，此时锁骨下静脉处于充盈状态、颈内静脉塌陷，故经锁骨下静脉穿刺相对较易。估计左锁骨下静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）左锁骨肥厚而且下沉者；（2）严重的肺气肿或肺大泡、气胸的发生率较高者；（3）严重的凝血功能障碍者。（4）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者；估计经颈内静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）颈动脉搏动不明显者；（2）颈部粗短且三角区不明显者；（3）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者。
对危重症患者而言，辨别穿中的是动静脉尤为重要。此时，在回血顺畅下看血液压力和颜色有一定的局限性。因为在低氧血症时动脉血较暗红，而上呼吸机后、特别是吸氧浓度较高时静脉血则较鲜红；当严重贫血等红细胞压积减低时静脉血也较为红色。在使用肝素生理盐水时应重点观察穿刺后针座的血液颜色以及刚回抽的第一股血流的颜色。对于休克者，如果穿中的是静脉，血液一般流出很缓慢或不流出，有时还可出现倒流现象。如果穿中动脉，血液虽不是喷出来，但一般还能流出来，如果此时BP靠血管活性药物能维持在90/60 mm Hg以上，则为较快地流出来。而对于肺水肿、特别是同时伴窦性心动过速者，如果穿中的是静脉，血液多表现为连续地很快地流出来，有时可产生误穿动脉的错觉。本组中有一例为尿毒症合并高循环血容量性心衰行机械通气的患者，左锁骨下静脉穿刺时出现针芯回弹约3 cm，拿掉注射器后血液很快流出来，当时患者BP：165/90 mm Hg，让其血液与股动脉比较相对暗红，故判断为静脉后操作成功。因此穿刺时应了解患者的Bp、脉搏血氧饱和度（SPO2）、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）的情况，综合地加以判断，力争在置管前明确动静脉。
左锁骨下静脉穿刺时应避免导管鞘进入同侧的颈内静脉，本组3例出现这种情况。导丝和导管鞘误入同侧的颈内静脉后可出现耳后异物感和酸麻胀痛感，在用肝素生理盐水冲管时患者可有颈部发凉和耳后不适感，用手触摸同侧颈部可扪及条索状物，更直接的表现是当置入起搏电极后左侧颈部肌肉出现抽动。具体原因有两种：第一种情况是穿中的是锁骨下静脉，但导丝进入后绕行进入同侧的颈内静脉。预防的措施是：（1）穿刺和进导丝时使头部朝向非穿刺侧。（2）穿刺时保持针尖的斜面朝向心侧，进导丝时保持其J形头的头端朝向心侧，导丝头进入的方向比针尖斜面的朝向更重要。（3）在进导丝时注意感受阻力。估计导丝进入血管约5 cm时如果出现阻力，稍加用力能继续推进，但有导丝在粗糙的沙纸上摩擦的感觉，当考虑由于导丝弯曲较大，与针口之间摩擦造成[4]。此时应提高警惕，退出钢丝，重新调整后再送入。（4）阻断颈内静脉法：即在穿刺成功后，让患者偏向对侧的头缓慢地转向穿刺侧，下颌尽量靠肩，然后再送导丝[5]。第一种情况原则上必须改由X线下进行调整。如果情况紧急病情又不许可时，可估计深度，适当退出一定的距离，估计导管鞘退出颈内静脉且明确在血管内后重新进导丝。如果还不能解决问题应果断地撤除导管鞘，然后重新穿刺。第二种情况是直接穿到左侧的颈内静脉。这种情况只能是重新穿刺。因此操作时应熟悉局部解剖以及注意进针的角度和深度、并综合考虑患者的具体情况。例如对于肥胖皮下脂肪多、锁骨肥厚、当在偏外侧进针时，如果进针朝向于锁骨胸骨端的后上缘，穿中左锁骨下静脉时可能需要全部针体的进入，有时可能还需要外部的顶力。但对于瘦小者，如果进针是朝向甲状软骨方向进针，按平常的进针深度就有可能直接穿中同侧的颈内静脉。
右颈内静脉的穿刺关键在于准确地扪在颈总动脉的正上方，也就是用指腹轻轻地扪在颈总动脉搏动最强处，在动脉旁开0.5 cm，也即在指端的稍外侧处进针。颈内静脉和颈总动脉相伴而行，提高穿刺的成功率在于平常提高摸动脉搏动的感觉；另外必须熟知穿刺的进路和局部解剖，特别是颈动脉窦的位置。体位上要求头后仰，前路和中路进针时面部略转向对侧、不宜过度偏转，但对于后路进针者头部宜尽量转向对侧。右颈内静脉至无名静脉以及上腔静脉几乎成一直线，且与其他的静脉夹角较大，一般不会进入分支；但临床上仍可出现导管位置的异常，主要为导管进入同侧锁骨下静脉或对侧无名静脉，主要原因与穿刺方向错误、送入导丝粗暴或局部解剖变异有关，应引起重视[6]。当钢丝进入小于30 cm即有阻力、或起搏后有右肩部肌肉跳动时当考虑进入了右锁骨下静脉。
其次，“带电状态”下结合心电监护和导管置入深度进行起搏是关键。在置入起搏导管前必须检查气囊的完整性，并明确注入气体量与气囊大小的关系；同时调整监护心电图的电压，使起搏信号更明显。“带电状态”下起搏电极到达的地方将使其局部肌肉受到刺激而跳动，有助于定位。置入时起搏导管前端的弯度方向指向下肢，且保持与从穿刺点到右室心尖部的弧度相一致。当气囊充气后边插入边观察心电监护，速度不能太快。当起搏电极到达三尖瓣后，就有可能出现室性早搏或随之夺获右心室。由于有前端气囊的漂浮作用，故一般不会进入下腔静脉，除非导管末端塑形不正确且插入太快，此时心电监护表现为插入导管后始终未见起搏信号。一般从穿刺点经左锁骨下静脉途径当导管进入超过35 cm（经右颈内静脉途径超过33 cm）还未能起搏右心室时，当考虑电极可能在右心房内打圈。如果在此过程中看到不稳定的右室起搏，则电极还可能在右心室内，如果刚开始有起搏信号后来又消失则有可能已进入肺动脉中。以上这些情况都可以抽扁气囊，回撤到17 cm时再重新漂入。由于气囊漂入的随机性，每次起搏右心室的部位也存在随机性，因此不同的右心室起搏部位以及不同的病情，其起搏和感知功能各不相同。例如在梗死心肌上其起搏和感知功能较差，且容易出现心肌穿孔。在右室流出道处的起搏，其电极容易出现脱位。由于临时起搏多用于抢救患者，能够起搏是其目的，故一般不苛求其起搏阈值、感知阈值达标以及起搏的部位；必要时加大输出电流以能够稳定起搏以及患者能够耐受为度。但对于临时起搏后出现的严重室性心律失常，要警惕其感知功能不良所引起。对于经右室流出道起搏的患者、病情许可调整为右室心尖部时，应缓慢退拉导管并观察Ⅱ导联R波高度及QRS波宽度的变化，当R波高度逐渐变低变窄， 结合导管深度提示已接近三尖瓣瓣口时，轻轻旋转导管半周后快速插入电极[7]，或重新退入右心房后再行漂入。对于严重三尖瓣返流者或心输出量极低致血流几近停滞者，依靠气囊不能漂入右心室时，可将气囊抽扁，起搏导管下端塑一缓弯、类似于“L”形，依穿刺点到右室心尖部的弧度推进，当调整位置时则需边推进边捻转导管才能达到目的。
最后，保持起搏导管适当的张力并妥善固定是防止电极移位的重要措施。起搏导管张力较小时电极容易脱位，起搏导管张力较大时可出现膈肌刺激、甚至心肌穿孔。因此临床上应加强护理，其主要措施包括：（1）患者应减少活动，一般采取平卧位或左侧卧位[8]。（2）严密监测临时起搏心电图，及时发现起搏或感知功能的异常。（3）观察起搏导管是否脱出、穿刺处有否感染迹象、敷料有无污染以及患者有无胸痛、呃逆、发热等全身症状。（4）电转复时首选双相除颤器。
综上所述，床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极可切实有效地应用于抢救，易于临床推广；其技术要领为：（1）提高左锁骨下静脉及右颈内静脉的穿刺技术和速度，可采取经血管鞘和使用针套管两种方式；（2）带电状态"下结合心电监护和导管置入深度进行漂浮和起搏；（3）保持起搏导管适当的张力并妥善固定。
参考文献
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[5]邱海波，黄英姿.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：160.
[6]熊巨光，王永进，顾建儒.实用血管穿刺技术大全[M].北京：人民军医出版社，2007：67.
[7]李学斌，郭继鸿，张海澄，等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值[J].临床心电学杂志，1999，8（1）：21-22.
[8]中华医学会.临床技术操作规范·心电生理和起搏分册[M].北京：人民军医出版社，2009：34.
（收稿日期：2013-01-28） （本文编辑：郎威）
【关键词】 临时心脏起搏器植入术； 经静脉； 漂浮起搏电极； 方法
经静脉临时心脏起搏器植入术一般经左锁骨下静脉（本文特指经锁骨下路的左锁骨下静脉穿刺）、右颈内静脉和右股静脉三种途径。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，故多使用左锁骨下静脉或右颈内静脉两种途径。本文回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的患者72例，其中男41例，女31例；年龄17～89岁，平均59岁。具体疾病包括：急性冠脉综合征30例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病2例，急性心肌炎6例，风湿性心瓣膜病3例，病态窦房结综合征3例，急性药物中毒7例，严重内环境紊乱15例。本研究排除的对象为在宽QRS波心动过速时行临时起搏操作者。穿刺的途径方面包括：经左锁骨下静脉50例，经右颈内静脉22例。起搏部位方面包括：右心室心尖部68例，右心室流出道4例。固定时从穿刺点至电极末端的深度经左锁骨下静脉为34～40 cm，经右颈内静脉为27～35 cm。从开始穿刺至成功起搏时间，最短5 min，最长25 min，平均12 min。留置临时起搏电极的时间，最短1 d，最长15 d，平均5 d。
1.2 临床特点 本组病例均为严重缓慢型心律失常引起的不同程度血流动力学障碍，均以相对高频率夺获的方式进行临时起搏。穿刺时血压（Bp）<90/60 mm Hg者30例，BP≥90/60 mm Hg者42例。本组病例中有38例已行气管插管和机械通气治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 保持静脉的畅通，并准备急救药物。持续心电监护Ⅱ或Ⅲ导联并确认监护电极位置正确。备好美敦力临时起搏器（Medtronic 5348），BARD带气囊漂浮的临时起搏电极导管（5 F），圣犹达6 F的带止血阀导管鞘（商品名：Fast-Cath），9 V电池、双相除颤器和心电图机等物品。开启临时起搏器，一般设置起搏频率高于自身频率10～20次/min，输出电流2.5 mA，感知灵敏度10 mV。气囊充气后输出电流调整≥5 mA。
1.2.2 深静脉穿刺 术者严格无菌操作，以Seldinger法进行穿刺。（1）经左锁骨下静脉穿刺：此法为盲穿，主要靠经验。应先评估患者的体型（胖瘦和肩部是否上翘）以及能否配合，再摸清锁骨的大小、形状以及浮沉情况。穿刺点一般可定位于锁骨的自然弯曲点，即沿锁骨下缘由内向外触摸，其转弯处就是穿刺点[1]。但对于锁骨较肥厚、左肩部不上翘以及锁骨呈“S”形弯度较大，且向前突出者，都适宜于偏外侧进针，一般在左锁骨的中外1/3交点下方1.0～1.5 cm处，沿锁骨的轴向，朝向左锁骨胸骨端的后上缘进针。对于颈部较短、肥胖者一般在左锁骨的中点下方1.0～1.5 cm处，朝甲状软骨方向进针。当锁骨较肥厚或下沉、估计穿刺针过锁骨有难度时，应适当旁开穿刺点与锁骨的距离，在过锁骨后使穿刺针的针头向上以寻找锁骨下静脉。锁骨高耸特别是体型比较瘦弱者，进针点宜选择左锁骨内1/3～1/4处，而且进针可紧贴胸壁进行。进行穿刺时针尖的斜面应朝向心脏的方向，在进导引钢丝时也应使J形弯头的头端朝向心脏的方向。进针时应相对慢并注意回抽，防止透壁穿过血管，当穿不中时应从进针的深度、角度、方向和进针点进行调整。（2）经右颈内静脉穿刺：前路穿刺法更易于掌握，但易误伤颈总动脉、且清醒患者术后局部异物感较明显。后路穿刺法清醒患者感觉较舒适、但误伤颈总动脉的机会仍较高。故目前多采用中路穿刺法。
1.2.3 留置鞘管 （1）留置带止血阀的导管鞘（血管鞘）：为避免导管鞘置入困难，一般采取以下措施：①对于躁动不安或不配合的患者，应加强镇静处理。②对于胸大肌比较发达者，在切开皮肤和皮下组织后应充分扩皮，一般用扩张器扩2～3次。③选择穿刺点时不能太靠近锁骨，而且应尽量旁开第一肋骨与锁骨所形成的夹角。④提高穿刺及送导丝的准确度。（2）使用针套管：美国BARD的临时起搏电极导管的包装袋里有专用的穿刺针和配套的针套管，把针套管套在穿刺针上进行穿刺。穿刺到深静脉后，在确保回抽静脉血通畅情况下轻推套管进入血管内，一手固定套管，一手退出穿刺针，然后置入临时起搏导管。在起搏导管进入血管一定距离时，稍退出套管，使其退出血管，以减少出血。成功起搏后完全退出套管备用，在起搏导管出皮肤处做荷包缝合以加强固定。此法可缩短操作的时间，术中感受导管所遇到的阻力更加直接，但术后在调整电极位置时相对不方便，且在呼吸运动过度增强等胸腔负压大的情况下更容易出现空气栓塞。
1.2.4 起搏治疗 首先检查气囊的完整性，然后连接临时起搏器，在“带电状态”下沿导管鞘置入起搏导管，在起搏电极出鞘管1.0～2.0 cm时气囊均匀充气1.2～1.5 ml，继续缓慢推进导管同时严密观察心电监护。当夺获右心室时判断起搏部位的同时气囊抽扁；在感受导管所遇到的阻力、观察监护无新出现室性心律失常的情况下缓慢推进起搏导管，直到稳定的起搏，再测试起搏阈值。通常情况下，当右室心尖部时气囊抽扁后再进4～6 cm，当为右室流出道时气囊抽扁后再进2～3 cm，应当缓慢均匀用力，之后应松手，有时导管因压力关系将自然回弹出少许，特别是使用针套管更明显。当患者体位改变和咳嗽（包括自主或吸痰刺激）后仍能稳定起搏、且没有活动相关的刺激性室性心律失常的出现，此时即可固定起搏导管。以缝线绑定起搏导管在导管鞘的外端，然后让导管绕一圈后再进行固定。参数设置：一般设置输出电流至少在起搏阈值的5倍以上[2]，感知灵敏度2～3 mV，起搏频率依具体病情而定，例如为增加心输出量应适当增加频率，为减少心肌氧耗应适当减少频率，为预防尖端扭转型室速频率一般设置在100次/min左右。当病情许可测试感知阈值时，则设置感知灵敏度至少为感知阈值的1/2[3]。以上操作成功后均予拍摄床边胸片，以了解起搏电极的位置以及起搏导管的张力，必要时进一步调整。 2 结果
本组72例操作成功率100%，置入方法方面使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），穿刺所致局部血肿2例，全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。
3 讨论
临时心脏起搏和电转复技术是治疗恶性心律失常的两大重要措施，而经静脉途径是最有效的临时心脏起搏方式。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，因于其实施方便而得到广泛地推广和应用。目前临床上普遍关注的问题是：（1）如何在最短的时间内进行有效的起搏；（2）如何保持良好的固定效果并降低并发症。下面笔者结合自己的经验和相关的文献进行探讨。
首先，熟练的深静脉穿刺技术是基础，同时也是减少并发症的根源。深静脉穿刺的经验依赖于平时的积累，而对于需要紧急起搏而言，结合患者具体情况和自己的穿刺经验，择易而行将能缩短操作时间。而对于休克患者，此时锁骨下静脉处于充盈状态、颈内静脉塌陷，故经锁骨下静脉穿刺相对较易。估计左锁骨下静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）左锁骨肥厚而且下沉者；（2）严重的肺气肿或肺大泡、气胸的发生率较高者；（3）严重的凝血功能障碍者。（4）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者；估计经颈内静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）颈动脉搏动不明显者；（2）颈部粗短且三角区不明显者；（3）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者。
对危重症患者而言，辨别穿中的是动静脉尤为重要。此时，在回血顺畅下看血液压力和颜色有一定的局限性。因为在低氧血症时动脉血较暗红，而上呼吸机后、特别是吸氧浓度较高时静脉血则较鲜红；当严重贫血等红细胞压积减低时静脉血也较为红色。在使用肝素生理盐水时应重点观察穿刺后针座的血液颜色以及刚回抽的第一股血流的颜色。对于休克者，如果穿中的是静脉，血液一般流出很缓慢或不流出，有时还可出现倒流现象。如果穿中动脉，血液虽不是喷出来，但一般还能流出来，如果此时BP靠血管活性药物能维持在90/60 mm Hg以上，则为较快地流出来。而对于肺水肿、特别是同时伴窦性心动过速者，如果穿中的是静脉，血液多表现为连续地很快地流出来，有时可产生误穿动脉的错觉。本组中有一例为尿毒症合并高循环血容量性心衰行机械通气的患者，左锁骨下静脉穿刺时出现针芯回弹约3 cm，拿掉注射器后血液很快流出来，当时患者BP：165/90 mm Hg，让其血液与股动脉比较相对暗红，故判断为静脉后操作成功。因此穿刺时应了解患者的Bp、脉搏血氧饱和度（SPO2）、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）的情况，综合地加以判断，力争在置管前明确动静脉。
左锁骨下静脉穿刺时应避免导管鞘进入同侧的颈内静脉，本组3例出现这种情况。导丝和导管鞘误入同侧的颈内静脉后可出现耳后异物感和酸麻胀痛感，在用肝素生理盐水冲管时患者可有颈部发凉和耳后不适感，用手触摸同侧颈部可扪及条索状物，更直接的表现是当置入起搏电极后左侧颈部肌肉出现抽动。具体原因有两种：第一种情况是穿中的是锁骨下静脉，但导丝进入后绕行进入同侧的颈内静脉。预防的措施是：（1）穿刺和进导丝时使头部朝向非穿刺侧。（2）穿刺时保持针尖的斜面朝向心侧，进导丝时保持其J形头的头端朝向心侧，导丝头进入的方向比针尖斜面的朝向更重要。（3）在进导丝时注意感受阻力。估计导丝进入血管约5 cm时如果出现阻力，稍加用力能继续推进，但有导丝在粗糙的沙纸上摩擦的感觉，当考虑由于导丝弯曲较大，与针口之间摩擦造成[4]。此时应提高警惕，退出钢丝，重新调整后再送入。（4）阻断颈内静脉法：即在穿刺成功后，让患者偏向对侧的头缓慢地转向穿刺侧，下颌尽量靠肩，然后再送导丝[5]。第一种情况原则上必须改由X线下进行调整。如果情况紧急病情又不许可时，可估计深度，适当退出一定的距离，估计导管鞘退出颈内静脉且明确在血管内后重新进导丝。如果还不能解决问题应果断地撤除导管鞘，然后重新穿刺。第二种情况是直接穿到左侧的颈内静脉。这种情况只能是重新穿刺。因此操作时应熟悉局部解剖以及注意进针的角度和深度、并综合考虑患者的具体情况。例如对于肥胖皮下脂肪多、锁骨肥厚、当在偏外侧进针时，如果进针朝向于锁骨胸骨端的后上缘，穿中左锁骨下静脉时可能需要全部针体的进入，有时可能还需要外部的顶力。但对于瘦小者，如果进针是朝向甲状软骨方向进针，按平常的进针深度就有可能直接穿中同侧的颈内静脉。
右颈内静脉的穿刺关键在于准确地扪在颈总动脉的正上方，也就是用指腹轻轻地扪在颈总动脉搏动最强处，在动脉旁开0.5 cm，也即在指端的稍外侧处进针。颈内静脉和颈总动脉相伴而行，提高穿刺的成功率在于平常提高摸动脉搏动的感觉；另外必须熟知穿刺的进路和局部解剖，特别是颈动脉窦的位置。体位上要求头后仰，前路和中路进针时面部略转向对侧、不宜过度偏转，但对于后路进针者头部宜尽量转向对侧。右颈内静脉至无名静脉以及上腔静脉几乎成一直线，且与其他的静脉夹角较大，一般不会进入分支；但临床上仍可出现导管位置的异常，主要为导管进入同侧锁骨下静脉或对侧无名静脉，主要原因与穿刺方向错误、送入导丝粗暴或局部解剖变异有关，应引起重视[6]。当钢丝进入小于30 cm即有阻力、或起搏后有右肩部肌肉跳动时当考虑进入了右锁骨下静脉。
其次，“带电状态”下结合心电监护和导管置入深度进行起搏是关键。在置入起搏导管前必须检查气囊的完整性，并明确注入气体量与气囊大小的关系；同时调整监护心电图的电压，使起搏信号更明显。“带电状态”下起搏电极到达的地方将使其局部肌肉受到刺激而跳动，有助于定位。置入时起搏导管前端的弯度方向指向下肢，且保持与从穿刺点到右室心尖部的弧度相一致。当气囊充气后边插入边观察心电监护，速度不能太快。当起搏电极到达三尖瓣后，就有可能出现室性早搏或随之夺获右心室。由于有前端气囊的漂浮作用，故一般不会进入下腔静脉，除非导管末端塑形不正确且插入太快，此时心电监护表现为插入导管后始终未见起搏信号。一般从穿刺点经左锁骨下静脉途径当导管进入超过35 cm（经右颈内静脉途径超过33 cm）还未能起搏右心室时，当考虑电极可能在右心房内打圈。如果在此过程中看到不稳定的右室起搏，则电极还可能在右心室内，如果刚开始有起搏信号后来又消失则有可能已进入肺动脉中。以上这些情况都可以抽扁气囊，回撤到17 cm时再重新漂入。由于气囊漂入的随机性，每次起搏右心室的部位也存在随机性，因此不同的右心室起搏部位以及不同的病情，其起搏和感知功能各不相同。例如在梗死心肌上其起搏和感知功能较差，且容易出现心肌穿孔。在右室流出道处的起搏，其电极容易出现脱位。由于临时起搏多用于抢救患者，能够起搏是其目的，故一般不苛求其起搏阈值、感知阈值达标以及起搏的部位；必要时加大输出电流以能够稳定起搏以及患者能够耐受为度。但对于临时起搏后出现的严重室性心律失常，要警惕其感知功能不良所引起。对于经右室流出道起搏的患者、病情许可调整为右室心尖部时，应缓慢退拉导管并观察Ⅱ导联R波高度及QRS波宽度的变化，当R波高度逐渐变低变窄， 结合导管深度提示已接近三尖瓣瓣口时，轻轻旋转导管半周后快速插入电极[7]，或重新退入右心房后再行漂入。对于严重三尖瓣返流者或心输出量极低致血流几近停滞者，依靠气囊不能漂入右心室时，可将气囊抽扁，起搏导管下端塑一缓弯、类似于“L”形，依穿刺点到右室心尖部的弧度推进，当调整位置时则需边推进边捻转导管才能达到目的。
最后，保持起搏导管适当的张力并妥善固定是防止电极移位的重要措施。起搏导管张力较小时电极容易脱位，起搏导管张力较大时可出现膈肌刺激、甚至心肌穿孔。因此临床上应加强护理，其主要措施包括：（1）患者应减少活动，一般采取平卧位或左侧卧位[8]。（2）严密监测临时起搏心电图，及时发现起搏或感知功能的异常。（3）观察起搏导管是否脱出、穿刺处有否感染迹象、敷料有无污染以及患者有无胸痛、呃逆、发热等全身症状。（4）电转复时首选双相除颤器。
综上所述，床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极可切实有效地应用于抢救，易于临床推广；其技术要领为：（1）提高左锁骨下静脉及右颈内静脉的穿刺技术和速度，可采取经血管鞘和使用针套管两种方式；（2）带电状态"下结合心电监护和导管置入深度进行漂浮和起搏；（3）保持起搏导管适当的张力并妥善固定。
参考文献
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（收稿日期：2013-01-28） （本文编辑：郎威）